Diagnóza panhypopituitarismu

Hypopituitarismus je snížení funkce hypofýzy, což má za následek nedostatek jednoho nebo více hormonů hypofýzy.

• Příznaky hypopituitarismu závisí na nedostatku hormonu a mohou zahrnovat nízký vzrůst, neplodnost, nesnášenlivost chladu, únavu a neschopnost produkovat mateřské mléko.
• Diagnóza je založena na měření krevních hladin hormonů produkovaných hypofýzou a na zobrazovacích studiích hypofýzy.
• Léčba je zaměřena na doplnění hormonálního deficitu syntetickými hormony a někdy zahrnuje chirurgické odstranění nebo ozařování nádoru hypofýzy.

Hypofýza je žláza velikosti hrášku umístěná na spodině mozku. Vylučuje řadu hormonů, které řídí fungování většiny ostatních endokrinních žláz. (Viz také Obecné informace o hypofýze.)

Příčiny hypopituitarismu

Hypopituitarismus není běžné onemocnění. Může být způsobeno řadou faktorů, včetně některých zánětlivých onemocnění, nádoru hypofýzy nebo nedostatečného prokrvení hypofýzy.

Příčiny, které přímo ovlivňují hypofýzu:

• nádory hypofýzy;
• zhoršený přívod krve do hypofýzy (v důsledku silného krvácení, krevních sraženin, anémie nebo jiných onemocnění);
• Infekce
• zánětlivé poruchy (jako je sarkoidóza);
• zánět hypofýzy v důsledku použití monoklonálních protilátek proti rakovině (jako je ipilimumab nebo příbuzné léky);
• záření (například pro nádor na mozku);
• chirurgické odstranění hypofyzární tkáně;
• Autoimunitní onemocnění
• chirurgické poškození hypofýzy nebo krevních cév nebo nervů.

Příčiny postihující hlavně hypotalamus

Hypotalamus je oblast mozku umístěná těsně nad hypofýzou a řídí její funkci. Mezi příčiny, které ovlivňují hypotalamus a tedy hypofýzu, patří:

• nádory hypotalamu;
• Zánětlivá onemocnění
• poranění hlavy;
• nedostatek hormonů hypotalamu.

Příznaky hypopituitarismu

Příznaky závisí na tom, který hormon hypofýzy je nedostatečný. Někdy se příznaky objeví náhle a dramaticky, ale obvykle se vyvíjejí postupně a mohou zůstat po dlouhou dobu nezjištěny.

V některých případech dochází ke snížení produkce jednoho hormonu hypofýzy. Obvykle se hladiny několika hormonů snižují současně (panhypopituitarismus). Produkce růstového hormonu, luteinizačního hormonu a folikuly stimulujícího hormonu často klesá dříve, než se sníží produkce hormonu stimulujícího štítnou žlázu a adrenokortikotropního hormonu.

Nedostatek růstového hormonu

U dětí má nedostatek růstového hormonu za následek obvykle pomalý celkový vývoj a malý vzrůst. U dospělých pacientů nedostatek růstového hormonu neovlivňuje růst, protože kosti již přestaly růst. Dospělí mohou pociťovat příznaky nespecifické pro nedostatek růstového hormonu, jako je ztráta síly, změny ve složení těla, jako je nárůst tuku a úbytek svalů a změny v hladinách cholesterolu.

Nedostatek gonadotropinů (folikuly stimulující hormon a luteinizační hormon)

U premenopauzálních žen způsobuje nedostatek gonadotropinu zastavení menstruace (amenorea), neplodnost, vaginální suchost a ztrátu některých ženských pohlavních znaků.

U mužů vede nedostatek těchto hormonů k vyčerpání (atrofii) varlat, snížení produkce spermií a následné neplodnosti, erektilní dysfunkci a ztrátě některých mužských pohlavních znaků.

U dětí vede nedostatek těchto hormonů k opožděné pubertě. Nedostatek luteinizačního hormonu a folikuly stimulujícího hormonu se může objevit také u Kallmannova syndromu, kdy pacienti mají rozštěp rtu nebo patra, jsou barvoslepí a necítí.

Nedostatek hormonu stimulujícího štítnou žlázu

Nedostatek hormonu stimulujícího štítnou žlázu má za následek sníženou činnost štítné žlázy (hypotyreóza), která způsobuje příznaky jako zmatenost, nesnášenlivost chladu, přibírání na váze, zácpa a suchá kůže. Většina případů hypotyreózy je však způsobena problémem se samotnou štítnou žlázou, nikoli nízkou hladinou hormonů hypofýzy.

Nedostatek adrenokortikotropního hormonu

Nedostatek adrenokortikotropního hormonu (ACTH) vede ke snížení funkce nadledvin (Addisonova choroba), což má za následek únavu, nízký krevní tlak, nízkou hladinu krevního cukru (glukózy) a špatnou odolnost vůči stresu. Toto je nejzávažnější forma nedostatku hormonu hypofýzy. Pokud tělo nemůže produkovat ACTH, člověk může zemřít.

Nedostatek prolaktinu

Nedostatek prolaktinu snižuje nebo eliminuje schopnost ženy produkovat mléko po porodu. Jednou z příčin nízkých hladin prolaktinu a dalších nedostatků hormonů hypofýzy je Sheehanův syndrom, vzácná komplikace, která se objevuje po porodu. Sheehanův syndrom se obvykle rozvíjí v důsledku nadměrné ztráty krve a šoku během porodu, což vede k částečné destrukci hypofýzy. Příznaky zahrnují únavu, ztrátu ochlupení na ohanbí a podpaží a neschopnost produkovat mateřské mléko. Nedostatek prolaktinu neovlivňuje muže.

Hypotalamická insuficience

Hypotalamus je malá část mozku v blízkosti hypofýzy. Vylučuje hormony a produkuje nervové impulsy, které řídí hypofýzu. Nádory postihující hypotalamus tedy mohou způsobit nedostatek hormonu hypofýzy. Mohou také narušit funkci center kontroly chuti k jídlu, což vede k obezitě.

Apoplexie hypofýzy

Apoplexie hypofýzy je skupina příznaků, které se objevují, když je průtok krve do hypofýzy zablokován, což má za následek odumření tkáně a krvácení. Nejčastěji je apoplexie hypofýzy pozorována u pacientů s nádorem hypofýzy. Příznaky zahrnují silnou bolest hlavy, ztuhlý krk, horečku, poruchy zorného pole a problémy s pohybem očí. Krvácení způsobuje otok hypofýzy, která tlačí na hypotalamus, což vede k ospalosti nebo kómatu. Hypofýza může náhle přestat produkovat hormony, zejména ACTH, což má za následek nízký krevní tlak a nízkou hladinu glukózy v krvi.

Diagnóza hypopituitarismu

• Krevní testy pro měření hladiny hormonů
• Zobrazovací studie

Protože hypofýza stimuluje jiné žlázy, nedostatek hormonů hypofýzy často snižuje množství hormonů produkovaných jinými žlázami. Proto lékaři zvažují možnost dysfunkce hypofýzy studiem nedostatku hormonů jiné žlázy, například štítné žlázy nebo nadledvin. Pokud příznaky naznačují sníženou funkci více žláz, váš lékař může mít podezření na hypopituitarismus nebo syndrom polyglandulární nedostatečnosti.

Vyšetření obvykle začíná měřením krevních hladin hormonů produkovaných hypofýzou (obvykle hormon stimulující štítnou žlázu, prolaktin, luteinizační hormon a folikuly stimulující hormon) a současným měřením hladin hormonů produkovaných cílovými orgány (obvykle hormon štítné žlázy, testosteron v muži a estrogen u žen).

Například pacient s hypotyreózou způsobenou nedostatečností hypofýzy má nízké hladiny hormonu štítné žlázy nebo nízké nebo podnormální hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu, který je produkován hypofýzou. Pacient s hypotyreózou v důsledku nedostatečnosti samotné štítné žlázy má nízkou hladinu hormonu štítné žlázy a vysoký hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

Produkci růstového hormonu hypofýzou je obtížné posoudit, protože neexistují žádné krevní testy, které by přesně odrážely jeho hladiny. Typicky tělo produkuje růstový hormon v několika „porcích“ za noc a hormon je rychle spotřebován. Hladina hormonu v krvi v konkrétní chvíli tedy neukazuje, zda je produkce hormonu během dne normální. Místo toho lékaři měří hladiny inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) v krvi. Produkce IGF-1 je řízena růstovým hormonem a hladiny IGF-1 se mění pomalu v poměru k celkovému množství růstového hormonu produkovaného hypofýzou. U kojenců a malých dětí lékaři měří hladiny podobné látky, proteinu typu 3 vázajícího IGF. Měření hladin IGF-1 nestačí k diagnostice deficitu růstového hormonu u dospělých, protože lidé s normálními hladinami mohou stále mít deficit růstového hormonu. V mnoha případech se používá stimulační test, který se snaží přimět hypofýzu k vylučování růstového hormonu.

Protože se hladiny luteinizačního hormonu a folikuly stimulujícího hormonu mění v průběhu menstruačního cyklu, výsledky mohou být u žen obtížně interpretovatelné. U žen po menopauze, které neužívají estrogen, jsou však hladiny LH a TSH obvykle vysoké. Pokud se zjistí, že je nízký, může to znamenat poškození hypofýzy nebo nedostatek jiných hormonů.

Produkce ACTH se obvykle hodnotí měřením hladin jeho cílového hormonu (kortizolu) v reakci na podněty, jako je injekce syntetického ACTH (stimulační test ACTH) nebo nízká hladina cukru v krvi po injekci inzulínu (test inzulínové tolerance). Pokud se hladina kortizolu nemění a hladina ACTH v krvi je normální nebo nízká, je deficit ACTH potvrzen.

Jakmile krevní testy potvrdí hypopituitarismus, je hypofýza vyhodnocena pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI), aby se hledaly strukturální problémy. CT a MRI skeny mohou pomoci identifikovat specifické (lokalizované) oblasti abnormálního růstu tkáně, stejně jako celkové zvětšení nebo zmenšení hypofýzy. Cévy, které zásobují hypofýzu, lze vyšetřit pomocí cerebrální angiografie.

Léčba hypopituitarismu

• Léčba příčiny
• Náhrada chybějících hormonů

Léčba je zaměřena na příčinu nedostatečné činnosti hypofýzy (pokud je to možné) a na nahrazení chybějících hormonů.

Léčba příčiny

Pokud je příčinou nedostatku hormonu hypofýzy nádor, je chirurgické odstranění nádoru často nejvhodnější léčbou první volby. Odstranění nádoru také obvykle zmírňuje tlakové symptomy a problémy se zrakem způsobené přítomností nádoru. Všechny nádory kromě největších lze odstranit nosem (transfenoidální chirurgie).

Ke zničení nádoru lze použít vysokonapěťové nebo protonové ozáření hypofýzy. Někdy velké nádory a nádory, které se rozšířily za kostěnou strukturu na spodině mozku, kde se nachází hypofýza (sella turcica), nelze odstranit pouze chirurgickým zákrokem. V tomto případě po operaci lékaři používají vysokonapěťové záření ke zničení případných zbývajících nádorových buněk.

Ozáření hypofýzy způsobuje pomalou ztrátu zbývající normální funkce hypofýzy. Ztráta funkce může být částečná nebo úplná. Proto je nutné hodnotit funkci cílové žlázy každých 3–6 měsíců během prvního roku a poté jednou ročně po dobu nejméně 10 let po léčbě.

Nádory, které produkují prolaktin, lze léčit léky, které působí jako dopamin, jako je bromokriptin nebo kabergolin. Tyto léky zmenšují nádor snížením hladiny prolaktinu.

Hormonální substituční terapie

Léčba má také za cíl nahradit chybějící hormony, obvykle nikoli nahrazením hormonů hypofýzy, ale nahrazením jejich cílových hormonů. Například pacientům s nedostatkem hormonu stimulujícího štítnou žlázu je předepsán hormon štítné žlázy. Pacientům s nedostatkem ACTH jsou předepisovány hormony kůry nadledvin, jako je hydrokortison. Pacientkám s nedostatkem luteinizačního hormonu a folikuly stimulujícího hormonu se předepisuje estrogen, progesteron nebo testosteron. Některé z nich mohou být léčeny těmito hormony k nápravě neplodnosti.

Růstový hormon je jediný hormon hypofýzy, který jeden může nahradit. Nedostatek růstového hormonu se léčí injekcemi. Pokud je dětem s nedostatkem růstového hormonu podáván náhradní hormon před uzavřením růstových plotének v jejich kostech, tato léčba jim pomáhá růst. U dospělých s nedostatkem růstového hormonu léčba růstovým hormonem zlepšuje složení těla, zvyšuje hustotu kostí a zlepšuje kvalitu života.