Imunita

Inervace močového měchýře, porucha inervace

Neurogenní dysfunkci močového měchýře nelze považovat za samostatné onemocnění v obecně přijímaném slova smyslu. Jedná se o kolektivní syndrom, který spojuje stavy, které vznikají v souvislosti s vrozenými nebo získanými lézemi na různých úrovních nervových drah a center, které inervují močový měchýř a zajišťují funkci dobrovolného močení. Všechny formy neurogenních dysfunkcí spojuje fakt, že močový měchýř jako pracovní systém je odpojen od korových center, která u člověka zajišťují dobrovolné močení.

Klasifikace neurogenních dysfunkcí močového měchýře

Neinhibovaný kortikální měchýř.
Reflexní páteřní měchýř.
Špatně přizpůsobený močový měchýř:
- páteřní;
- gangliový.
- páteřní;
- gangliový;
- intramurální primární (megalocysta);
- intramurální sekundární (myoneurogenní atonie).
Etiologie. V etiologii neurogenních dysfunkcí močového měchýře má primární význam úroveň a prevalence poškození nervového systému. Trauma, nádory, zánětlivě-degenerativní onemocnění způsobující příčnou disociaci míchy v oblasti lumbosakrálních segmentů nebo vyšší povedou k v podstatě identickým, i když se specifickými nuancemi, poruchám močení.

Příčiny, které přímo reprodukují denervaci, lze kombinovat do několika skupin:
- Zánětlivá a degenerativní onemocnění a nádory mozku a míchy a jejich membrán, extraspinálních a intramurálních center močového měchýře a převodních cest (speciální formy – encefalitida, diabetická a postvakcinační neuritida, cholesteatomy, tuberkulózy, demyelinizační onemocnění aj.) .
- Traumatická poranění těchto stejných útvarů v nejširším slova smyslu (mrtvice, ruptury, komprese, destrukce, včetně traumat paravezikálních nervových útvarů při obtížném porodu nebo chirurgických výkonech na pánevních orgánech).
- Vrozené vady terminální páteře a míchy.
- Léze intramurálního nervového systému močového měchýře při obstrukčních uropatiích a vrozené nevyvinutí vesikálních ganglií (megalocysty).
Patogeneze. Patogeneze neurogenních dysfunkcí močového měchýře je komplexní, protože postihují nejen močový měchýř, ale i řadu dalších orgánů a systémů, především ledviny. Zvláštní „vícepatrová“ a složitost inervace močového měchýře, přítomnost dalších a kruhových nervových drah, účast na inervaci sympatických a parasympatických oddělení autonomního nervového systému, somatická inervace a mnohočetnost center činí z interpretace různých forem neurogenních dysfunkcí extrémně obtížnou záležitost, zejména proto, že porušení inervace může být zpravidla multifaktoriální, smíšené a víceúrovňové. Je však možné identifikovat hlavní typy neurogenních dysfunkcí močového měchýře v závislosti na úrovni poškození.

Obvykle se rozlišují tři úrovně lokalizace lézí:
- cerebrální (supraspinální);
- suprasakrální;
- sakrální (sakrální).
Každá z těchto úrovní je charakterizována určitými mechanismy rozvoje poruch a symptomů močení.

Příznaky. Typickým projevem poruch močení při lokalizaci demyelinizačních lézí nad močovým centrem umístěným v ponsu je hyperreflexie detruzoru. Časté močení v krátkých intervalech, urgentní inkontinence moči a strangurie jsou typickými příznaky hyperreflexie detruzoru. Tyto příznaky, které se vyskytují kdykoli a často na nevhodném místě, způsobují pacientům značné nepohodlí. Mechanismem výskytu těchto příznaků je snížení nebo ztráta dobrovolné kontroly nad aktem močení a snížení adaptační kapacity detruzoru. V tomto případě zůstává reflexní oblouk, který zahrnuje centrum umístěné v sakrální oblasti a centrum močení v oblasti mostu mozku, nedotčen. Jinými slovy, při hyperreflexii detruzoru se i přes zachování nezávislého močení stává akumulace dostatečného množství moči v močovém měchýři nemožná.

Při postižení suprasakrální oblasti může u pacientů docházet k nedostatečné supraspinální supresi autonomních kontrakcí močového měchýře, což je doprovázeno hyperreflexií detruzoru až imperativní inkontinencí moči, jako v případě mozkových poruch. Poranění páteře má přitom i své charakteristické rysy v podobě poškození retikulospinálních drah, které vycházejí z mostu pons a podílejí se na synergické integraci činnosti svěrače uretry a detruzoru. Kromě mimovolních kontrakcí detruzoru dochází současně k kontrakci příčně pruhovaného svěrače močové trubice, která způsobuje retenci moči a je doprovázena zvýšením intravezikálního tlaku. Tento stav se nazývá dyssynergie detruzor-sfinkter.

Klinické projevy suprasakrálního poranění míchy jsou dráždivé (časté, imperativní močení, někdy až imperativní inkontinence moči, v kombinaci se strangurií) a obstrukční (přerušení toku moči, často až úplná retence moči, která může být doprovázena bolestí v podbřišku a perineum) příznaky . Detruzoro-sfinkterová dyssynergie je charakterizována neúplným vyprázdněním močového měchýře s výskytem reziduální moči, což zvyšuje možnost rozvoje zánětlivých komplikací močového měchýře a horních močových cest a také urolitiázy. Navíc při této úrovni poškození může být pozorována neúplná relaxace pruhovaného svěrače a jeho paralýza, která se projevuje jako těžká forma močové inkontinence (sfinkterická inkontinence).

Léze v sakrální oblasti způsobují ztrátu reflexní kontrakce detruzoru (areflexie detruzoru) a ztrátu kontraktility příčně pruhovaného svěrače uretry. V této situaci si pacienti stěžují na nedostatek nutkání močit. Při absenci normálního vyprazdňování močového měchýře se u pacientů následně rozvine inkontinence moči v důsledku přeplnění močového měchýře. Další variantou poruchy močení u sakrálních poranění je snížení kontraktilní schopnosti detruzoru, které způsobuje narušení vyprazdňování močového měchýře a projevuje se ztíženým močením se slabým proudem s pocitem neúplného vyprázdnění močového měchýře. Všechny výše uvedené příznaky z dolních močových cest mohou vést k různým poruchám horních močových cest – vezikoureterální reflux, dilatace močovodů a pánve, pyelonefritida a chronické selhání ledvin.

Vzhledem k tomu, že denervace močového měchýře na jakékoli úrovni vede k výrazným trofickým poruchám, je průběh onemocnění často komplikován intersticiální cystitidou, způsobující sklerózu a smršťování močového měchýře (mikrocysty). Tato závažná komplikace zvyšuje riziko pro ledviny a v některých případech vyžaduje speciální chirurgické zákroky ke zvýšení kapacity močového měchýře.

Diagnostika. Složitost a rozmanitost primárních a sekundárních symptomů u neurogenních dysfunkcí močového měchýře vytváří značné obtíže při diagnostice, protože je nutné nejen stanovit formální diagnózu dysfunkce, ale také dešifrovat patogenezi, identifikovat průvodní změny v jiných orgánech a systémech a poskytnout úplné posouzení močového traktu.
- Anamnéza:
  - povaha poruch močení;
  - kombinace poruch močení s dalšími příznaky – dysfunkce střev, celkové příznaky (nevolnost, bolest hlavy, žízeň, sucho v ústech, hypertenze, poruchy zraku);
  - dynamika poruch močení – přechod od retence moči k inkontinenci;
  - anamnéza poranění páteře a hlavy;
  - předchozí onemocnění nervového systému, zejména ty doprovázené parézou a paralýzou dolní poloviny těla;
  - rozštěp páteře;
  - dříve používané léčebné metody.
  - celkový vzhled pacienta;
  - poruchy chůze (nejisté, kachní);
  - jizvy po operacích, proleženiny;
  - vnější známky poruchy inervace nohou, neurologické vyšetření citlivosti a reflexů;
  - neoperované páteřní kýly, sacrococcygeální lipomy, píštěle sakrálního kanálu, hmatné neuzavření sakrálního kanálu, nevyvinutí křížové kosti a kostrče;
  - známky poruch močení a defekace (mokré, znečištěné spodní prádlo, macerace, hypertrofie předkožky, zápach, výtok moči z močové trubice po kapkách, škrtící rýhy na penisu z podvázání);
  - roztažený, vyhřezlý močový měchýř, únik moči z uretry při tlaku na podbřišek, bolestivé ledviny, atonie svěrače rekta při digitálním vyšetření, plnění ampulky rekta fekálními kameny.
  - obecný rozbor moči (přetrvávající nízká specifická hmotnost, přetrvávající pyurie, albuminurie, bakteriurie);
  - Zimnitského test (hypoisosthenurie);
  - obecný krevní test (ESR, anémie);
  - biochemický krevní test (azotémie, nerovnováha elektrolytů charakteristická pro chronické selhání ledvin), testy clearance;
  - prostý rentgen (změny velikosti obrysů ledvin, zvětšený obrys močového měchýře, rozštěpení páteřního kanálu v lumbosakrální oblasti, páteřní kýly, deformity, nevyvinutí nebo úplná absence křížové kosti nebo kostrče);
  - uretrocystografie konvenční a mikční (falešné divertikly, věžový močový měchýř, posun močového měchýře doprava, vezikoureterální reflux pánve, dilatace prostatické uretry, zúžení uretry);
  - vylučovací urografie (snížená funkce ledvin, dilatace ledvinné pánvičky);
  - ascendentní pyelografie (provádí se ve výjimečných případech).
  - uroflowmetrie (rychlost průtoku moči, doba močení, objem vyloučené moči);
  - cystometrie (fyziologický a maximální objem močového měchýře, nekoordinované, netlumené kolísání tlaku detruzoru, tonus detruzoru);
  - Tlakově-průtoková studie (přítomnost infravezikální obstrukce, kontraktilní schopnost detruzoru);
  - sfinkterometrie (tonie, spasticita);
  - uretrální profilometrie (kolísání uretrálního tlaku, délka uretry).
  Výše uvedené schéma vyšetření pacientů umožňuje řešit diagnostické problémy, kterým čelí lékař za účelem sestavení schématu patogenetické léčby.
  
  Léčba. Léčba neurogenních dysfunkcí močového měchýře zůstává komplexním a do značné míry nevyřešeným problémem. Onemocnění postihuje nejsložitější mechanismy vztahu mezi systémy detruzor-svěrač, narušuje všechny tři funkce močového měchýře – hromadění, retenci a vypuzování moči.
  
  Donedávna nebylo ani úkolem poskytovat léčebný režim založený na patogenetických principech a přístupech. I nyní má výrazné symptomatické zaměření.
  
  Existují tři hlavní směry symptomatické léčby: medikace, elektrická stimulace a paliativní-symptomatická chirurgie. Hlavním typem léčby urologických poruch u pacientů s neurogenní dysfunkcí močového měchýře je však použití farmakologických látek. Závisí na poruchách urodynamiky dolních močových cest vedoucích k obtížím při hromadění moči v močovém měchýři nebo vyprazdňování močového měchýře.
  
  Mezi léčivé přípravky pro léčbu neurogenní dysfunkce močového měchýře patří:
  - anticholinergní léky – blokují muskarinové cholinergní receptory v močovém měchýři, čímž snižují kontraktilitu detruzoru za podmínek jeho hyperreflexie;
  - myotropní antispasmodické relaxanty;
  - a-adrenergní blokátory – snižují tonus vnitřního svěrače;
  - beta-blokátory – zvyšují tonus detruzoru a intravezikální tlak, čímž usnadňují vypuzení moči;
  - a-adrenergní stimulanty – zvyšují tonus svěračů a odpor močové trubice, čímž podporují retenci moči;
  - antagonisté vápníkových iontů;
  - prostaglandiny E2 a F2a;
  - intravezikální podávání léků, které mají neurotoxický účinek.
  V poslední době byly zaznamenány pozitivní účinky při použití nízkointenzivního laserového ozařování (helium-neonový laser).
  
  Ani medikamentózní léčba a stimulace, ani symptomatické operace však neposkytují uspokojivé a trvalé výsledky. Proto se v posledních 20 letech vytrvale pokouší vyvinout léčebné metody založené na patogenetických principech obnovy inervace močového měchýře. Různorodost forem neurogenních dysfunkcí nám neumožňuje úspěšně vyřešit všechny otázky patogenetické terapie jednou metodou. Celý komplex patogenetické terapie musí být aplikován co nejdříve, než dojde k sekundárním komplikacím v jiných orgánech a systémech a také k degeneraci lokálních nervosvalových struktur.