Cystická fibróza u dětí

Donedávna pediatři klasifikovali cystickou fibrózu jako dětské onemocnění, protože Začalo to v raném věku, někdy již v novorozeneckém období, ale délka života pacientů byla krátká. Možnosti moderní medicíny se výrazně rozšířily. Novorozenecký screening v porodnici identifikuje problém dříve, než se objeví jeho první příznaky, a dítě dostane potřebnou pomoc, která zabrání nebezpečným komplikacím.

Definice – Co je cystická fibróza

Cystická fibróza (kód ICD-10: E84) je vrozené onemocnění s abnormální strukturou žlázové tkáně a poškozením všech životně důležitých orgánů a systémů, především plic a střev.

Název nemoci se v medicíně používá od poloviny 20. století latinské výrazy mucus a viscus se doslovně překládají jako viskózní hlen.

Mikroskopické poruchy způsobují překrvení žláz vnější sekrece, které zajišťují fungování dýchacího systému, gastrointestinálního traktu, slinných, potních a pohlavních žláz. Všechny orgány nedostávají potřebné mikroelementy, enzymy a různé biologicky aktivní látky, které stimulují biochemické procesy pro normální fungování.

Lékaři často používají synonymum pro cystickou fibrózu – cystická fibróza. Přenáší morfologické změny v orgánech – cystickou degeneraci slinivky břišní a proliferaci pojivové tkáně (fibrózu) v plicích.

Cystická fibróza se vyskytuje u dětí s frekvencí 1 případ na 5000 novorozenců. V Ruské federaci je registrováno asi 2000 pacientů. 75 % z nich jsou děti do 18 let. Nemoc je považována za multisystémovou, protože do patologického procesu je zapojeno mnoho orgánů, ale s věkem začínají převládat plicní poruchy.

Mírná forma onemocnění je pozorována u 30 % dětí, těžká forma u 7 %.

Příčiny

Cystická fibróza je dědičné onemocnění. Přenáší se od rodičů autozomálně recesivním způsobem, pokud jsou matka i otec zdravými přenašeči genu transmembránové vodivosti. Nachází se v páru chromozomů VII a zajišťuje syntézu proteinu, který je normálně přítomen ve žlázové tkáni. Tento protein je nezbytný pro volný průchod chloru a dalších iontů buněčnými stěnami. Při nedostatku dochází k narušení transportu mikroelementů mezi epiteliálními buňkami, proto vše, co žlázy produkují, se stává velmi hustým a viskózním.

Podle genetiků jsou nositeli abnormálního genu v ruském měřítku až 4 % dospělé populace, což je přibližně 5 milionů lidí;

Patogeneze

Nedostatek specifického proteinu ve žlázových buňkách narušuje pohyb iontů chloridovými kanály. Kvůli tomuto defektu zůstává přebytečný chlór uvnitř článku, zatímco sodík a voda z něj odcházejí. Tekutina opouští žlázy, jejich obsah (sekrece) se zahušťuje a blokuje lumen žlázových tubulů. Látky nezbytné k životu se nedostávají do průdušek, střev a genitálií. Tato patologie:

• značně komplikuje respirační funkci průdušek a plic;
• narušuje sekreci žluči játry a enzymů slinivkou břišní;
• zahušťuje střevní obsah;
• blokuje pocení;
• znemožňuje pohyb spermií u dospělých mužů;
• způsobuje neplodnost u žen.

V plicích dehydratované sekrety narušují pohyb hlenu, takže dýchací systém není očištěn od prachu a mikroorganismů. Brzy vznikne velké ohnisko chronické infekce. V plicní tkáni se vlivem častých zánětů tvoří drobné dutinky (cysty), roste pojivová tkáň, která již nemůže plnit dýchací funkci.

K podobným změnám dochází ve slinivce břišní. Jeho vývody se ucpou hustými sekrety a samotná žlázová tkáň degeneruje. Výrazný nedostatek enzymů brání vstřebávání tuků, tělo je ochuzeno o vitamíny A, D, E, K rozpustné v tucích a dítě začíná výrazně zaostávat ve fyzickém vývoji. Trpí také endokrinní funkce žlázy: přestává se produkovat inzulín, objevují se příznaky cukrovky.

Obstrukce intrahepatálních vývodů je doprovázena chronickým zánětem v játrech a žlučových cestách. Žlučové kameny, tuková degenerace jater a cirhóza (náhrada normálních buněk jizvou) jsou typickými projevy cystické fibrózy.

V dospívání, u mladých mužů a u dospělých mužů dochází k ucpání chámovodu. U žen ztěžuje pohyb spermií viskózní hlen v genitálním traktu, ale tento problém lze již vyřešit pomocí mimotělního oplodnění.

Příznaky

Cystická fibróza u pacientů všech věkových kategorií je charakterizována:

• kašel, dušnost, přetrvávající ucpaný nos, hustý hlen;
• zácpa od prvních dnů života, později – „tučná“ stolice, nadýmání;
• bledá kůže, slabost, letargie, snížená fyzická aktivita u malých dětí a snížená výkonnost u starších dětí;
• opožděný fyzický vývoj, pomalé přibírání na váze se zachovanou nebo dokonce zvýšenou chutí k jídlu;
• zvýšená slanost potu.

Suchý kašel začíná v prvních týdnech života. Zesiluje v noci a je doprovázeno zrychleným a ztíženým dýcháním. Někdy je ve výšce nádechu pozorována retrakce mezižeberních prostor a hypochondria. Často se opakující akutní respirační virové infekce trvají dlouhou dobu a postupně se infekce dýchacích cest stávají chronickými.

Na začátku onemocnění se dušnost objevuje jen s výraznou námahou, časem se ale zintenzivňuje. Dítě zaostává v růstu, objevují se příznaky chronického respiračního a srdečního selhání – nesnášenlivost fyzické aktivity, modrost kolem úst a nosu, soudkovitý hrudník, ztluštění koncových článků prstů a nehtových plotének (příznaky „paliček“ a „sklo hodinek“).

U nejmenších dětí dochází k poruchám střev – děti často dlouho pláčou, otéká jim žaludek, zpomaluje se stolice. Zácpa náhle vystřídá průjem a nesnášenlivost tučných jídel.

Když fyzický vývoj zaostává, tvorba sekundárních pohlavních znaků je také zpožděna:

• v podpaží nebo pubické oblasti nerostou žádné ochlupení;
• růst pohlavních orgánů se zpomaluje;
• Mléčné žlázy dívek jsou nedostatečně vyvinuté a nedochází k menstruačnímu krvácení.

Poruchy růstu a vývoje negativně ovlivňují psychický stav dospívajících. Častá onemocnění dýchacích cest jsou doprovázena těžkými emočními poruchami, zvýšenou úzkostí a podrážděností a sklonem k depresi.

Poměrně specifickým, ale velmi typickým znakem cystické fibrózy u dětí je příliš slaný pot. Rodiče si všímají, že když se dítě potí, na pokožce zůstávají nejen kapičky vlhkosti, ale i krystalky soli (je to důsledek vysokého obsahu chlóru a sodíku v potu). Tento příznak onemocnění zůstává jedním z hlavních diagnostických kritérií pro cystickou fibrózu.

Klasifikace a stadia cystické fibrózy

Dědičná patologie se u dětí projevuje v několika formách.

Převážně plicní forma

Vyskytuje se u 15–20 % pacientů s diagnostikovanou cystickou fibrózou.

Husté sputum stagnuje v bronchopulmonálním systému od prvních týdnů života. Dítě nemůže kašel vykašlávat, proto se objevují časné záchvaty dušení, dušnost, bolestivý suchý kašel, někdy vedoucí až ke zvracení. Takové příznaky se obvykle objevují po virové infekci. Komplikuje ji těžká bronchitida nebo zápal plic.

Klinické příznaky cystické fibrózy nejčastěji připomínají kontinuálně se opakující zánětlivý proces v plicích. V případě infekce Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae:

• rozvíjí se dlouhodobá intoxikace;
• koncové úseky průdušek se rozšiřují (vzniká bronchiektázie), které se plní viskózním sputem a brání výměně plynů v plicích;
• plicní tkáň se zmenšuje a je nahrazena jizvou (pneumoskleróza);
• vzniká plicní srdce – roztahuje se do velikosti, přičemž slábne kontraktilní funkce srdečního svalu.

Hlavně střevní

Typické pro 5 % pacientů.

V těžkých případech onemocnění v prvních dnech života vytváří viskózní obsah střeva obraz střevní neprůchodnosti. Miminko je velmi neklidné, netráví mléko, říhá, má nafouklé bříško. Toto je mekoniový ileus novorozence. K záchraně života dítěte je často nutná operace.

Ke konci roku je již patrné zpoždění ve fyzickém vývoji od vrstevníků, protože Ne všechno jídlo je stráveno. Tuky, bílkoviny a sacharidy nejsou zcela rozloženy, stolice je příliš častá a vydatná, s viditelnou příměsí tuku.

Střevní poruchy jsou doprovázeny neočekávanými záchvaty kašle, střídajícími se s přetrvávající zácpou.

Smíšené

Tato forma je častější než ostatní (75–80 % případů). Kvůli mnohočetným lézím vnitřních orgánů je nejzávažnější:

• Kromě střevních a plicních příznaků je přítomno i poškození jater. Někdy převažuje a u 5 % pacientů se rozvine cirhóza a selhání jater.
• Příznaky onemocnění žlučových kamenů se objevují s typickou biliární kolikou a bolestivým syndromem.
• Ztráta soli potem vyčerpává tělesné zásoby sodíku a chloridů. V horkém počasí nebo ve velmi teplé místnosti s malou fyzickou aktivitou se dítě potí a navíc ztrácí mikroelementy. Jeho stav se náhle zhorší a dojde k úpalu.

U každé z forem převažuje poškození některého vnitřního orgánu, ale nikdy není ojedinělé. I když v menší míře každá varianta onemocnění odhaluje mnohočetné patologické stavy různých systémů a jsou identifikovány stavy sekundární imunodeficience. Děti s cystickou fibrózou jsou často nemocné, téměř vždy mají chronické zdravotní problémy.

Fáze cystické fibrózy

Při kontinuální terapii cystické fibrózy se nemoc dlouhodobě stabilizuje. Bez adekvátní léčby její příznaky progredují.

Lékaři běžně rozlišují 4 fáze vývoje patologie:

1. Počáteční projevy (pozorované do 10 let od okamžiku, kdy se objeví první příznaky onemocnění). Mám obavy z častého kašle bez hlenů a dušnosti při fyzické námaze. Střevní poruchy jsou středně závažné. Při přetrvávající léčbě je možné dosáhnout remise a ústupu hlavních příznaků.
2. Stádium rozvinutého klinického obrazu (trvá od 2 do 15 let). Zdravotní stav pacienta se zhoršuje. Kašel se zvlhčuje, uvolňuje se hnisavé sputum, objevuje se dušnost při námaze i v klidu. Střevní poruchy jsou téměř konstantní. Dítě zaostává za svými vrstevníky ve fyzickém vývoji, zpomaluje se i puberta.
3. Fáze komplikací (trvá 3–5 let). Srdeční selhání postupuje – nohy otékají, dýchání se stává velmi obtížné při malé fyzické aktivitě. Nevratné změny na plicích potvrdí rentgen, ultrazvukové vyšetření srdce odhalí nedostatečné prokrvení jeho komor.
4. Terminální fáze (2–6 měsíců). Je diagnostikováno těžké kardiopulmonální selhání. Kvůli slabosti srdečního svalu je narušeno prokrvení všech orgánů, výrazně se zvyšuje tepová frekvence, klesá krevní tlak. Poruší se i průtok krve mozkem, odhalí se akutní i chronické poruchy jeho funkcí.

Závažnost cystické fibrózy se u dětí také liší. Existují relativně mírné formy se vzácnými exacerbacemi (1-2x ročně), stejně jako středně těžké formy, kdy kašel přetrvává celoročně a všechny příznaky zesilují 2-3x ročně. U těžkých forem jedna exacerbace střídá druhou, rychle se objevují komplikace, které se obtížně léčí.

Komplikace

Nejčastěji vznikají komplikace z průdušek a plic:

• Atelektáza je částečný nebo úplný kolaps plic. Je uzavřena pro proudění vzduchu a nedochází v ní k výměně plynů. Vzduch se do alveolů nedostává kvůli ucpání dýchacích cest nahromaděným hlenem. Klinicky je pozorována exacerbace plicních příznaků onemocnění a zvýšená dušnost.
• Spontánní pneumotorax je náhlé prasknutí plicní tkáně v jedné oblasti plic. Postižený orgán kolabuje a vzduch z něj uniká do pleurální dutiny. To je doprovázeno ostrou bolestí na hrudi, silnou dušností, nedostatkem vzduchu a modrým nádechem kůže a sliznic. Bez specializované péče je stav život ohrožující.
• Hnisání v plicích (absces) – vytváří se dutina s hnisavým obsahem, která narušuje fungování orgánu a je zdrojem intoxikace těla. Tělesná teplota stoupá na vysoké hodnoty, objevuje se bolest na hrudi a uvolňuje se husté hnisavé sputum.

Děti s cystickou fibrózou také často zažívají střevní komplikace. Viskozita střevního obsahu přímo souvisí s jeho obstrukcí – akutní chirurgickou patologií s bolestí a nadýmáním, nevolností a zvracením. Bez lékařské pomoci dochází k nekróze střevních kliček a zánětu pobřišnice (peritonitida).

U nejmladších pacientů (1–2 roky) při déletrvajícím kašli ve výšce vzniká další komplikace – prolaps rekta. Ve starším věku se taková patologie nevyvíjí.

Včasná diagnostika a léčba cystické fibrózy zabrání četným komplikacím. Zdravotní středisko provádí celou škálu laboratorních a přístrojových vyšetření dítěte. Je konzultován lékaři několika specializací, aby bylo zajištěno, že léčba je co nejúplnější a nejúčinnější.

Kdy navštívit lékaře

Cystickou fibrózu je nutné vyloučit u často nemocných dětí, u kterých se onemocnění průdušek a plic stávají chronickými již od útlého věku.

Existuje vysoká pravděpodobnost dědičné patologie v případě střevní obstrukce u novorozeného dítěte, když je způsobena viskózním mekoniem.

U starších dětí je nutná návštěva genetika v případě opožděného fyzického a sexuálního vývoje, který je doprovázen chronickou anémií a hypovitaminózou.

Je nezbytné provést důkladné vyšetření dítěte v porodnici, pokud je screeningový test na cystickou fibrózu pozitivní.

diagnostika

Diagnózu cystické fibrózy potvrzuje dětský lékař, pneumolog, genetik, dítě konzultuje ORL lékař, gastroenterolog, kardiolog. Není pochyb o přítomnosti dědičné patologie, pokud jsou zjištěny následující:

• pozitivní výsledek novorozeneckého screeningu na cystickou fibrózu (prováděno 2. den života v porodnici);
• chronický zánět v plicích, průduškách, střevech;
• vysoký obsah chloridů v potu.

K objasnění formy onemocnění lékař předepisuje:

• obecné a biochemické krevní testy, které odhalují anémii a dysfunkci jater;
• molekulárně genetické studium DNA pro genové mutace;
• Rentgenové a ultrazvukové vyšetření vnitřních orgánů ke zjištění jejich stavu a případných komplikací.

Nastávající maminky mají nyní možnost podstoupit prenatální diagnostiku cystické fibrózy v 18.–20. týdnu těhotenství. V plodové vodě se zjišťuje aktivita enzymu alkalická fosfatáza a provádí se analýza DNA buněk plodu.

Léčba

Léčba cystické fibrózy prodlužuje délku života a zlepšuje jeho kvalitu. Hlavní léčebná opatření jsou:

• Dietní jídlo. Obsah kalorií ve stravě se zvyšuje díky živočišným bílkovinám (maso, vejce, tvaroh, ryby) a tukům (smetana, zelenina a máslo). Denní porce jídla je rozdělena do šesti jídel – tři hlavní jídla a tři doplňkové svačiny. Jídlo se solí, kdykoli je to možné.
• Drogová terapie. Po zbytek života dítě dostává pankreatické enzymy, bronchodilatancia a antitusika, která ředí hlen. Pravidelně se provádějí kurzy vitaminové terapie v případě exacerbace zánětlivého procesu v plicích jsou předepsána antibiotika.
• Fyzioterapie, masáže, fyzioterapie a inhalace. Tyto postupy pomáhají zlepšit drenážní funkci průdušek a usnadňují odstranění sputa. Používají se manuální a hardwarové metody (vibrační masáž rukama a speciální vesta).

Ve stádiu vývoje a implementace do klinické praxe je genová terapie (pokusy o zavedení normálního genu chybějícího transportního proteinu do bronchiálního epitelu) a transplantace plic.

Rehabilitace

Metody terapie a rehabilitace se neustále zdokonalují. Geneticky upravený enzymový přípravek byl vytvořen speciálně pro pacienty s cystickou fibrózou ke snížení viskozity sputa. Používá se k preventivním a léčebným účelům ve formě inhalací.

Mezi nedrogovými technologiemi jsou nejracionálnější:

• kineziterapie (léčba pomocí speciálních pohybů a cvičení) s přístroji pro aktivní drenáž průdušek;
• vysokofrekvenční oscilace hrudníku;
• hardwarová masáž pulzním elektrostatickým polem.

Rehabilitační program vypracovávají rehabilitační lékaři Medical Center individuálně pro každého pacienta. Procedury jsou bezbolestné a pro dítě pohodlné.

Prevence a doporučení

Hlavní metodou prevence onemocnění je lékařské genetické poradenství s prenatální diagnostikou stavu plodu a také novorozenecký screening dědičných chorob. Pokud existují nemocní příbuzní, genetici radí budoucím rodičům, aby podstoupili diagnostiku DNA a určili, zda jsou nositeli mutantního genu.

Dokud nebude nalezeno úplné vyléčení cystické fibrózy, doporučují pneumologové používat všechny možné léky a fyzikální terapie. Také docela účinně odstraňují patologické příznaky a zabraňují závažným komplikacím.

Pediatři v Medical Center nasbírali úspěšné zkušenosti s prací s pacienty trpícími cystickou fibrózou. Neustálá podpůrná terapie a plná rehabilitace po každé exacerbaci velmi usnadňují život dětem i jejich rodičům. I přes těžkou vrozenou patologii dostává většina mladých pacientů příležitost žít ve společnosti a zapojit se do seberozvoje, stejně jako jejich zdraví vrstevníci.

Literatura:

1. Lipov D.S., Skvortsov V.V., Lukina M.A. a kol. // Zdravotní sestra, č. 4, 2017.
2. Ilyenkova N. A., Chikunov V. V. Cystická fibróza u dětí. // Bulletin klinické nemocnice č. 51, Krasnojarsk.
3. Khan M.A., Kapralov N.I., Mikitchenko N.A. Moderní možnosti léčebné rehabilitace dětí s cystickou fibrózou. // Ruský bulletin perinatologie a pediatrie, č. 65 (4), 2020.