Faktory koagulace plazmy: diagram

Rovnováha mezi koagulačními a antikoagulačními procesy v krvi je nezbytnou podmínkou existence našeho těla. Narušení této rovnováhy vede k vážným následkům: krvácení nebo trombóza. Tuto rovnováhu udržuje systém hemostázy, jeden z nejdůležitějších funkčních systémů těla, který řeší dva „opačné“ úkoly:

• udržuje tekutý stav krve za normálních podmínek;

• zastavuje krvácení při poškození cévy.

Systém koagulace krve (hemostáza) je nutný k zastavení krvácení, aby se zabránilo významné ztrátě krve při poškození krevních cév. Mechanismy hemostázy se realizují při jakémkoli poškození endotelu cévní stěny způsobenému fyzikálními, hemodynamickými, chemickými faktory, ale i zánětlivými procesy, působením imunitních komplexů, metabolickými poruchami (ateroskleróza, kolagenózy) atd.

Srážení krve je životně důležité: mutace v genech pro klíčové srážecí proteiny jsou obvykle smrtelné. Systém hemostázy má absolutní prvenství mezi mnoha systémy našeho těla jako hlavní přímá příčina smrti: Lidé trpí různými nemocemi, ale téměř vždy umírají na poruchy systému srážení krve.

Pokud je příčina známá, proč s ní nelze bojovat? Samozřejmě je možné a nutné bojovat: neustále se vytvářejí nové metody diagnostiky a léčby poruch koagulačního systému. Problém je ale v tom, že srážení krve je extrémně složitý a do značné míry záhadný biochemický proces, který se spouští při poškození oběhového systému a vede k přeměně tekuté krevní plazmy na želatinovou sraženinu, která ucpe ránu jako korek a zastaví krvácení.

Systém hemostázy se skládá z desítek proteinů, které interagují ve stovkách reakcí mezi sebou navzájem, se stěnami krevních cév a s krevními buňkami. Narušení tohoto systému je extrémně nebezpečné a může vést ke krvácení, trombóze nebo jiným patologiím, které jsou společně zodpovědné za lví podíl na úmrtnosti a invaliditě v moderním světě. Zde se podíváme na strukturu tohoto systému a povíme si o nejmodernějších metodách jeho výzkumu.

I. Systém srážení krve

Podle moderních koncepcí se na zastavení krvácení podílejí:
1) vaskulárně-trombocytární hemostáza (primární), na níž se podílejí stěny cév, krevní destičky a do určité míry i erytrocyty;

2) plazmatická hemostáza (sekundární) – kdy jsou plazmatické proteiny (plazmatické koagulační faktory) zahrnuty do procesu srážení krve.

Toto rozdělení hemostázy je zcela libovolné, protože v těle jsou tyto dva články systému koagulace krve úzce propojeny.

1. Primární hemostáza (cévní destička)
Zajišťuje zástavu krvácení z drobných cévek a cévek s nízkým krevním tlakem.

Spoušť – poškození cévní stěny a obnažení kolagenových vláken – spouští děje, které následují po sobě následovně.

Reakce krevních cév
1) Křeč je okamžité reflexní zúžení cévy.

Reakce krevních destiček
2) Přilnavost – krevní destičky díky přítomnosti kolagenových receptorů přilnou k vnitřní stěně cévy v místě poškození. Tato stabilizace zabraňuje průtoku krve odplavovat krevní sraženinu z cévní stěny.

3) Aktivace — mění se tvar destiček a na jejich povrchu se tvoří procesy.

4) Agregace — krevní destičky se slepují ve velkém množství, bobtnají a tvoří stále větší agregát — volná krevní sraženina.

Místo poškození cévy je tak uzavřeno velmi hustou vícevrstvou zátkou (bílý trombus), který se vytvoří během 3-5 minut. To obvykle stačí k zastavení krvácení u zdravého člověka při poškození malých cév.

Primární hemostáza je tedy způsobena zúžením krevních cév a jejich mechanickým ucpáním agregáty krevních destiček.

	Jedna krevní destička v aktivovaném stavu s procesy
	Sraženina krevních destiček

2. Sekundární hemostáza (plazma, koagulace)

Primární bílý trombus je pouze dočasným řešením, neboť k odtržení destičkové zátky z místa poškození cévní stěny stačí náhlý pohyb nebo i drobné výkyvy krevního tlaku (například při fyzické námaze). Je zapotřebí další mechanismus, který posílí shluk krevních destiček a pevně jej přiváže k okrajům rány. Začíná to sekundární hemostázanebo samotné srážení krve – koagulace.

Při srážení krve se spustí kaskáda reakcí, které přemění protein fibrinogen rozpuštěný v plazmě na nerozpustný fibrin, který tvoří jakousi tenkou síťku. Fibrinová síť zachytí blízké leukocyty a erytrocyty, vytvoří červený trombus, zhutní jej a přichytí k okrajům rány. Koagulace neboli srážení krve zastavuje krvácení z velkých cév a zabraňuje jeho opakování. Na koagulační kaskádě reakcí se podílejí speciální plazmatické proteiny – krevní koagulační faktory, které jsou označovány římskými číslicemi v pořadí jejich objevení (např. faktor II, VII atd.). Normálně tedy rychlost srážení krve závisí na interakci řady různých faktorů.

3. Fibrinolýza (rozpouštění krevní sraženiny)
Systém fibrinolýzy obnovuje průchodnost cév po reparaci místa poškození cévní stěny. K rozkladu fibrinu dochází působením speciálního enzymu, plasminu, za vzniku produktů degradace fibrinu (FDP). Proces fibrinolýzy trvá dny až týdny v závislosti na velikosti a závažnosti poškození cévy.

II. Algoritmus pro diagnostiku poruch systému hemostázy

Poruchy koagulačního systému mohou vést k vážnému, život ohrožujícímu krvácení a trombóze.

Které jsou v konečném důsledku přímou nebo nepřímou příčinou více než poloviny všech smrtelných následků: například trombóza způsobená traumatem, sepse, rakovina, operace atd.

Proto je včasné a přesné posouzení stavu systému hemostázy jedním z nejdůležitějších úkolů medicíny.

Klinická laboratorní diagnostika řeší tento problém pomocí algoritmu:
od metod hodnocení (screening) po speciální studie (objasnění diagnózy).

1. Screening

Zpočátku se provádějí studie, které odrážejí stav celých vazeb systému hemostázy.

Pro tento účel existuje standardní sada testů, tradičně tzv promítání:
• doba krvácení

• protrombinový čas (PT)

• mezinárodní normalizovaný poměr (INR)

• aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT)

• trombinový čas (TT)

• rozpustné komplexy fibrin-monomer (SFMC)

Diagnostický význam screeningu:
• normální výsledky – žádné významné změny v systému hemostázy

• abnormální výsledky – ukázat směr poruch v systému hemostázy

Protrombinový čas (PT) — jeden z hlavních základních testů v každodenní klinické praxi; používá se k určení doby srážení a výpočtu INR. Krev se odebírá do zkumavky s citrátem sodným, který působí jako antikoagulant: váže ionty vápníku, bez kterých se krev nesráží. Nadbytek vápníku obnovuje srážlivost citrátové plazmy. Dále se do plazmy obsahující vápník přidá tkáňový faktor (koagulační faktor III) a měří se doba, za kterou se vytvoří sraženina.

Mezinárodní normalizovaný poměr (INR) — výsledky PV závisí na aktivitě tromboplastinového činidla použitého v testu. Abychom se zbavili této závislosti a standardizovali měření PT, byl zaveden indikátor INR, který se vypočítává jako poměr (PT pacienta/normální PT)MIC. Kde MIC je mezinárodní index citlivosti na tromboplastin, který ukazuje jeho aktivitu pro danou šarži činidla.

Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) – je doba, za kterou se ve vzorku krevní plazmy vytvoří sraženina poté, co do ní byly přidány speciální aktivátory tohoto procesu. Tímto způsobem se posuzuje míra vlivu faktorů krevní srážlivosti na tvorbu trombu.

III. Metody studia koagulačního systému

Srážení (anglicky „сlot“ – sraženina) – v ukázce je spuštěn proces
koagulace a stanoví se doba tvorby sraženiny
(mechanicky nebo opticky).

Přístroj pro hodnocení hemostatického systému – koagulometr

Činnost jakéhokoli koagulometru je založena na metodě záznamu doby vzniku fibrinové sraženiny – mechanické nebo optické.

IV. Metody studia koagulačního systému

1) Mechanická metoda – doba tvorby sraženiny je určena změnou viskozity reakční směsi:
• do reakční kyvety je umístěna kovová kulička;

• kolem kyvety se vytvoří rotující magnetické pole;

• míč se otáčí v magnetickém poli přísně pevnou rychlostí nebo vykonává oscilační pohyby s pevnou amplitudou;

• když se vytvoří sraženina, viskozita vzorku se zvýší a pohyb kuličky se zpomalí;

• zařízení zaznamenává změnu rychlosti míče;

• zastavení koule automaticky zastaví stopky koagulometru.

POZOR! Výsledek mechanického měření nezávisí na optické hustotě vzorku , takže jak citrátová plazma, tak plná krev , včetně kapiláry.

POZOR! Vzhledem k tomu, že optická hustota vzorku neovlivňuje výsledek mechanického měření, je možné zkoumat „obtížné“ vzorky (ikterické, lipemické a hemolytické) bez jejich odmítnutí a opětovného přiřazení. K dispozici pouze pro metodu mechanického měření.
Mechanika odpouští chyby předanalytické fáze.

Co je ikterus? b?
Ikterický test je zbarven jasně žlutě kvůli vysoké koncentraci bilirubinu v krvi, která je nejčastěji způsobena různými onemocněními jater a také užíváním některých léků. Vysoká koncentrace bilirubin ve vzorku může zkreslit hodnotu laboratorního ukazatele. Obecně je nemožné předpovědět ikterus vzorku. Není však vždy možné upravit zvýšenou hladinu bilirubinu v krvi pacienta. Aby bylo možné provést analýzu ikterického vzorku a získat spolehlivý výsledek, je nutné použít vhodné metody a zařízení, které umožňují zkoumat ikterický vzorek bez stanovení optické hustoty – pomocí mechanických koagulometrů.

Co je lipémie?
Lipemický test má žlutobílou barvu kvůli vysoké koncentraci lipidů (tuků) v krvi. Nejčastěji je lipémie způsobena konzumací tučných jídel krátce před darováním krve a také některými metabolickými poruchami, zejména metabolismem tuků. Vysoká hladina tuku v krvi může zkreslit výsledky laboratorních testů. Jak se vyhnout vlivu lipémie na výsledek? Pokud jsou porušena pravidla pro přípravu na testování, krev může být znovu testována. Pokud je však lipémie způsobena metabolickými poruchami, je v zásadě nemožné vzorek „vylepšit“. K analýze takového vzorku a získání správného výsledku je nutné použít vhodné metody a zařízení (bez stanovení optické hustoty), které umožňují vyšetření zakaleného vzorku.

POZOR! Pokud je abnormální barva plazmy způsobena například léky, pak odběr nového vzorku kvalitu vzorku nezlepší. U takových pacientů je získání výsledků možné pouze mechanicky. Správný výsledek pro „složitý“ vzorek, jehož kvalita je příliš drahá nebo dokonce nemožné ji zlepšit, tedy poskytne pouze mechanika.

POZOR! Vlastnosti mechanických koagulometrů umožňují jejich úspěšné použití k posouzení hemostázy jak v běžném screeningu, tak v pediatrické praxi a při sledování léčby nepřímými antikoagulancii.

2) Optická metoda — detekce sraženiny změnami v optické hustotě vzorku:

• Původní plazma je průhledná

• Snižuje se tvorba sraženin
prostup světla kyvetou

• Je zaznamenáno snížení propustnosti světla
optický systém zařízení

POZOR! Výsledek optického měření závisí na optické hustotě vzorku, Jako vzorek tedy nelze použít plnou krev, lze použít pouze plazmu. Ze stejného důvodu jsou vyřazeny komplexní vzorky a použitá činidla musí být průhledná.

Optická metoda má lepší citlivost v případech pomalé tvorby sraženin, nízkých hladin fibrinogenu, antikoagulační terapie a v případech, kdy vibrace koule přerušují slabá vlákna fibrinu. Na druhou stranu ve screeningových studiích (oblast použití poloautomatických koagulometrů) je podíl pacientů s takovými rysy koagulačního systému velmi malý. Obvykle jsou k vidění na specializovaných klinikách s jinou sadou vybavení a testů. Proto výše uvedené Zvláštnost optické metody neposkytuje žádnou klíčovou výhodu ve srovnání s mechanickou metodou v oblasti aplikace poloautomatických koagulometrů.

Fyzikální vlastnosti plazmy (zákal, žlutost)

Tento panel zahrnuje studie polymorfismů pro následující faktory krevního koagulačního systému: fibrinogen, beta řetězec; koagulační faktor II (protrombin); koagulační faktor V (proakcelerin); Inhibitor aktivátoru plazminogenu typu 1 (PAI1); Koagulační faktor VII (urychlovač konverze protrombinu v séru).

Doba realizace (pracovní dny): do 7 dnů

Objednejte se na konzultaci

Tento panel zahrnuje studie polymorfismů pro následující faktory krevního koagulačního systému: fibrinogen, beta řetězec; koagulační faktor II (protrombin); koagulační faktor V (proakcelerin); Inhibitor aktivátoru plazminogenu typu 1 (PAI1); Koagulační faktor VII (urychlovač konverze protrombinu v séru).

1. Posílení koagulace krve.
2. Leidenská mutace genu F5.
3. Rodinná anamnéza trombózy.
4. Věk > 60 let.
5. Zánětlivá onemocnění.
6. Autoimunitní onemocnění.
7. Onkologické onemocnění.
8. Hormonální substituční terapie.

• Popis studie
• Příprava na výzkum
• Druh biomateriálu

Polymorfismy

F2	(20210 G>A)
F5	(rs6025 g.169549811C>T; c.1601G>A; p.Arg534Gln; Faktor V Leiden; G1691A; Arg506Gln)
F7	(R353Q G>A)
FGB	(455 G>A)
SERPINE1	(675 5G>4G)

Interpretace výsledků na testové téma

Hemostáza je tělesný systém, který reguluje mechanismus srážení krve. Různé poruchy v systému hemostázy mohou vést ke krvácení při nadměrném ředění krve nebo trombóze při zvýšené koagulaci. Existují dva hlavní mechanismy hemostázy:

• vaskulární-trombocyt, který zajišťuje zástavu krvácení zúžením cév (vazokonstrikcí) a adhezí krevních destiček k poškozeným cévním stěnám;
• koagulační mechanismus, který zajišťuje přeměnu protrombinu na trombin a rozklad fibrinogenu na fibrin, který se podílí na tvorbě trombů blokujících krevní cévy tvorbou fibrinové sraženiny.

Přítomnost polymorfních mutací v genech systému srážení krve zvyšuje riziko trombózy a souvisejících komplikací: tromboembolie, infarkt myokardu, mrtvice, různé těhotenské patologie atd.

Gen F2 protrombin (koagulační faktor II)

Je jednou z hlavních složek systému srážení krve. Při zvýšené expresi mutantního genu může být hladina protrombinu jedenapůlkrát až dvakrát vyšší než normálně. Tyto poruchy vedou ke kardiovaskulárním onemocněním, jako je infarkt myokardu (riziko se zvyšuje 4krát). U těhotných žen s touto mutací se výrazně zvyšuje riziko nejen žilní, ale i arteriální trombózy, což může vést k rozvoji cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční, habituálnímu potratu, retardaci intrauterinního růstu, gestóze atd.). Mutace se dědí autozomálně dominantním způsobem. To znamená, že trombofilie se vyskytuje i u heterozygotního nositele změněného genu (G/A).

Gen F5 (koagulační faktor V, Leidenská mutace)

Jedná se o jedinou nukleotidovou mutaci v genu kódujícím faktor V krevního koagulačního systému, který činí faktor V odolným vůči štěpícímu účinku regulačního enzymu proteinu C, což vede k hyperkoagulaci. Mutace tohoto genu zvyšují riziko vzniku žilní a arteriální trombózy, včetně rozvoje tromboembolických onemocnění v mladém věku. Spolu se zvýšeným rizikem trombózy může mutace F5 zvýšit pravděpodobnost rozvoje porodnických a gynekologických komplikací (habituální potrat, intrauterinní růstová retardace, gestóza atd.). Riziko trombózy se zvyšuje u žen, které užívají hormonální substituční léčbu a hormonální antikoncepci. Mutace v genu F5 se dědí autosomálně dominantním způsobem, takže patologický efekt se realizuje i v přítomnosti jedné kopie poškozeného genu.

Gen F7 Koagulační faktor VII

Ve svém aktivním stavu vede faktor VII k aktivaci faktoru X systému srážení krve, který se zase účastní procesů přeměny protrombinu na trombin. Koagulační faktor VII se tedy podílí na tvorbě krevní sraženiny. Přítomnost mutantní alely A vede ke snížení genové exprese, která je protektivním faktorem při rozvoji trombózy, infarktu myokardu, smrtelných následků po infarktu myokardu a tromboembolie. Antikoagulační léčba u nosičů mutantní alely by měla být podávána s opatrností.

FGB gen fibrinogen (srážlivý faktor I)

Protein, prekurzor fibrinu, přítomný v krevní plazmě. Fibrinogen se vlivem enzymu trombinu v konečné fázi srážení krve přeměňuje na nerozpustný protein fibrin. Přítomnost mutantní alely A vede ke zvýšení aktivity genu, zvýšení hladiny fibrinogenu v plazmě a snížení fibrinolytické aktivity krve. Zvýšení hladiny fibrinogenu v krvi může vést k ischemické nebo hemoragické mrtvici, trombóze a různým těhotenským patologiím (fetoplacentární insuficience, obvyklé potraty).

Gen SERPINE1 (PAI-1) Inhibitor aktivátoru plasminogenu

PAI-1 blokuje aktivitu tkáňových a urokinázových aktivátorů plazminogenu a hraje důležitou roli v systému srážení krve. Přítomnost mutantní alely 4G vede ke zvýšené genové expresi a v důsledku toho ke zvýšení hladiny PAI-1. Zvýšená exprese způsobuje změny vlastností receptorů vedoucí k hyperagregaci krevních destiček, což může vést ke zvýšenému riziku trombofilie, zvýšení pravděpodobnosti kardiovaskulárních onemocnění (mrtvice, infarkt myokardu apod.). Spolu se zvýšeným rizikem trombózy může mutantní alela 4G zvýšit pravděpodobnost rozvoje porodnických a gynekologických komplikací (habituální potrat, preeklampsie atd.). Bylo prokázáno, že nositelé mutace 4G jsou rezistentní vůči léčbě aspirinem.

Odebírání vzorků žilní krve Testování DNA lze provést kdykoli během dne, příjem potravy nebo speciální dieta výsledek neovlivní.

Upozorňujeme, že výsledky testů DNA mohou ovlivnit následující faktory:

• nedávná krevní transfuze nebo transplantace kostní dřeně (v tomto případě se nedoporučuje testování DNA alespoň 1 měsíc po transplantaci nebo krevní transfuzi);
• kontaminaci vzorku cizím genetickým materiálem (např. při odběru a transportu), proto se doporučuje veškeré manipulace se vzorky biologického materiálu provádět ve sterilních rukavicích.

Odběr vzorků bukálního epitelu se provádí v kteroukoli denní dobu.

• Před odběrem vzorků se musíte půl hodiny zdržet jídla, pití a kouření.
• Bezprostředně před odběrem vzorků si důkladně vypláchněte ústa čistou vodou bez použití prostředků pro ústní hygienu. Počkejte několik minut, než se vám v ústech nahromadí sliny.
• U kojených dětí by měly být vzorky odebírány 30 minut po krmení.
• Bezprostředně před odběrem vzorku je třeba dát dítěti k pití láhev vody.
• Před odběrem vzorku noste sterilní rukavice. Snažte se nedotýkat kartáčového konce sondy.

Upozorňujeme, že výsledky testů DNA mohou ovlivnit následující faktory:

kontaminaci vzorku cizím genetickým materiálem (např. při odběru a transportu), proto se doporučuje veškeré manipulace se vzorky biologického materiálu provádět ve sterilních rukavicích.

Aby se zabránilo vzájemnému přenosu biologického materiálu, měly by být vzorky bukálního epitelu skladovány v samostatných zkumavkách a samostatných vacích.

K provedení této studie se používají dva typy vzorků biologického materiálu: venózní krev nebo bukální epitel (seškrábání z vnitřního povrchu tváře)

Odkysličená krev

Typ trubice: EDTA vakuová trubice

Minimální objem biologického materiálu: 2 ml (přijatelné jsou 4-6 ml zkumavky)

Postup odběru biologického materiálu:

Krev se odebírá ze žíly vsedě nebo vleže. Krev by měla volně proudit přímo do vakuové zkumavky EDTA (fialový uzávěr). Po odběru krve je třeba zkumavku 5-10krát jemně otočit, aby se promíchala s antikoagulantem.

Centrifugace: není nutná

Skladovací podmínky: Biologický materiál by měl být skladován při teplotě +2…+8℃ (akumulace biologického materiálu v daném teplotním režimu je povolena po dobu až 7 kalendářních dnů). Pro delší skladování musí být krev zmražena při teplotě -18…-23℃

Přepravní podmínky:

Biologický materiál by měl být přepravován při teplotě +2…+8℃ ve speciální termonádobě s chladivem (modrý box). Zmrazený biomateriál – při teplotě -18…-23℃ ve speciální termonádobě s chladivem (červený rámeček).

Opakované zmrazování a rozmrazování vzorků se nedoporučuje.

Bukální epitel (seškrábání z vnitřního povrchu tváře)

Vzorky bukálního epitelu se odebírají z vnitřní strany tváře pomocí jednorázových sond.

Před odběrem vzorků je nutné se půl hodiny zdržet jídla, pití a kouření.

Složení soupravy pro odběr bukálního epitelu:

• sonda s kartáčkem, 2 ks;
• sterilní nádobka na sondu se štětečkem, 2 ks;
• sterilní jednorázové rukavice, 1 pár;
• jednotlivé zipové balení, 1 ks.

Postup odběru biologického materiálu:

Bezprostředně před odběrem vzorků si musíte důkladně vypláchnout ústa čistou vodou bez použití prostředků ústní hygieny.

Počkejte několik minut, než se vám v ústech nahromadí sliny. Nasaďte si sterilní rukavice. Opatrně vyjměte sondu z obalu. Snažte se nedotýkat kartáčového konce sondy. Udělejte 10-20 krouživých pohybů štětcem na vnitřní ploše obou tváří. Vyjměte sondu z dutiny ústní, vložte ji do sterilní suché nádoby, zavřete víko. Tento postup opakujte s druhou sondou. Po odebrání druhého vzorku vložte druhou sondu do druhé nádoby. Umístěte obě nádoby se sondami do samostatných sáčků na zip.

U kojených dětí by měly být vzorky odebírány 30 minut po krmení. Bezprostředně před odběrem vzorku je třeba dát dítěti k pití láhev vody.

Aby se zabránilo vzájemnému přenosu biologického materiálu, musí být vzorky skladovány v samostatných zkumavkách a samostatných vacích.

Podmínky skladování : při teplotě +18+25℃

Přepravní podmínky:

transport biologického materiálu by měl být prováděn při teplotě +18+25℃