Ištění lymfatických uzlin a vývodů

Pro posouzení prognózy a možného přínosu pooperační terapie je nutné diagnostikovat postižení lymfatických uzlin a určit stadium.

Regionální lymfatické uzliny jsou uzliny, které shromažďují lymfu pro danou oblast těla. Například pro kůži předního stehna budou regionální lymfatické uzliny inguinální.

Chcete-li získat přesné informace o tom, zda jsou v regionálních uzlinách metastázy, použijte:

• tenkojehlová biopsie podezřelých lymfatických uzlin pod ultrazvukovou kontrolou;
• biopsie sentinelové lymfatické uzliny.

Kdo je indikován k chirurgickému odstranění lymfatických uzlin?

Podle ruských i zahraničních doporučení by regionální lymfatické uzliny neměly být pacientům bez známek poškození lymfatických uzlin rutinně (tj. bez rozdílu) odstraňovány pro profylaktické účely.

Pokud jsou po biopsii sentinelové uzliny zjištěny mikrometastázy, je otázka provedení disekce lymfatických uzlin vždy konzultována s lékařem.

Odstranění mikrometastatických lymfatických uzlin zjištěných při biopsii sentinelové lymfatické uzliny podle současných koncepcí nezvyšuje délku života pacienta, proto se odstranění lymfatických uzlin v takových případech nedoporučuje. Názory různých komunit na tuto problematiku se však liší. Asociace klinických onkologů Ruské federace se odvolává na výše zmíněnou studii a navrhuje tuto problematiku pečlivě prodiskutovat, zvážit možná rizika takové operace a očekávaný přínos. Ruská společnost klinických onkologů se však domnívá, že biopsie sentinelové lymfatické uzliny s následným odstraněním lymfatických uzlin (pokud jsou zjištěny mikrometastázy) je nezbytným postupem.

Chirurgické odstranění lymfatických uzlin je preferovanou metodou u pacientů s původně nemocnými lymfatickými uzlinami. I když se u pacienta následně vyvinou vzdálené metastázy, může lymfadenektomie zabránit rychlé progresi onemocnění spojené s masivním postižením uzlin nebo destrukcí kůže.

Jak operace probíhá?

Odstraní se skupina lymfatických uzlin, které shromažďují lymfu z oblasti kůže postižené melanomem. Tento typ odstranění se nazývá disekce lymfatických uzlin nebo zkráceně disekce. Mezi hlavní, tedy nejčastěji prováděné, patří disekce lymfatických uzlin axilární, tříselné a krční. Disekce popliteálních a loketních lymfatických uzlin se provádí méně často. Například, pokud je melanom lokalizován na bérci, mohou metastázy dosáhnout nejbližších lymfatických uzlin pod kolenem nebo mohou jít dále do stehenních uzlin. Disekci lymfatických uzlin může podstoupit jakákoliv skupina postižených lymfatických uzlin.

Disekce axilárních lymfatických uzlin

Při disekci axily jsou odstraněny všechny lymfatické uzliny a případné tkáně obsahující nádor z axilární oblasti. Podpaží obsahuje důležité tepny, žíly a nervy. Operace je plánována a prováděna tak, aby byly odstraněny všechny lymfatické uzliny a maligní tkáň bez poškození těchto důležitých struktur. Během operace jsou odstraněny malé axilární nervy. To způsobuje necitlivost v podpaží a na vnitřní straně paže, která je často trvalá.

Operace se provádí v celkové anestezii, to znamená, že pacient v tu chvíli nic necítí a obvykle trvá 60 až 90 minut. Do rány se umístí drenáž pro sběr tekutiny. Většina tekutiny, která se shromažďuje v ráně, odvádí lymfu: lymfatické uzliny, které ji shromáždily, byly odstraněny a zbývající cévy ještě nějakou dobu po operaci prosakují. Drén je měkká, flexibilní silikonová hadička, která je připojena k odsávačce a bude často kontrolována ošetřujícím personálem. Když se zastaví aktivní výtok tekutiny z rány (objem tekutiny v drenáži klesne na 5–20 ml za den), drenáž se odstraní. Drén může zůstat v ráně několik dní až několik týdnů.

Disekce tříselné lymfatické uzliny

Pokud melanom postihuje lymfatické uzliny v oblasti třísel, je nutné odstranit inguinálně-femorální lymfatické uzliny nebo ilioinguinální lymfatické uzliny (odstranění uzlin z třísla a pánve). Jedná se o značně traumatické a rozsáhlé operace, které se provádějí pouze v celkové anestezii. Do rány je také umístěn drén. Podle protokolů pro rychlé zotavení po chirurgických zákrocích se pacientům doporučuje první den po operaci sedět a dokonce vstát. Několik dní po operaci může být v oblasti chirurgického zákroku bolest, kterou lze ovládat léky proti bolesti. Po operaci není třeba snášet bolest, lékař vybere potřebnou dávku léků proti bolesti a předepíše.

Ilioingvinální disekce je hlubší a traumatičtější operace. Zda je to v určitých situacích nutné, zůstává kontroverzní, protože stále není jasné, zda tak rozsáhlá excize zvyšuje očekávanou délku života pacienta. Rozsah operace lymfatických uzlin je stanoven individuálně s přihlédnutím k potenciálním přínosům a poškození.

Disekce krčních lymfatických uzlin

Lymfatické uzliny na krku se nacházejí od ucha na obou stranách krku ke klíční kosti a také pod čelistí. Krk je složitá anatomická část těla. Aby chirurg získal přístup k lymfatickým uzlům, musí být odstraněno několik malých kožních nervů. To má za následek znecitlivění operované strany krku, uší, horní části hrudníku a zad, které někdy zůstává trvalé. Operace se také provádí v celkové anestezii.

Několik dní po operaci může být v oblasti operace bolest, kterou lze potlačit léky proti bolesti. Když je rána uzavřena, je instalován drén, který lze odstranit, když se výtok z rány zastaví. Bohužel ne vždy je možné po takových operacích udržet požadovaný vzhled krku.

Komplikace

U operace lymfatických uzlin, stejně jako u každého chirurgického zákroku, existují obecné chirurgické komplikace, například:

• hromadění krve pod sešitou ranou;
• infekce rány;
• divergence pooperační sutury;
• nadměrná tvorba nové tkáně během hojení;
• tvorba subkutánního seromu – akumulace tekutiny v místě zásahu. Seroma se mohou tvořit, i když byla do rány zavedena drenáž. Malá séroma se mohou vyřešit sama, ale velká (znepokojující, konvexní, červená, je zde pocit natažení kůže) je třeba propíchnout, to znamená, že je třeba odčerpat tekutinu.

Konkrétnější komplikace po disekci lymfatických uzlin závisí na tom, na které skupině lymfatických uzlin chirurg pracoval, tedy odkud tyto lymfatické uzliny sbíraly lymfu.

Například u melanomu kůže na horních končetinách se provádí operace axilárních lymfatických uzlin. Již v časném pooperačním období může dojít k dysfunkci (narušení normálního rozsahu pohybu) ramene. Téměř vždy lze tuto komplikaci snížit na nulu pomocí terapeutického cvičení.

Mezi komplikace, které se objevují později, patří lymfedém (lymfatický otok končetiny) a parestézie. Parestézie je porucha neurologické citlivosti, která přímo souvisí s otokem končetiny a útlakem nervových zakončení.

Komplikace jsou častější po excizi tříselných lymfatických uzlin. Disekce tříselné uzliny se provádí u melanomu kůže dolních končetin nebo melanomu kůže trupu s lymfodrenáží do tříselných lymfatických uzlin.

Pacienti, kteří podstoupili disekci tříselných uzlin, mohou mít prospěch z nošení kompresních podpůrných punčoch po dobu nejméně šesti měsíců po operaci. Prevence lymfedému (zvětšení objemu končetiny v důsledku poruchy lymfodrenáže) je velmi důležitá, protože prokázaný lymfedém vyžaduje celoživotní léčbu. U horní končetiny při nošení kompresního návleku nesmíte zapomenout na rukavici – zamezíte otoku ruky. Podobně u dolní končetiny je chodidlo nedílnou součástí kompresního punčochového zboží.

Při správném nasazení a nošení může kompresní prádlo snížit otok, který se již vytvořil. Pokud nejsou kompresní prádlo zvoleny správně, může to vést k rozvoji nebo progresi lymfedému. V případě, že konfekce nezajistí správný střih, lze ji vyrobit na zakázku.

Závěry

1. Disekce lymfatických uzlin se provádí u pacientů s klinicky postiženými lymfatickými uzlinami: stanovena ručně, ultrazvukem/CT/jinými zobrazovacími technikami.
2. Nejčastěji prováděné disekce lymfatických uzlin jsou axilární, inguinální a cervikální.
3. Disekce lymfatických uzlin je poměrně traumatická operace s komplikacemi, které mohou zůstat u pacienta po dlouhou dobu.

Co ještě číst?

1. Odkazy na různé společnosti zabývající se melanomem: Odkazy na směrnici společnosti: Screening melanomu, prevence, diagnóza a vedení (v angličtině).
2. RUSSCO. PRAKTICKÁ DOPORUČENÍ PRO LÉČBU MELANOMU KŮŽE. 2021.
3. Asociace onkologů Ruska. Melanom kůže a sliznic. 2020.
4. Směrnice NCCN. Melanom: kožní. 2022 (v angličtině).
5. POKYNY PRO KLINICKOU PRAXI ESMO: MELANOMA (v angličtině).
6. Edukace pacientů: Melanoma skin cancer (anglicky).
7. Technika disekce axilárních lymfatických uzlin (anglicky).
8. Klinický staging a konzervativní léčba periferního lymfedému (anglicky).
9. Hodnocení a léčba regionálních lymfatických uzlin u melanomu (anglicky).

Navštivte lékaře

Naše články jsou psány s ohledem na principy medicíny založené na důkazech. Při přípravě materiálů žádáme o radu praktické lékaře a odkazujeme na důvěryhodné zdroje. Všechny naše texty jsou však poradenského charakteru a nenahrazují návštěvu odborníka.

Podpořte vydávání nových článků na Onco Wiki

V roce 2023 se více než 670 000 ruských obyvatel dozvědělo, že mají rakovinu. Člověk s diagnózou rakoviny a jeho blízcí potřebují spolehlivé a srozumitelné informace, které jsou shromážděny na jednom místě. To pomáhá šetřit to nejcennější – čas a energii. Onco Wiki je online encyklopedie, která již obsahuje podrobné informace o onemocněních 18 orgánů a systémů a poskytuje odpovědi na obecné otázky týkající se rakoviny u dětí a dospělých. Stránky navštíví měsíčně 85 000 lidí. Na encyklopedii pracuje velký tým praktikujících onkologů, redaktorů, ilustrátorů a vývojářů. Onco Wiki je podporováno charitativními dary. V současné době sbíráme prostředky na přípravu sekcí o nádorech hlavy a krku – můžete projektu pomoci a přispět jednorázovým nebo měsíčním darem. Děkuju!

Pokročilá léčba lymfedému přístrojem Vacumed (NASA). Cena jednoho sezení je 1500 rublů. Více o metodě se dozvíte na našem webu kliknutím na tento odkaz.

Lymfatický edém v Moskvě je úspěšně léčen v Yuzhny Medical Center, stejně jako mnoho dalších žilních onemocnění. Toto onemocnění je typické spíše pro ženy, mezi jeho příznaky patří ztluštění končetiny, tvrdnutí kůže, vředy a rozvoj elefantiázy. Lymfatický edém se může objevit v důsledku poranění, zánětu nebo nádorů. Příčinou mohou být alergické reakce nebo vrozené nevyvinutí cév. Existují čtyři stadia lymfatického edému, od objevení se přechodného symptomu až po rozvoj elefantiázy. Naše centrum využívá pokročilé diagnostické metody: lymfangiografii, CT a MRI, dopplerografii, scintilymfografii. Moderní medicína v Moskvě úspěšně léčí lymfatický edém bez chirurgického zákroku. Dieta a konzervativní terapie však nedávají dobré výsledky u všech pacientů. V tomto případě naši zkušení lékaři odborně provedou operaci k odstranění lymfedému. Čím dříve kontaktujete odborníka, tím účinnější bude léčba.

Lymfatický edém (lymfedém) je důsledkem poruchy odtoku lymfy lymfatickými cévami, doprovázené ztluštěním končetiny, ztvrdnutím kůže a s progresí onemocnění vředy a rozvojem elefantiázy. Rozlišuje se primární a sekundární lymfedém. Ženy častěji onemocní (5:1).

DŮVODY

Etiologie lymfedému – patologického hromadění lymfy v končetinách – je různorodá:

• vrozené nedostatečné rozvinutí lymfatických uzlin a lymfatických cév;
• zánětlivé procesy;
• traumatická zranění;
• zhoubných nádorů;
• alergický lymfedém způsobený léky a domácími alergeny;

Patogeneze. Hlavní roli v patogenezi lymfatického edému má nerovnováha mezi odtokem tekutiny z cév do tkání a zadržováním této tekutiny jimi. Je to způsobeno zvýšením kapilárního tlaku, zvýšenou propustností kapilár, zejména pro bílkoviny, a zvýšením schopnosti tkáňových koloidů vázat vodu.

KLASIFIKACE

• Hlavní:
• vrozená (jednoduchá a familiární Milroyova choroba);
• idiopatické (hypoplazie, hyperplazie lymfatických cév, chlopňová insuficience);
• juvenilní lymfedém.
• Sekundární:
• zánětlivé (erysipel a další akutní a chronické zánětlivé procesy kůže, podkoží, lymfatických cév a uzlin);
• nezánětlivé (posttraumatické změny, odstranění lymfatických uzlin, komprese).

KLINICKÝ OBRÁZEK

Podle klinického obrazu se rozlišují 4 stadia onemocnění:

Stádium I Přechodný edém II Trvalý edém III Fibrosklerotické změny IV Elefantiáza

V počátečních stádiích se edém vyskytuje v distálních částech končetin (kotníky při postižení nohou), poté se šíří proximálním směrem. Šíření otoku je pomalé, obvykle během několika měsíců. Zpočátku se závažnost otoku v noci, kdy je končetina v klidu, poněkud snižuje, ale s postupem procesu se stává sekundární k fibróze kůže a podkoží. Zpočátku se při tlaku na kůži objeví důlek, ale brzy tkáně ztvrdnou a kůže se ztenčí, získá hnědou barvu a pokryje se četnými papilárními výrůstky – tzv. lymfostázová verrukóza. Objevují se hluboké záhyby a praskliny.

Diagnostika:

• lymfangiografie;
• CT a MRI;
• dopplerografie;
• scintilymfografie (dnes už jen zřídka používaná).

Diferenciální diagnostika: otoky spojené s patologií arteriálních a venózních cév, onemocnění srdce, ledvin, jater, nádory dutiny břišní.

LÉČBA LYMFEDÉMU

Strava. Omezte kuchyňskou sůl a tekutiny.

Konzervativní terapie:

• zvýšená poloha postižené končetiny;
• snížená tělesná hmotnost;
• nošení elastického úpletu dle individuálního výběru;
• pneumatická masáž;
• diuretika;
• vakuová terapie (pomocí přístroje Vacumed)

Mezi indikace k chirurgické léčbě patří absence pozitivního efektu dlouhodobé konzervativní terapie, ireverzibilní fibróza a skleróza tkání, pokud končetina postižená lymfedémem omezuje pacienta v pohybu, práci a časté recidivy erysipelu.

Chirurgickou léčbu lymfedému lze rozdělit do 2 skupin:

1) intervence zaměřené na zlepšení odtoku lymfy z postižené končetiny:

• rekonstrukční mikrochirurgické operace na lymfatických cévách a uzlinách;
• vytvoření píštěle mezi lymfatickou uzlinou a blízkou žílou;
• vytvoření přímé lymfovenózní anastomózy mezi hlavními lymfatickými cévami mediálního kolektoru a podkožními žilami ze systému velké nebo malé safény;

2) odstranění vláknitě změněné přerostlé podkožní tukové tkáně a fascie (resekce a plastická chirurgie zaměřená na obnovení odtoku lymfy z postižených oblastí do zdravých nebo z patologicky změněných tkání suprafasciální oblasti do oblasti subfasciální).

Předpověď. Úspěch léčby lymfedému je založen na včasné konzultaci s odborníkem. První a druhá fáze jsou tedy přístupné konzervativní léčbě, zatímco třetí fáze má nižší účinek. Ve čtvrtém stádiu se někdy navrhuje chirurgické odstranění edematózní tkáně nebo umístění shuntů na lymfatické kmeny. Volbou však zůstává komplexní terapie, která se provádí po celý život.