Hlavní typy a příznaky koagulopatie

Pacientka F., 20 let, byla hospitalizována v červnu 2015 na gynekologickém oddělení Státního zdravotnického ústavu St. Petersburg „City Hospital No. 40“ s diagnózou „Cysta levého vaječníku“ k plánované chirurgické léčbě.

Cysta na vaječníku byla poprvé zjištěna v listopadu 2014 na základě ultrazvukového vyšetření pánve kontrolní ultrazvukové vyšetření pánve o 3 měsíce později ukázalo, že útvar ve vaječníku zůstal. Krevní test na CA-125 od 15. 2014. 52,4 – XNUMX IU/ml.

Z anamnézy je známo, že matka a babička pacienta mají von Willebrandovu chorobu. V ambulantní fázi byl pacient vyšetřen hematologem ohledně poklesu fibrinogenu v krevním testu od 14.07.2015 na 1 g/l (normální 73-2) a trombocytopenie 4×124 10/l (normální 9-150×400 10 / l), dne V době vyšetření nebyly zjištěny žádné údaje o systémové patologii krve. Von Willebrandova nemoc je sporná.

Chirurgická léčba z krve nebo krvetvorné kostní dřeně nemá žádné kontraindikace. V případě krvácení během nebo po operaci léčba tranexamem 250 mg x 3x denně (nejlépe intravenózně), čerstvá zmrazená plazma. Dne 27.06.2015 byla provedena laparoskopická ovariocystektomie vlevo. Levá cystektomie. Odstranění hydatidových tkání vejcovodu vlevo.

V časném pooperačním období se u pacienta rozvinulo koagulopatické krvácení, množství krve bylo hodnoceno drenáží instalovanou v dutině břišní a z pooperační rány. Byla zahájena hemostatická léčba: tranexam 750 mg + NaCl 0,9 % – 250,0 intravenózně kapáním, etamsylát sodný 12,5 % – 4,0 intravenózně tryskovým proudem bez účinku.

Provedená hemostatická terapie byla neúčinná, proto byla na doporučení hematologa zahájena krevní transfuze čerstvé zmrazené plazmy A(II)Rh(+) pozitivní. Dne 27.06.2015 ve 14:45 hod. byl pacient z důvodu trvajícího krvácení převezen k dalšímu ošetření a pozorování na Anesteziologicko-resuscitační oddělení Pacient byl převezen na JIP pro pokračující krvácení (protékání krve). břišní drenáž), pravděpodobně v důsledku koagulopatie. Při přijetí jsou zachovány hlavní životní funkce: nejsou žádné hemodynamické poruchy, žádné poruchy dýchání, rychlost diurézy je dostatečná, vědomí není narušeno.

Laboratorně: bez výraznější anémie, po transfuzi 3 dávek čerstvé zmrazené plazmy (850 ml), provedeno na gynekologickém oddělení, v koagulogramu: APTT 38 sec, INR 1.2, fibrinogen 2.2 gl, antitrombin III 68 %, plazminogen 71 %, D-dimer 2.2 ng/ml. To znamená, že nebyla detekována významná hypokoagulace, nebyla aktivována fibrinolýza a byl zaznamenán mírný nedostatek prokoagulancií. Středně těžká trombocytopenie (127 tis./mcl) Vzhledem k pokračujícímu průtoku krve drenáží byla provedena dodatečná transfuze 860 ml čerstvé zmrazené plazmy, po které došlo k zastavení průtoku patologického výtoku drenáží.

dále koagulogram udržoval izokoagulaci a klinický krevní test prokázal středně těžkou anémii a trombocytopenii bez signifikantního nárůstu během sledovaného období (viz tab. 1. Po 20 hodinách pozorování a terapie na jednotce intenzivní péče byla pacientka převezena na gynekologii). oddělení v uspokojivém stavu.

Tabulka 1. Dynamika klinického krevního testu a parametrů koagulogramu.

Leukocyty (10 9 /L)

Komentáře

U pacienta F. se v časném pooperačním období rozvinulo koagulopatické krvácení. Vzhledem k zatížené dědičné anamnéze nelze u pacienta vyloučit přítomnost von Willebrandovy choroby, hematologického onemocnění, ke kterému dochází v důsledku dysfunkce von Willebrandova faktoru. Funkce von Willebrandova faktoru je:

1. zprostředkování adheze krevních destiček na subendoteliální kolagen za podmínek vysoké rychlosti průtoku krve;
2. vazba faktoru VIII – ochrana před předčasnou proteolytickou inaktivací a dodáním a vytvořením vysokých koncentrací v oblasti poškození.

Klinické projevy tohoto onemocnění jsou: krvácení z nosu, krvácení z dásní, těžký kožní hemosyndrom, krvácení po tonzilektomii a extrakci zubu, poporodní krvácení, menoragie, hemartróza, intrakraniální krvácení, pooperační a intraoperační krvácení. Příčinou onemocnění jsou genetické abnormality von Willebrandova faktoru, které jsou časté (asi 0,1-1 % v populaci), což je způsobeno zvláštnostmi dědičnosti (mnoho forem s autosomálně dominantním typem dědičnosti, mnoho dvojitých heterozygotů ), významný hemoragický syndrom je však u těchto pacientů nalézán výrazně méně často. Von Willebrandova nemoc postihuje muže i ženy. Je zvykem rozlišovat tři typy tohoto onemocnění. U typu 1 je detekován částečný deficit a u typu 3 úplná absence von Willebrandova faktoru (WF). U typu 2 je hladina tohoto faktoru stanovená imunologickými metodami často normální, ale molekula je funkčně defektní, proto se v závislosti na charakteristice molekulární anomálie rozlišuje několik podvariant typu 2 (2A, 2B, 2M , 2N).

Diagnostika von Willebrandovy choroby je nákladný a obtížný úkol, který vyžaduje drahé vybavení, čas a profesionální dovednosti personálu. Informace o variantách von Willebrandovy choroby však poskytují hematologovi možnost zvolit správný způsob léčby krvácení, protože řada hemostatických léků se u pacientů s různými typy von Willebrandovy choroby osvědčila odlišně.

Léky na bázi DDAVP fungují dobře pro typ 1, jsou nepoužitelné pro typ 2 a jsou kontraindikovány pro podtyp XNUMXB. Seznam metod používaných k identifikaci této patologie je poměrně rozsáhlý.

Základní metody stanovení hladiny tohoto multimerního peptidu jsou založeny na technologiích enzymové imunoanalýzy a studiu agregační funkce trombocytů ošetřených formalínem s ristocetinem. Jiné metody jsou určeny k objasnění varianty kvalitativního defektu a některé by měly sloužit pouze jako screeningové nebo pomocné metody.

Vzhledem k tomu, že diagnostické metody mají různou senzitivitu a specificitu pro různé varianty von Willebrandovy choroby, měl by být pro její laboratorní detekci použit diagnostický algoritmus sestavený ze seznamu testů. Pokud je zjištěna stabilní porucha, odhalená základními metodami, měly by být použity jiné metody , protože umožní správné rozlišení typů onemocnění a aplikují správné léčebné metody V těžkých případech onemocnění je trvání krvácení v testech Duke a Ivy prodlouženo, ale se středně závažným kvantitativním defektem a někdy s typem 2. , tento test neodhalí patologii.

Modelování doby krvácení PFA-100 navíc prokazuje velmi vysokou senzitivitu pro detekci tohoto hemoragického defektu, aktivitu von Willebrandova faktoru vázající kolagen lze použít pro screening k diagnostice tohoto hemoragického onemocnění. I když je metoda stanovení vazebné aktivity kolagenu imunologická, její výsledky ukazují na funkční kapacitu von Willebrandova faktoru Laboratorní diagnostika von Willebrandovy choroby je založena na identifikaci údajů o poklesu koncentrace von Willebrandova faktoru při stanovení jeho. antigen nebo nízká aktivita kofaktoru ristocetinu, stejně jako detekce abnormální agregace krevních destiček s ristocetinem nebo snížení koagulačního faktoru VIII u pacientů s hemoragickým syndromem, dědičných autozomálně Léčba von Willebrandovy choroby v asymptomatických případech, stejně jako středně hemoragického syndromu se nepoužívá žádná léčba, kromě případů preventivní léčby při chirurgických a stomatologických výkonech. Výběr léku je dán typem onemocnění a závažností krvácení.

V případě menoragie nebo krvácení z nosu u takových pacientů kyselina tranexamová (Tranexam, Cyclo-F, Cyclokapron, Exacyl, Transancha) v dávce 10-20 mg/kg per os, tzn. pro dospělé přibližně 0,50-1,25g. třikrát denně. Místo kyseliny tranexamové můžete také použít 5% kyselinu aminokapronovou v dávce 50 mg/kg (1 ml/kg) 4krát denně perorálně (peros) nebo 4-5 g jednou (80-100 ml), poté gram (20 ml) každé 1-2 hodiny, s přihlédnutím ke kontraindikacím V řadě klinických situací má syntetický analog vazopresinu, desmopresin, který zvyšuje cévní tonus, antidiuretický účinek a také zvyšuje produkci von Willebrandova faktoru a faktoru VIII. , vykazuje vysokou účinnost.

Resuscitace čerstvě zmrazenými roztoky plazmy začíná, když se rozvinou klinické nebo laboratorní příznaky koagulopatie. Klinicky se projevuje tkáňovým krvácením laboratorní známky koagulopatie jsou považovány za pokles plazmatické koncentrace koagulačních faktorů. U tohoto pacienta byla po transfuzi 6 dávek FFP pozorována signifikantně pozitivní dynamika a zástava krvácení. V budoucnu se pacientovi doporučuje podstoupit hloubkové vyšetření hematologem se studií koagulačních faktorů.

Reference:

1. Barkagan Z.S. Handbook of Hematology, ed. A.I.Vorobyeva. M./Z.S. Barkagan, A.I. Vorobiev, Yu.N. Andreev, A.Yu. Bulanov/Newdiamed, 2005. – T3. – 416 stran.
2. Papayan L.P. Hemostáza. Fyziologické mechanismy, principy diagnostiky hlavních forem hemoragických onemocnění / Ed. N.N. Petrishcheva/L.P. Papayan/. – Petrohrad, 1999. – 121 s.
3. Papayan L.P. Vrozené koagulopatie: diagnostika, patogeneze, léčba: Abstrakt disertační práce. diss…doc. med. vědy. – L., 1988. – 48 s.
4. Papayan L.P. Variantní formy von Willebrandovy choroby/ L.P. Papayan, O.G. Golovina / Terapeutický archiv. – 1990. – V.62. – č. 7. – S.86-92.
5. Papayan L.P. Laboratorní aspekty diagnostiky poruch hemostázy / Ed. N.N. Perishcheva a L.P. Papayan./L.P. Papayan, V.A. Kobilyanskaya, K.A. Papayan/ – Petrohrad: Nakladatelství St. Petersburg State Medical University, 1998. – S.3-12.
6. Plyšová O.P. Organizace specializované ambulantní péče o pacienty s hemofilií /O.P Plyushch, L.M. Kudrjavceva, I.A. Tentsová, E.A. Lichačeva, I.B. Snegireva-Davydenko, K.G. Kopylov / Hematologie a transfuziologie. – 1997. – v. 42. — № 6. – str. 37-39.
7. Colman RW Hemostáza a trombóza/ RWColman/Philadelphia. – Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – 1578 s.
8. Federici AB Diagnostika a léčba Willebrandovy choroby /ABFederici, PM Mannucci/ Hemofilie. – 1999. – V.5. – č. 2. – S.28-37.
9. Ginsburg D. Molekulární biologie von Willebrandovy choroby // Hemofilie. – 1999. – 2. – S.19-27.
10. Mannucci PM Léčba von Willebrandovy choroby // Thromb. Haemost. – 2001. – V.86. – Ne. 1. – S.149-153.

Abnormální krvácení může být způsobeno problémy s koagulačním systémem, krevními destičkami nebo krevními cévami. Tyto poruchy mohou být dědičné nebo získané.

Hlavní příčiny získaných krvácivých poruch jsou

• Vývoj cirkulujících antikoagulancií
• Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC)
• onemocnění jater
• Nedostatek vitaminu K

Závažná onemocnění jater (např. jaterní cirhóza, fulminantní hepatitida, akutní ztučnění jater u těhotných žen) v důsledku poruchy syntézy koagulačních faktorů mohou narušit hemostázu. Vzhledem k tomu, že všechny faktory srážení krve jsou produkovány v játrech (hepatocyty nebo jaterními sinusovými endoteliálními buňkami), hodnoty protrombinového času (PT) a parciálního času krevních destiček (PTT) se u těžkých jaterních onemocnění zvyšují. (Výsledky PT jsou obvykle prezentovány jako INR [mezinárodní normalizovaný poměr]). Občas dekompenzované onemocnění jater také způsobuje nadměrnou fibrinolýzu a krvácení v důsledku snížené jaterní syntézy alfa-2-antiplasminu.

Nejčastější dědičná porucha hemostázy to je

Nejčastější dědičné krvácivé poruchy jsou jsou

Vyšetření poruch koagulace

Pacienti s podezřením na poruchu koagulace by měli nejprve podstoupit laboratorní vyšetření

• Protrombinový čas (PT) a parciální tromboplastinový čas (PTT)
• Kompletní krevní obraz (CBC) s počtem krevních destiček
• Nátěr z periferní krve

Výsledky těchto testů nám umožňují zúžit diagnostický vyhledávací prostor a vybrat další výzkumné metody.

Normální výsledky

Normální výsledky testů v počáteční fázi mohou vyloučit mnoho poruch koagulace. Hlavní výjimky jsou

• von Willebrandova choroba
• Dědičná hemoragická telangiektázie

Von Willebrandova choroba je porucha, při které nedostatek faktoru VIII často nestačí k prodloužení APTT. Pacienti s normálním počátečním vyšetřením a se symptomy nebo známkami krvácení a pozitivní rodinnou anamnézou by měli být vyšetřeni na von Willebrandovu chorobu měřením plazmatického antigenu von Willebrandova faktoru (VWF), aktivity ristocetinového kofaktoru (nepřímý funkční test VWF), typu multimeru VWF a faktoru úrovně VIII.

Dědičná hemoragická telangiektázie (také nazývaná syndrom Osler-Weber-Rendu) je dědičná vaskulární porucha. U pacientů s touto poruchou se vyvinou malé červenofialové léze na obličeji, rtech, ústní a nosní sliznici a na konečcích prstů a nohou. Pacienti mohou zaznamenat opakované krvácení z nosní sliznice a gastrointestinálního traktu a další potenciálně nebezpečné následky arteriovenózních malformací.

Trombocytopenie

Pokud je přítomna trombocytopenie, její příčinu často ukáže nátěr z periferní krve.

Pokud je stěr normální, pacienti by měli být testováni na: infekci HIV a hepatitidu C. Pokud jsou tyto testy negativní a pacientka není těhotná a neužívala léky, které způsobují destrukci krevních destiček, je pravděpodobná imunitní trombocytopenie (ITP).

Pokud stěr také vykazuje známky hemolýzy (fragmentované červené krvinky), je třeba mít podezření na trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP) nebo hemolyticko-uremický syndrom (HUS). „Klasická“ forma HUS se vyskytuje u pacientů s hemoragickou kolitidou vyvolanou toxinem podobným Shiga, ke které dochází při infekci určitými sérotypy Escherichia coli . „Atypická“ forma HUS není často pozorována u jedinců s vrozenými anomáliemi alternativní dráhy komplementu. Coombsův test je negativní u TTP a HUS.

Pokud jsou v kompletním krevním obraze a nátěrech periferní krve detekovány jiné typy cytopenie nebo nezralé leukocyty, je třeba mít podezření na hematologickou abnormalitu zahrnující více typů buněk. V tomto případě je pro stanovení diagnózy nezbytná aspirace kostní dřeně a biopsie.

Zvýšený APTT s normálními hodnotami krevních destiček a PT

Pokud je PTT prodloužena na pozadí normálního počtu krevních destiček a PT, je třeba mít podezření na hemofilii A nebo B a jsou indikovány testy na stanovení obsahu faktorů VIII a IX. Mezi inhibitory, které zvyšují APTT, patří autoprotilátky proti faktoru VIII a protilátky proti komplexům protein-fosfolipid (lupus antikoagulans). Lékaři mají podezření na jeden z těchto inhibitorů, když se zvýšený APTT nevrátí k normálu po smíchání s normální plazmou v poměru 1:1. U pacientů s normálními hladinami faktoru VIII a faktoru IX je třeba vzít v úvahu také nedostatek faktoru XI (hemofilie C nebo Rosenthalova choroba). Nedostatek faktoru XI je zvláště častý u pacientů aškenázského židovského původu.

Zvýšený PT s normálními hodnotami trombocytů a APTT

Zvýšený PT s normálním počtem krevních destiček a PTT indikuje nedostatek faktoru VII. Vrozený nedostatek faktoru VII je vzácný; krátký plazmatický poločas faktoru VII však znamená, že u pacientů, kteří zahajují antikoagulaci warfarinu, u pacientů s časným nedostatkem vitaminu K nebo u pacientů s časným onemocněním jater, dochází k rychlejšímu poklesu koagulace faktoru VII na nízké hladiny než u ostatních faktory.

Zvýšené PT a APTT s trombocytopenií

Prodloužená PT a APTT s trombocytopenií svědčí pro DIC, zejména u pacientek s těhotenskými komplikacemi, sepsí, rakovinou nebo traumatem.

To je potvrzeno zvýšenými hladinami D-dimerů (nebo produktů rozkladu fibrinu) a sníženými hladinami plazmatického fibrinogenu v sériových testech.

Prodloužená PT, prodloužená APTT a trombocytopenie mohou být také důsledkem onemocnění jater, protože hepatocyty syntetizují většinu koagulačních faktorů (kromě faktoru VIII), stejně jako trombopoetin, hlavní růstový faktor krevních destiček. U pacientů s onemocněním jater a portální hypertenzí je trombocytopenie také důsledkem sekvestrace krevních destiček ve slezině. Mnoho pacientů s onemocněním jater a trombocytopenií má také leukopenii a anémii. Doporučuje se vyšetření na hepatitidu C.

Prodloužené PT nebo APTT s normálním počtem krevních destiček

Prodloužené PT nebo PTT s normálním počtem krevních destiček se může objevit při onemocnění jater nebo nedostatku vitaminu K, stejně jako při antikoagulační léčbě warfarinem, nefrakcionovaným heparinem, přímými perorálními antikoagulancii (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) nebo přímými inhibitory trombinu ( argatroban, bivalirudin – viz tabulka Výsledky screeningových laboratorních testů a léčba dědičných krvácivých poruch).

Onemocnění jater podezření na základě anamnézy nebo nálezů fyzikálního vyšetření (např. žloutenka, hepatomegalie, splenomegalie, telangiektázie) a potvrzené záznamem zvýšených sérových aminotransferáz a bilirubinu.