Hemoragické onemocnění u kojenců: jak léčit

Pro citaci: Zaplatnikov, Dmitrieva Yu.A., Shishkina S.V., Kataeva L.A., Brazhnikova O.V., Havelya N.V. Pozdní hemoragické onemocnění novorozence (klinický rozbor). RMZh. 2014;21:1547.

Mezi všemi patologickými stavy u dětí zaujímají hemoragické poruchy zvláštní místo, což je způsobeno potenciálně vysokým rizikem rozvoje závažných komplikací [1–3]. Důvodem je obvykle pozdní diagnostika a nedostatečná terapie.

Včasná nozologická verifikace hemoragického syndromu je často důsledkem podcenění anamnestických údajů, nesprávné interpretace klinických projevů, ale i chyb při interpretaci výsledků laboratorních vyšetření [1–4]. V některých případech je navíc důvodem pozdní diagnózy terminologická nejasnost, v důsledku čehož si praktický pediatr může vytvořit mylnou představu o věkovém omezení u některých typů hemoragických poruch.
Z formálního hlediska obecně přijímaný termín „hemoragické onemocnění plodu a novorozence“ (kód P53 dle MKN-10) by se měl používat pouze v případech, kdy je v perinatálním období zjištěna koagulopatie z nedostatku vitaminu K. Zároveň je prokázáno, že nedostatek vitaminu K v dětském organismu se může klinicky projevit nejen v novorozeneckém období, ale i v následujících týdnech a dokonce měsících života [5–9]. V těchto případech se hovoří o „pozdním hemoragickém onemocnění novorozence“. Správnost tohoto termínu však vyvolává důvodné pochybnosti, protože se používá k označení hemoragického syndromu, který se projevuje v postnovorozeneckém období. Mylná asociace nedostatku vitaminu K pouze s novorozeneckým obdobím vytváří předpoklady pro ignorování těchto stavů při hledání příčin hemoragických poruch u dětí starších 1 měsíce. Podcenění role deficitu vitaminu K v genezi hemoragického syndromu v postnovorozeneckém období může vést k pozdní diagnóze a riziku rozvoje závažných komplikací. Jako příklad pozdního ověření koagulopatie závislé na vitaminu K uvádíme vlastní klinické pozorování.

Dívka ve věku 1 měsíce. 11 dní s diagnózou „Gastroduodenální reflux? „Ezofagitida?“ byla místním pediatrem odeslána k hospitalizaci z důvodu časté regurgitace a výskytu hnědých pruhů ve zvratcích.
Z anamnézy je známo: dívka je od somaticky zdravé ženy 26 let. Od prvního těhotenství, které bylo doprovázeno toxikózou v prvním trimestru. První porod, spontánní ve 1. týdnu, fyziologický. Porodní hmotnost: 38 g, výška: 3100 cm Apgar skóre: 51–8 bodů. K prsu byla přiložena hned po porodu. Aktivně brala prso. Od 9. dne života byl zaznamenán ikterus kůže, který byl hodnocen jako projev fyziologické žloutenky. V porodnici byla očkována proti tuberkulóze a hepatitidě B. Z porodnice byla propuštěna 3. den v uspokojivém stavu.
Holčička je od narození volně kojena. Hmotnostní přírůstek v prvním měsíci života byl 1100 g Při kojení od prvních dnů života byla pozorována mírná regurgitace po krmení hodnocená jako projevy kojenecké regurgitace. Do 3 týdnů. Kůže dítěte zůstala nažloutlá a postupně vybledla. Za 1 týden. Před hospitalizací byla regurgitace častější.
Při přijetí na oddělení byl stav dítěte střední. Střední letargie. Kůže je bledá. Na levém rameni a v oblasti levého hrudníku jsou husté podkožní uzlíky do průměru 1,0 a 0,5 cm (podle matky „kvůli klipsům na dudlíku“). Sliznice jsou vlhké a čisté. Srdeční ozvy jsou sonorní, rytmické, s jemným systolickým šelestem na vrcholu. V plicích je dýchání dětské. Břicho je měkké a přístupné pro hlubokou palpaci. Játra +1,0 cm Stolice je spontánní, kašovitá, s drobnou příměsí hlenu. Močení je zdarma. Neexistují žádné fokální nebo meningeální příznaky. Refluxát obsahuje slabé proužky krve.
Při příjmu byly provedeny klinické a biochemické krevní testy, celkový rozbor moči, ultrazvuk vnitřních orgánů s dohodnocením funkčního stavu gastroezofageální oblasti (water-sifon test). V tomto případě byla zjištěna mírná normochromní, normocytární anémie: HGB 106 g/l, RBC 3,4×1012, MCV 81 fl, MCH 26,1 pg, CI 0,93, středně těžká trombocytóza: 612×109. Biochemický krevní test odhalil lehkou hyperbilirubinémii (celkový bilirubin – 30 μmol/l, přímý – 7 μmol/l) a mírné zvýšení LDH (1020 jednotek/l). Ultrazvukové údaje vnitřních orgánů ukázaly nepřítomnost gastroezofageálního refluxu, chalazie a stenózy pyloru.
Během 1denního pobytu dítěte na oddělení byla upozorněna na pokračující krvácení z míst, kde byla krev odebírána pro výzkum. Vzhledem k přetrvávajícímu hemoragickému syndromu (krvácení z místa vpichu, proužky krve ve zvratcích) dítě podstoupilo (cito!) klinické vyšetření krve s retikulocyty, neurosonografii a koagulogram. Současně byla podrobně analyzována anamnéza a klinická data, což nám umožnilo dodatečně identifikovat následující:
– nepřítomnost hemoragických onemocnění v rodině;
– během těhotenství a po porodu (toto období bylo studováno s ohledem na to, že dítě bylo výhradně kojeno), matka nedostávala léky, které by mohly ovlivnit hemostázu;
– v porodnici nebyl dítěti podán menadion bisulfit sodný;
– před 1 týdnem se v refluxátu objevily proužky krve. před hospitalizací;
– jasně definované změny barvy kůže (jako „modřiny“) až do průměru 0,5 a 1,0 cm nad „uzlíky“ v oblasti levé prsní bradavky a levého ramene. Při palpaci uvedeného nádorovitého útvaru v oblasti levé mléčné žlázy byl zjištěn hemoragický výtok z bradavky. Po odtoku hemoragického výtoku přestal být „uzel“ nahmatán, ale zůstalo omezené zmodrání kůže v této oblasti. To vše nám umožnilo považovat identifikované „uzlíky“ za podkožní hematomy, které matka interpretovala jako projev kožního traumatu z klipů dětského oblečení.
Vzhledem k pokračujícímu krvácení a klinickým známkám anémie, které se objevily, byla ihned po odběru krve zahájena urgentní syndromická terapie: intravenózní podání menadion bisulfitu sodného (1 mg/kg), čerstvě zmrazené plazmy (FFP) (20 ml/kg), a tlakový obvaz byl aplikován na místa injekcí hemostatickou houbou.
Analýza výsledků provedeného (Cito!) vyšetření nám umožnila identifikovat změny v klinickém krevním testu ve formě výskytu hypochromní hyperregenerativní anémie střední závažnosti (Hb – 88 g / l, erytrocyty – 3,2×1012, barevný index – 0,83, retikulocyty – 5,3 % ), perzistující trombocytóza (621×109) a normální doba krvácení (podle Duke – 2 min). Současně byla podle údajů koagulogramu upozorněna na absenci koagulace podél vnitřní (aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) – bez sraženiny) a vnější (protrombinový index – bez sraženiny) koagulační dráhy s normálními hladinami fibrinogenu ( 3,81 g/l) a konečná fáze koagulace (trombinový čas (TT) – 15,1 s) (tab. 1). Neurosonografická data nám umožnila vyloučit intrakraniální hemoragické změny.
Získané výsledky laboratorního vyšetření nám umožnily diagnostikovat porušení plazmatické hemostázy podle typu vitamin K-dependentní koagulopatie. Ve prospěch toho svědčili následující:
– nepřítomnost primárních poruch hemostázy (nebyla zjištěna trombocytopenie ani prodloužení krvácení dle Duka);
– přítomnost poruch pouze těch vazeb sekundární hemostázy, jejichž funkční aktivitu určuje vitamín K. Došlo tedy k výrazné hypokoagulaci podél vnitřní a vnější koagulační dráhy, zatímco fibrinogen a TV zůstaly v normálních mezích.
Anamnéza, klinický obraz a výsledky vyšetření tedy umožnily verifikovat pozdní hemoragické onemocnění novorozence, které určilo nutnost pokračovat v terapii menadion bisulfitem sodným na další 3 dny. Je třeba zdůraznit, že hemoragický syndrom dítěte byl zastaven po podání FFP, zatímco k úplné normalizaci parametrů koagulogramu došlo až po ukončení léčby menadion bisulfitem sodným (tab. 1).
S přihlédnutím k tomu, že nedostatek vitaminu K v dětském organismu může být způsoben nejen alimentárním faktorem (výlučné kojení, které se vyznačuje nízkým obsahem vitaminu K), ale také jeho nedostatečnou syntézou endogenní střevní mikroflórou, jakož i porušení jeho využití ve střevě, studie byly provedeny další vyšetření. Nebyly zjištěny žádné klinické ani laboratorní známky cholestázy nebo malabsorpce. To nám umožnilo považovat absenci profylaktického podávání menadion bisulfitu sodného v časném novorozeneckém období a výhradní kojení za hlavní provokující faktory pro rozvoj koagulopatie závislé na vitaminu K u této pacientky.
Konečná diagnóza: hlavní – „Pozdní hemoragické onemocnění novorozence“; komplikace – „Střední posthemoragická anémie“; průvodní – „Infantilní regurgitace“. Ambulantně se doporučuje pokračovat v kojení za předpokladu, že matka dodržuje racionální jídelníček kojících žen a denně užívá multivitaminové doplňky. Ke korekci anémie byl předepsán polymaltózový komplex trojmocného železa (3 mg/kg/den u elementárního železa) po dobu 5 měsíce. s následným sledováním výsledků klinických krevních testů.

Prezentovaný klinický případ demonstruje potřebu, aby si dětský lékař všímal jakýchkoli, byť sebemenších, hemoragických projevů, zejména u malých dětí. Nahrazení široce používaného termínu „pozdní hemoragické onemocnění novorozence“ termínem „koagulopatie závislá na vitaminu K“ zároveň zabrání mylnému spojení stavů nedostatku vitaminu K výhradně s novorozeneckým obdobím. Zařazení tohoto patologického stavu do seznamu možných příčin hemoragického syndromu u dětí bez ohledu na jejich věk umožní včasné ověření diagnózy a předepsání adekvátní terapie.

Literatura
1. Barkagan L.Z. Poruchy hemostázy u dětí. M., 1993.
2. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition /RM Kliegman, BM Stanton, J. St. Geme, N. Schor, R. E. Behrman. New York, Londýn: Elsevier Inc., 2014.
3. Dětské nemoci / ed. N.P. Šabalová / 6. vyd. Petrohrad: Piter, 2009.
4. Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratorní diagnostika poruch hemostázy. M.: Triáda, 2005.
5. Šabalov N.P. Hemoragické poruchy u novorozenců / V knize: Neonatologie.
Ve 2 dílech. / 3. vyd., opraveno. a přidat. M.: MEDpress-inform, 2004. Sv. 2. S. 208–223.
6. Neonatologie. Národní vedení. Stručný. vyd. N.N. Volodina. M.: GEOTAR-media, 2013.
7. Takahashi D., Takahashi Y., Itoh S. a kol. Pozdní krvácení z nedostatku vitaminu K u kojence narozeného v porodnici // Pediatr Int. června 2014 sv. 56 (3). R. 436.
8. Van Winckel M., De Bruyne R., van de Velde S., van Biervliet S. Aktualizace vitaminu K pro dětského lékaře // Eur J Pediatr. února 2009 sv. 168 (2). R. 127–134.
9. Hubbard D., Tobias JD Intracerebrální krvácení v důsledku hemoragického onemocnění novorozence a nepodání vitaminu K při narození // South. Med. J. 2006. Sv. 99 (11). R. 1216–1220.