Erektilní dysfunkce po odstranění prostaty

Může léčba rakoviny prostaty ovlivnit váš sexuální život?

Bohužel může. Některé léčby rakoviny prostaty mohou poškodit nervy, které kontrolují erekci. Jiné metody ovlivňují hladinu hormonů, což také někdy vede k erektilní dysfunkci (impotenci). Impotence je neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci. Před zahájením léčby je důležité probrat se svým lékařem možný dopad plánované léčby na Vaši erekci.

Jaké typy léčby mohou ovlivnit sexuální život?

Existuje velké množství způsobů léčby rakoviny prostaty. Více o typech léčby si můžete přečíst zde.

Po chirurgické léčbě (radikální prostatektomie). Více než polovina pacientů může mít problémy s erekcí. Mohou se projevit slabší a kratší erekcí nebo dokonce úplnou neschopností jí dosáhnout. „Suché orgasmy“ mohou nastat, když je množství spermií uvolněných během orgasmu sníženo nebo zcela chybí. Tento stav nevyžaduje léčbu, ale bude chvíli trvat, než si na to zvyknete. Impotence po operaci je pravděpodobnější u starších mužů. Pokud se operace provádí technikou šetřící nervy, lze snížit riziko vzniku impotence. Podle rozsáhlé studie (asi 3500 pacientů) si 7 z 10 mužů po takové operaci zachovalo dostatečnou potenci pro pohlavní styk. Bohužel ne každý pacient může tento typ operace technicky podstoupit. Nádor v prostatě může být příliš velký nebo může mít úzký kontakt s nervovými vlákny zodpovědnými za erekci. V tomto případě je provedení nervy šetřící operace nebezpečné z důvodu neúplného (neradikálního) odstranění nádoru. To může zvýšit riziko recidivy onemocnění.

Nervy šetřící operace je odstranění nádoru bez poškození nervů, které probíhají podél prostaty. U některých mužů může být erektilní funkce obnovena. Proces zotavení trvá od 3 měsíců do 3 let po operaci.

Radiační terapie může také poškodit nervy, které kontrolují erekci. Více o radiační terapii rakoviny prostaty si můžete přečíst zde. Pravděpodobnost rozvoje erektilní dysfunkce závisí na:

• Věk (impotence je méně pravděpodobná do 65 let).
• Problémy s erekcí před léčbou (riziko se zvyšuje).
• Hormonální terapie před nebo po ozařování (riziko se zvyšuje).

Problémy s erekcí po ozařování obvykle začínají později než po jiných léčbách. Erektilní dysfunkce se může rozvinout 2 roky po ukončení léčby. Je důležité informovat svého lékaře o problémech s erekcí co nejdříve, abyste je mohli účinněji vyřešit. Včasné zahájení medikamentózní léčby pomůže udržet potenci. V současnosti však neexistuje shoda v tom, kdy a jakým typem léčby zahájit rehabilitaci erektilní dysfunkce.

Hormonální léčba (ADT – androgenní deprivační terapie) také někdy vede k erektilní dysfunkci a snížení libida – sexuální touhy. To je způsobeno poklesem obsahu testosteron v krvi muže. Bohužel se tyto komplikace mohou časem zhoršovat. Obnovení potence je však v některých případech možné po ukončení léčby. Více o hormonální léčbě rakoviny prostaty si můžete přečíst zde.

Musí k takovým komplikacím dojít?

Problémy s erektilní dysfunkcí po léčbě rakoviny prostaty se bohužel podle řady studií objevují poměrně často. Každá studie zjistila, že riziko vzniku impotence po operaci bylo vyšší než po ozařování. Během prvních 2 měsíců po operaci hlásilo 9 z 10 mužů nějakou erektilní dysfunkci. Významné problémy byly zjištěny u 6 z 10 mužů. Dva roky po prostatektomii přetrvávaly problémy s potencí u 6 z 10 mužů, s významnými poruchami u 4 z 10. Po radiační terapii se erektilní dysfunkce objevila u 6 z 10 zkoumaných mužů během prvních dvou měsíců. Dva roky po léčbě byla sledována.

Dnes existuje mnoho metod pro boj s impotenci po léčbě rakoviny prostaty. Schopnost plnohodnotného sexuálního života po léčbě je pro většinu mužů nesmírně důležitá. Proto se svým lékařem určitě proberte všechny možné komplikace a také způsoby jejich nápravy.

Použité zdroje:

• Cancer.org
• Rakovina prostaty UK
• Aktualizace pro pacienty
• Materiály od MSK
• urologyhealth.org

Navštivte lékaře

Naše články jsou psány s ohledem na principy medicíny založené na důkazech. Při přípravě materiálů žádáme o radu praktické lékaře a odkazujeme na důvěryhodné zdroje. Všechny naše texty jsou však poradenského charakteru a nenahrazují návštěvu odborníka.

Podpořte vydávání nových článků na Onco Wiki

V roce 2023 se více než 670 000 ruských obyvatel dozvědělo, že mají rakovinu. Člověk s diagnózou rakoviny a jeho blízcí potřebují spolehlivé a srozumitelné informace, které jsou shromážděny na jednom místě. To pomáhá šetřit to nejcennější – čas a energii. Onco Wiki je online encyklopedie, která již obsahuje podrobné informace o onemocněních 18 orgánů a systémů a poskytuje odpovědi na obecné otázky týkající se rakoviny u dětí a dospělých. Stránky navštíví měsíčně 85 000 lidí. Na encyklopedii pracuje velký tým praktikujících onkologů, redaktorů, ilustrátorů a vývojářů. Onco Wiki je podporováno charitativními dary. V současné době sbíráme prostředky na přípravu sekcí o nádorech hlavy a krku – můžete projektu pomoci a přispět jednorázovým nebo měsíčním darem. Děkuju!

Radikální prostatektomie (RP) zůstává nejčastěji prováděnou intervencí u lokalizovaného karcinomu prostaty (PCa) u pacientů s očekávanou délkou života alespoň 10 let. Ve Velké Británii se pro tuto indikaci ročně provádí více než 4 14 RP. Jednou z častých komplikací RP je erektilní dysfunkce (ED), která má významný negativní dopad na kvalitu života mužů. Podle různých autorů se ED rozvine u 90–XNUMX % pacientů, kteří podstoupili RP. Tato významná variabilita se vysvětluje rozdíly v populacích pacientů, sběru dat a interpretaci. Navíc dosud nebyla vyvinuta objektivní a univerzální definice erektilní funkce (EF) před a po operaci. Zejména neexistuje jasný koncept „normální“ EF, což ztěžuje diskusi o problému s pacientem.Procento pacientů, u kterých se po RP rozvine ED, závisí na řadě faktorů, včetně věku, stavu předoperační potence (počáteční EP), doprovodných onemocnění, rozsahu nervy šetřící RP (jednostranné vs oboustranné), typu operace (intra- vs inter- vs extrafasciální), operační technika (otevřená vs laparoskopická vs roboticky asistovaná RP) a operační zkušenosti.

Patofyziologie ED po nervy šetřící RP

Během sexuální stimulace se z kavernózních nervů uvolňuje oxid dusnatý (NO), který zvyšuje tok okysličené krve do penisu. Stabilní uvolňování NO je zajištěno syntetázou (eNOS) produkovanou endoteliálními buňkami (tabulka 1). Tento mechanismus je klíčový jak pro vznik erekce před stykem, tak pro dlouhodobé udržení mužského zdraví obecně. Snížené okysličení tkání vede ke snížení produkce NO, což následně potlačuje uvolňování prostaglandinů a podporuje akumulaci profibrotických látek v buňkách hladkého svalstva, zejména kolagenu I a III. Výsledkem je, že při přetrvávající hypoxii jsou elastické trabekulární hladké svaly nahrazeny pojivovou tkání. Jak tyto fibrotické změny postupují, je dosažení erekce stále obtížnější. RPE tyto změny prohlubuje nebo (u mladších pacientů) je může iniciovat. Během operace, i když ji provádí zkušený chirurg, dochází k určitému stupni poškození kavernózních nervů, především v důsledku neuropraxie. Přesná etiologie posledně jmenovaného je diskutována; Možné mechanismy mohou zahrnovat přímé trauma během chirurgického zákroku, tepelné poškození během elektrokoagulace, ischemii kavernózního nervu v důsledku poranění cév (zejména akcesorních pudendálních tepen) a lokální zánětlivé účinky spojené s výkonem.

Obecně platí, že EF po RPE závisí na neurální funkci, která usnadňuje oxygenaci kavernózních těles. Postupem času vzniká fibróza, jejímž markerem (podobně jako chronický zánět) je transformující růstový faktor β (TGFβ). Současně klesá produkce antifibrotických mediátorů, prostaglandinu E1 (PGE1) a cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP), což není doprovázeno inhibicí TGFβ.₁– indukovaná syntéza kolagenu. Kromě toho TGFp₁ a prodloužená hypoxie zvyšují syntézu endotelinu-1 (ET-1), silného konstriktoru hladkého svalstva penisu.

Na rozdíl od neuropraxie, která může odeznít, je výsledek fibrózy – apoptóza kavernózních hladkých svalů – nevratný, což zdůrazňuje důležitost včasného zahájení léčby ED po RP.

Předpokládá se, že ukládání kolagenu je výsledkem apoptózy buněk hladkého svalstva (spíše než endoteliálních buněk), zejména v subtunické oblasti, což vede k dysfunkci venookluzivního mechanismu kavernózních těles a masivnímu venóznímu prosakování. Klinicky se to projevuje jako chronická ED. Časné okysličení tkání, na které se zaměřuje většina terapeutických možností, pomáhá zpomalit fibrotické procesy.

Očekávání pacientů a cíle léčby

Mezinárodní konsensus o sexuální medicíně (ICSM) doporučuje použití psychometrických nástrojů k lepšímu pochopení EP pacienta před a po operaci. Dva hlavní takové nástroje jsou Mezinárodní index erektilní funkce (IIEF) a inventář sexuálního zdraví pro muže (SHIM), které mají prahové hodnoty pro normální EF 26 a 21 bodů. Všichni pacienti před RP pro hodnocení EF by měli podstoupit vyšetření, které kromě hodnocení IIEF a/nebo SHIM zahrnuje podrobnou sexuální anamnézu.

Před diskusí o různých možnostech a výsledcích léčby je důležité objasnit pacientova očekávání. Ty jsou obvykle vysoké, vzhledem k tomu, že 1 rok po operaci se počáteční EF (podle údajů IIEF) obnoví pouze u 50–60 % pacientů. Podle reálných odhadů nebude v následujících měsících po RP pacient schopen udržet schopnost dosáhnout spontánní a noční erekce bez ohledu na intenzitu terapie. Proto je nutné pacientovi vysvětlit, že bude nějakou dobu trvat, než se EF zotaví. Podle odborníků může být toto období 6-12 měsíců, ale ve většině případů je funkce obnovena po 12-24 měsících.

Obnovy EF lze dosáhnout pouze dlouhodobým rehabilitačním procesem zaměřeným na prevenci fibrózy a poškození cílového orgánu, obnovení jeho inervace a prokrvení. To je třeba pacientům vysvětlit, protože mnoho pacientů doufá v rychlý pokrok.

Je velmi důležité zahrnout sexuálního partnera pacienta do konzultačního a terapeutického procesu. To je podpořeno nedávnými zjištěními, že rozdíly v očekáváních mezi partnerem a pacientem mohou podkopat účinnost léčby. U pacientů, kteří nejsou schopni uspokojit potřeby svého partnera, mohou vysoká očekávání způsobit sexuální úzkost; Tomu lze předejít, pokud je partner při konzultaci přítomen. Spolupráce mezi partnery navíc pomáhá udržovat sexuální touhu.

Dalším bodem, který je třeba s pacientem probrat, jsou prognostické ukazatele. Příznivou prognózu naznačuje zejména schopnost dosáhnout spontánní a farmakologicky usnadněné funkční erekce do 3 měsíců po RP.

Pooperační léčba

Existuje několik různých léčebných strategií zaměřených na zlepšení EF po RP. Neexistuje konsenzus o tom, která strategie je optimální, ale jakákoli léčba je jednoznačně lepší než žádná léčba. Dostupné důkazy naznačují, že výskyt venookluzivní dysfunkce po RP se v průběhu času zvyšuje. Výbor ICSM uvádí následující metody, které lze použít v monoterapii nebo v kombinaci: pravidelné užívání inhibitorů fosfodiesterázy-5 (PDE-5), vakuová erekční zařízení (VED), alprostadilové intrauretrální čípky (MUSE), intrakavernózní injekce (ICI), a neuromodulační léky. Protetická implantace je rezervní metodou u specifické kohorty pacientů, u kterých se méně invazivní strategie ukázaly jako neúčinné. Podle odborníků a nashromážděných důkazů platí, že čím dříve je léčba zahájena, tím lepší jsou dlouhodobé výsledky; Jakákoli forma rehabilitace nebo terapie by měla být zahájena co nejdříve po RP.

inhibitory PDE-5

Jak již bylo naznačeno, po poškození kavernózních nervů jsou v hladké svalové tkáni penisu zahájeny apoptotické procesy. Zastavení produkce klíčových růstových faktorů kavernózními nervy vede k fibróze a atrofii leiomyocytů. Místo faktorů začnou poškozené nervy produkovat proapoptotické cytokiny a reaktivní formy kyslíku. Cavernózní tkáň působí proti těmto mechanismům endogenní produkcí indukovatelné NO syntázy (iNOS) a jejího druhého posla, cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP). Inhibitory PDE-5 inhibují degradaci cGMP s následným zvýšením průtoku okysličené krve do kavernózních těles, což zabraňuje tvorbě pojivové tkáně. Při předepisování těchto léků je však třeba vzít v úvahu potenciální nežádoucí účinky spojené s vazodilatačním účinkem (tab. 2). Kombinované použití inhibitorů PDE-5 a organických nitrátů je kontraindikováno, protože současné zvýšení produkce a inhibice rozpadu cGMP může vést k těžké vazodilataci a arteriální hypotenzi. Při současném podávání vardenafilu nebo tadalafilu s α-blokátory může být také pozorována těžká hypotenze (tabulka 3).

Na modelech hlodavců bylo prokázáno, že inhibitory PDE5 kromě zlepšení EF pomáhají udržovat integritu kavernózního hladkého svalstva po poranění kavernózního nervu a při dlouhodobém používání zabraňují apoptóze zlepšením poměru svalu ke kolagenu.

Existuje jen málo studií zkoumajících lidskou kavernózní tkáň před a po léčbě inhibitory PDE5. Ve studii Schwartze et al. (2004)

Sildenafil zachoval tkáň hladkého svalstva corpora cavernosa po radikální retropubické prostatektomii. Pacienti s normální EF předoperačně (n=21) dostávali 50 nebo 100 mg sildenafilu v noci každý druhý den po dobu 6 měsíců ode dne odstranění katetru. Biopsie kavernózních těles byly provedeny v lokální anestezii před RP a o 6 měsíců později. Ve skupině 100 mg sildenafilu došlo po operaci k významnému nárůstu tkáně hladkého svalstva (42,8 vs 56,9 %; p < 0,05), zatímco ve skupině 50 mg nebyly žádné změny (51,5 vs 52,7 %).

Obecně, především inhibitory PDE-5

sildenafil, jsou často první linií terapie u pacientů podstupujících RP. Celková odpověď na léčbu je přibližně 35 % (95% interval spolehlivosti (CI) 24-84 %). Tato data byla získána zahrnutím pacientů s různým stupněm zachování nervů po operaci. Dospělo se k závěru, že zachování nervu je nejdůležitějším faktorem určujícím odpověď na inhibitory PDE5 (35-75 % u nervy šetřící RPE oproti 0-15 % u nervy nešetřící RPE).

Prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) hodnotila účinnost

sildenafilu u 76 mužů, kteří podstoupili bilaterální nervy šetřící RP. Pacienti dostávali sildenafil 50 mg, sildenafil 100 mg nebo placebo na noc po dobu 36 týdnů, po kterých následovalo 8týdenní vymývací období bez erektilní terapie. První dávka byla podána 4 týdny po operaci. Primárním cílem bylo porovnat normalizaci spontánní EF výpočtem rozdílu ve skóre IIEF mezi těmito třemi skupinami. Normalizace byla pozorována pouze u 4 % pacientů ve skupině s placebem (1/25) ve srovnání s 27 % (14/51) ve dvou skupinách se sildenafilem dohromady (p=0,0156). Rehabilitace se zařazením sildenafilu tedy významně zlepšila EF u pacientů podstupujících RP. Subanalýza dat z této studie ukázala na dávce závislý pozitivní účinek sildenafilu na zlepšení noční erekce a rigidity (hodnoceno pomocí zařízení Rigiscan) (Padma-Nathan et al., 2008).

Ve studii Montorsi et al. (2008) 628 pacientů s původně normální EF a ED po bilaterální nervy šetřící RP bylo rozděleno do tří skupin, kterým byl podáván vardenafil na vyžádání, vardenafil v noci nebo placebo. Po 8týdenním vymývacím období nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinou s aktivní léčbou a skupinou s placebem ve zlepšení EF a četnosti dokončení pohlavního styku. V otevřené fázi studie také nebyl mezi skupinami žádný rozdíl.

Ve studii Bannowského et al. (2008) dostalo 23 pacientů se zachovanou noční erekcí a 18 pacientů bez noční erekce.

sildenafil 25 mg na noc denně plus sildenafil 50-100 mg na vyžádání. 47 % pacientů s noční erekcí dosáhlo a udrželo si erekci dostatečnou pro vaginální styk, ve srovnání s 28 % pacientů v kontrolní skupině byla potence obnovena na výchozí hodnoty u 86 a 66 % mužů. Autoři dospěli k závěru, že u pacientů podstupujících RP je udržení noční erekce prediktorem dobré odpovědi na léčbu sildenafilem.

Vakuová erekční zařízení

VED fungují tak, že nasávají krev do kavernózních těles pomocí ručně vytvořeného gradientu podtlaku, po kterém následuje aplikace stahovacího kroužku na bázi penisu, který zabraňuje žilnímu návratu a udržuje erekci. Hlavním problémem při použití VED je to, že dosažená erekce nemusí být dostatečná pro pohlavní styk, ale může zajistit okysličení kavernózní tkáně nezbytné k prevenci fibrózy. Malá pilotní studie prokázala, že časná (1 měsíc po operaci) terapie VEU po nervy šetřící RP zlepšuje EF a zabraňuje ztrátě délky penisu ve srovnání s pozdějším zahájením léčby (6 měsíců po operaci). Po 9,5 měsících pozorování však mezi skupinami nebyly u těchto dvou ukazatelů statisticky významné rozdíly.

Obecně platí, že u pacientů, kteří podstoupili RP, je terapie VEU považována za adjuvantní léčbu vedle inhibitorů PDE-5.

Intrauretrální čípky – alprostadil

Alprostadil je analog PGE1 podávaný jako intrauretrální čípek (MUSE), který zvyšuje okysličení corpora cavernosa zlepšením průtoku krve. Navíc po RPE klesá koncentrace PGE1 v tkáni penisu, což může také ospravedlnit použití léku. U pacientů podstupujících RP alprostadil zvýšil frekvenci úspěšného pohlavního styku a skóre IIEF. Na druhou stranu si mnoho pacientů stěžuje na diskomfort a bolest při použití této metody, což negativně ovlivňuje compliance.

Prospektivní randomizovaná studie McCullougha porovnávala účinnost penilní rehabilitace s intrauretrálním alprostadilem resp.

sildenafil citrát 50 mg u pacientů podstupujících nervy šetřící RP. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinami v doméně EF a četnosti úspěšného pohlavního styku.

Intrakavernózní injekce

Intrakavernózní injekce mohou účinně obnovit EF u pacientů, kteří nereagují na inhibitory PDE5. Zpočátku se k tomuto účelu používal alprostadil, později se začala častěji používat třísložková směs (papaverin, fentolamin a PGE1). Vzhledem k psychosexuálním problémům spojeným se samoinjekcí do penisu a také vysokému výskytu bolesti jako vedlejšího účinku však metoda není vhodná pro všechny pacienty.

Penilní protéza

Implantace penilní protézy je invazivní metoda používaná jako třetí linie terapie. Výsledky velké epidemiologické studie ukázaly, že u pacientů, kteří podstoupili léčbu karcinomu prostaty, se protetika i přes vysokou účinnost metody používá poměrně zřídka.

Psychologické a sexuální poradenství

Podle doporučení ICSM by měl klinik vysvětlit pacientovi a jeho partnerovi patofyziologii ED po RP a význam penilní rehabilitace. V prospektivní studii Titta et al. Pacientům bylo ukázáno, jak používat ICI 1 měsíc po RP, a poté byli randomizováni do dvou skupin (pouze injekce nebo injekce v kombinaci se sexuálním poradenstvím). Po 18 měsících měla poradenská skupina významně vyšší skóre ve všech doménách IIEF, vyšší adherenci k léčbě a lepší spokojenost páru ve srovnání s muži, kteří poradenství nedostali.

Praktické přístupy k léčbě

Všechny výše uvedené léčebné metody jsou spojeny s významnou mírou přerušení léčby, což je způsobeno různými faktory (tab. 4).

Prakticky orientovaný léčebný algoritmus uvedený na obrázku je založen na každodenním podávání nízké dávky inhibitoru PDE-5 (sildenafil).

Účinnost tohoto přístupu byla prokázána v řadě klinických studií.

Při každé návštěvě pacienta na klinice je třeba věnovat pozornost následujícím bodům:

• diskutovat o důležitosti dodržování předpisů;
• stanovit vedlejší účinky;
• zjistěte, zda máte noční erekci;
• motivovat k pokračování rehabilitace penisu.

Závěr

Erektilní dysfunkce je realitou pro mnoho mužů, kteří podstoupili RP.

Léčba a zotavení EF je možné, ale rehabilitační proces by měl začít co nejdříve po operaci.

Existují přesvědčivé důkazy, že včasné zahájení terapie inhibitory PDE-5 (sildenafil) významně zvyšuje šance na uzdravení EF.

Důležitým aspektem léčby ED po RP je psychologické a sexuální poradenství zaměřené na udržení compliance a prevenci nerealistických očekávání pacienta a jeho partnera.

Autoři: A. Saleh, H. Abboudi, M.B. Ghazal-Asfad, E.K. Mayer, J.W. Vale, Londýn, Velká Británie

Seznam referencí je v redakci.

Saleh a kol. Léčba erektilní dysfunkce po radikální prostatektomii. Výzkumy a zprávy v urologii 2015: 7: 19-33.

Přeloženo z angličtiny. Alexej Těreščenko