Co je tuberkulóza lymfatických uzlin: příznaky a léčba

Extrapulmonální tuberkulóza je obvykle důsledkem hematogenního šíření patogenu. Někdy se infekce přenáší přímo z přilehlého orgánu. Příznaky se liší v závislosti na umístění procesu, ale obvykle zahrnují horečku, malátnost a ztrátu hmotnosti. Diagnóza se nejčastěji provádí pomocí sputa a bakteriálních kultur a stále častěji pomocí rychlých molekulárně diagnostických testů. Léčba se provádí antibakteriálními léky po dobu nejméně 6 měsíců.

• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Tuberkulóza je správně klasifikována pouze jako onemocnění způsobené Mycobacterium tuberculosis (jehož hlavním rezervoárem jsou lidé). Přestože primárním místem infekce jsou plíce, onemocnění může postihnout i jiné orgány. (Další informace o těle, patofyziologii a onemocněních plic naleznete v tématu Tuberkulóza.)

Miliární tuberkulóza

Také známá jako generalizovaná hematogenní tuberkulóza; Miliární tuberkulóza se vyvíjí, když tuberkulózní léze ničí krevní cévy a šíří miliony bakterií tuberkulózy do krevního řečiště a do celého těla. Během primární infekce nebo reaktivace latentního ohniska může dojít k nekontrolovanému masivnímu šíření. Nejčastěji jsou postiženy plíce a kostní dřeň, ale může být postižen jakýkoli orgán.

Mezi nejčastější patří miliární tuberkulóza

• Děti
• Imunokompromitovaní lidé
• Starší

Příznaky miliární tuberkulózy zahrnují horečku, zimnici, slabost, malátnost a často progresivní dušnost. Pravidelný vstup bakterií tuberkulózy do krevního řečiště může vést k prodloužené horečce neznámého původu (FUO). Poškození kostní dřeně způsobuje anémii, trombocytopenii nebo reakci podobnou leukémii.

Tuberkulóza genitourinárního systému

Infekce ledvin se může projevit jako pyelonefritida (např. horečka, bolest dolní části zad, pyurie) bez obvyklých patogenů v moči při rutinní kultivaci (sterilní pyurie). Infekce obvykle postihuje močový měchýř a u mužů prostatu, semenotvorné tubuly nebo nadvarlete, což způsobuje zvětšenou hmotu šourku. Infekce se může rozšířit do perirenálního prostoru dolů do psoas, někdy způsobit absces na přední straně stehna.

Salpingo-ooforitida se může objevit po menarche (období první menstruace), kdy jsou vejcovody bohaté na cévy. Příznaky zahrnují chronickou pánevní bolest a neplodnost, mimoděložní těhotenství v důsledku zjizvení trubic.

Meningeální tuberkulóza (tuberkulózní meningitida)

Meningitida se často vyskytuje v nepřítomnosti infekce v plicích z jiných extrapulmonálních lokalit. Ve Spojených státech je tato komplikace nejčastější u starších dospělých a lidí s oslabeným imunitním systémem; ale v oblastech, kde je tuberkulóza u dětí běžná, se tuberkulózní meningitida obvykle vyskytuje mezi narozením a 5 lety věku. V každém věku je meningitida nejtěžší formou tuberkulózy a má vysokou morbiditu a mortalitu. Jedná se o formu tuberkulózy, u které bylo prokázáno, že jí lze v dětství předcházet pomocí BCG vakcíny.

Příznaky zahrnují nízkou horečku, přetrvávající bolest hlavy, nevolnost a ospalost, která může progredovat do strnulosti a kómatu. Příznaky Kerniga a Brudzinského mohou být pozitivní. Vzhledem k tomu, že časné příznaky onemocnění jsou nespecifické, je důležité včas vyloučit tuto diagnózu u všech pacientů, kteří byli vystaveni onemocnění, byli infikováni nebo s ním byli diagnostikováni, včetně lidí s anamnézou TBC a u všech žijících lidí se srovnatelnými příznaky. v oblastech s vysokým výskytem TBC. Fáze jsou:

1. 1: Jasnost vědomí s patologicky změněným CSF
2. 2: Ospalost nebo strnulost s fokálními neurologickými projevy
3. 3: Kóma

Záchvat může být důsledkem trombózy mozkových dutin. Fokální neurologické příznaky naznačují přítomnost tuberkulomu.

Peritoneální tuberkulóza (tuberkulózní peritonitida)

Peritoneální infekce nastává, když se proces šíří z lymfatických uzlin břišní dutiny nebo ze salpingo-ooforitidy. Peritonitida je zvláště častá u jedinců s poruchami užívání alkoholu, kteří mají cirhózu jater.

Příznaky mohou být mírné, s únavou, bolestí břicha a citlivostí, nebo natolik závažné, že připomínají akutní bolest břicha.

Perikardiální tuberkulóza (tuberkulózní perikarditida)

Perikardiální infekce se může vyvinout z ložisek v mediastinálních lymfatických uzlinách nebo z pleurální tuberkulózy. V některých částech světa s vysokou mírou onemocnění je tuberkulózní perikarditida běžnou příčinou zástavy srdce.

U pacientů se typicky vyskytuje perikardiální třecí tření, pleuritická a polohová bolest na hrudi a horečka. Může se objevit perikardiální tamponáda způsobující dušnost, žilní překrvení, pulsus paradoxus, tlumené srdeční ozvy a případně hypotenzi.

Tuberkulózní lymfadenitida

Tuberkulózní lymfadenitida (skrofula) obvykle zahrnuje lymfatické uzliny na zadní straně krku a supraklavikulární řetězce. Předpokládá se, že k infekci těchto oblastí dochází v důsledku nepřetržitého šíření patogenu intratorakálními lymfatickými cévami nebo z infekce v mandlích a adenoidech. Projevem primárního plicního onemocnění je zvětšení lymfatických uzlin mediastina.

Cervikální tuberkulózní lymfadenitida je charakterizována progresivním zduřením postižených uzlin. V pokročilých případech může dojít k zánětu a citlivosti uzlin a k poranění kůže, která je kryje, následkem uvolnění obsahu píštěle.

Kožní tuberkulóza

Kolikvativní tuberkulóza (skrofuloderma) je důsledkem přímého šíření infekce z primárního místa tuberkulózy (např. regionálních lymfatických uzlin, kostí nebo kloubů) na překrývající se kůži, za vzniku vředů a sinusových cest.

Tuberkulóza kůže (skrofuloderma)
Skrýt podrobnosti

Pacienti s tuberkulózou kůže mají nebolestivé, tvrdé podkožní uzliny, které se nakonec zvětšují a tvoří vředy a píštěle.

© Springer Science+Business Media

Lupus vulgaris je výsledkem hematogenního nebo lymfogenního šíření infekce na kůži z extrakutánního ložiska u senzibilizovaného pacienta.

Kožní tuberkulóza (Lupus vulgaris)
Изображение

© Springer Science+Business Media

Verukózní tuberkulóza kůže (kadaverická bradavice) vzniká po exogenním přímém zavedení mykobakterií do kůže dříve senzibilizovaného pacienta se střední až vysokou imunitou proti bacilům.

Vzácně se u pacientů s kavernózní plicní tuberkulózou onemocnění rozvíjí na poškozené oblasti kůže.

Tuberkulóza kostí a kloubů

Postiženy bývají klouby, postižen může být i pohybový aparát, kosti zápěstí, ruky, předloktí a ramene, zejména po úrazech.

Pottova nemoc – je infekce páteře, která začíná v těle obratle a často se šíří na sousední obratle, což způsobuje zúžení prostoru mezi nimi. Pokud se neléčí, obratle se mohou zhoršit, včetně míchy. Příznaky zahrnují progresivní nebo přetrvávající bolest v postižených kostech a chronickou nebo subakutní artritidu (obvykle mono). U Pottovy choroby vede komprese míchy k neurologickým patologiím, včetně paraplegie; Paravertebrální edém může být projevem tuberkulózního abscesu.

Tuberkulóza trávicího systému

Vzhledem k tomu, že celá sliznice gastrointestinálního traktu je odolná vůči zavlečení Mycobacterium tuberculosis, infekce vyžaduje dlouhodobou infekci a velké očkování. Tato forma TBC je velmi vzácná v zemích, kde se bovinní TBC nevyskytuje (například kvůli pasterizaci mléka a rutinnímu testování na bovinní TBC u skotu).

Vředy v ústech a orofaryngu se mohou vyvinout z konzumace kontaminovaných mléčných výrobků M. bovis ; Primární léze se mohou objevit v tenkém střevě. Poškození střev patogenem je doprovázeno hyperplazií a zánětlivým syndromem. Stav může připomínat apendicitidu. Jsou možné vředy a píštěle.

Tuberkulóza jater

Infekce jater je detekována u pacientů s progresivním stádiem plicní tuberkulózy, hematogenně diseminovanou a miliární tuberkulózou. Játra se však obvykle zotaví bez komplikací, protože je léčena základní infekce. Tuberkulóza jater se někdy šíří do žlučníku, což má za následek obstrukční žloutenku.

Jiné lokalizace tuberkulózní infekce

Tuberkulóza může infikovat stěnu krevní cévy a dokonce i prasknout aortu. Postižení nadledvin vedoucí k Addisonově chorobě bylo kdysi běžné, ale nyní je vzácné. Tuberkulózní bacily se mohou šířit do šlachových pochev (tuberkulózní tenosynovitida) přímým kontaktem ze sousedních lézí v kosti nebo hematogenně z jakéhokoli postiženého orgánu.

Diagnóza mimoplicní tuberkulózy

• Barvení na acidorezistentní bacily, mikroskopické vyšetření a kultivace mykobakterií ze vzorků tekutin a tkání a v případě potřeby testování amplifikace nukleové kyseliny (NAAT)
• Rentgen hrudníku
• Tuberkulinový kožní test (TST) nebo test aktivity interferonu gama (IGRA)

Vyšetření je stejné jako u plicní TBC (viz Diagnostika TBC), včetně rentgenu hrudníku, tuberkulinového kožního testu nebo IGRA a mikroskopie (s vhodným barvením) a kultivace na mykobakteria ve vzorcích postižených tekutin (mozkomíšní mok, moč, pleurální, perikardiální nebo synoviální tekutina) a tělesné tkáně. Výsledky hemokultur jsou pozitivní přibližně u 50 % pacientů s diseminovanou tuberkulózou; Takoví pacienti mají často oslabenou imunitu, často kvůli infekci HIV. Výsledky z kultur a nátěrů tělních tekutin a tkání jsou však často negativní kvůli malému počtu mikroorganismů; V takových případech může být NAAT informativní.

Testování na bázi nukleových kyselin lze provádět na čerstvých tekutinách nebo bioptických vzorcích a fixované tkáni (např. pokud během chirurgického zákroku nebylo podezření na TBC a nebylo provedeno bakteriologické testování). NAAT se obecně nedoporučuje pro diagnostiku extrapulmonální TBC, ale často se používá pro včasnou diagnostiku z lékařských důvodů a důvodů veřejného zdraví a před výsledky kultivace. Přestože pozitivní výsledek NAAT téměř vždy potvrzuje diagnózu tuberkulózy, negativní výsledek ve většině případů tuberkulózu nevylučuje, protože negativní prediktivní hodnota je obecně neznámá a může záviset na metodě zpracování vzorku a dalších nestandardizovaných faktorech.

Lymfocytóza je obvykle přítomna v tělesných tekutinách. Velmi informativním ukazatelem stavu mozkomíšního moku je hladina glukózy v séru

Pokud jsou všechny testy negativní a nelze vyloučit miliární tuberkulózu, pak se provádějí biopsie kostní dřeně a jater. Pokud existuje vysoké podezření na TBC kvůli jiným charakteristickým rysům (např. granulom pozorovaný při biopsii, pozitivní TST nebo IGRA plus nevysvětlitelná lymfocytóza v pleurálním nebo mozkomíšním moku), léčba obvykle pokračuje, přestože se nepodařilo identifikovat původce TBC.

Užitečné diagnostické informace mohou poskytnout také rentgenové snímky hrudníku a další zobrazovací testy. Rentgen hrudníku může vykazovat známky primární nebo aktivní tuberkulózy; U miliární tuberkulózy je to patrné z tisíců 2-3 mm intersticiálních uzlů rovnoměrně rozmístěných v obou plicích.

NAM se sídlem ve Spojeném království poskytuje stručný přehled diagnostiky a léčby tuberkulózy u HIV pozitivních lidí.

Tuberkulóza je závažné onemocnění postihující obvykle plíce, které může být život ohrožující, pokud není včas a správně léčeno. Tuberkulóza je jednou z nejčastějších infekčních chorob na světě. Každý rok je na celém světě diagnostikována tuberkulóza 2 miliardám lidí a 3 miliony lidí na tuberkulózu každý rok zemřou. Tuberkulóza se v průmyslových zemích stala vzácnou již před mnoha lety, ale její prevalence je stále vysoká u určitých skupin populace, zejména u vězňů a sociálních skupin žijících ve špatných podmínkách. Lidé s HIV, zejména ti s oslabeným imunitním systémem, jsou nejvíce náchylní k tuberkulóze. Ve světě je tuberkulóza nejnebezpečnější oportunní infekcí ve stádiu AIDS.

Tuberkulóza u HIV pozitivních jedinců

Počátek epidemie AIDS je spojen s celosvětovým nárůstem případů tuberkulózy, protože HIV a tuberkulóza spolu aktivně interagují. Obě infekce ovlivňují imunitní systém a mění progresi druhého onemocnění. V důsledku toho HIV ovlivňuje příznaky a rozvoj tuberkulózy a u lidí s HIV, zejména s imunitním stavem pod 200 buněk/ml, se tuberkulóza často stává mimoplicní, to znamená, že nepostihuje plíce, jako ve většině případů, ale jiné tělesné systémy, například lymfatické uzliny a páteř, což je obzvláště nebezpečné. Současná přítomnost těchto infekcí může komplikovat léčbu každé z nich.

Protože HIV ovlivňuje imunitní systém a oslabuje jej, lidé s HIV mají sedmkrát vyšší pravděpodobnost, že se nakazí zárodkem TBC. Také u lidí s HIV s latentní tuberkulózou je mnohem pravděpodobnější, že se vyvine do aktivní formy. V průměru je u HIV pozitivních lidí s latentní tuberkulózou riziko rozvoje aktivní formy onemocnění 8–10 % ročně. U HIV-negativních lidí s latentní TBC je celoživotní riziko pouze 5 %. Čím nižší je imunitní stav člověka s HIV, tím vyšší je riziko rozvoje extrapulmonální tuberkulózy.

Aktivní TBC také vede ke zvýšené virové zátěži HIV, což může vést ke snížení imunitního stavu a progresi onemocnění. I po úspěšné léčbě tuberkulózy může virová nálož zůstat zvýšená.

Ačkoli je antiretrovirová terapie proti HIV hlavní prevencí TBC u lidí s HIV, i když je léčba HIV dostupná, stále existuje vyšší riziko rozvoje TBC. Antiretrovirová terapie však pomáhá imunitnímu systému zotavit se a ve většině případů předchází tuberkulóze.

Jak se přenáší tuberkulóza?

Tuberkulózu způsobuje bakterie Mycobacterium tuberculosis, která se šíří z člověka na člověka vzduchem. Bakterie se nacházejí v kapičkách plicní tekutiny vydechované osobou s aktivní plicní TBC, kterou může vdechnout osoba poblíž. Tuberkulóza se šíří výhradně od lidí s aktivní plicní tuberkulózou, obvykle když tato osoba kýchá, kašle nebo mluví. Pokud má člověk latentní tuberkulózu nebo mimoplicní tuberkulózu, nelze z něj bakterie přenést na jinou osobu.

Jakmile se bakterie dostanou do plic, začnou se množit. U většiny lidí (90–95 %) je však imunitní systém dostatečně zdravý a tuberkulóza zůstává latentní, to znamená, že se nemoc nerozvíjí. U lidí s HIV může imunitní systém ztratit kontrolu nad bakteriemi, což způsobí, že se bakterie rozšíří po celém těle a povede k aktivní TBC. Nemoc se může aktivovat po několika měsících nebo po mnoha letech. Jinými slovy, Mycobacterium tuberculosis může zůstat v lidském těle mnoho let, ale aktivuje se a způsobí tuberkulózu pouze při oslabení imunitního systému.

Symptomy tuberkulózy

Hlavním příznakem plicní formy aktivní tuberkulózy je chronický kašel. Mezi příznaky tuberkulózy patří také:

• Obtížné dýchání.
• Náhlá ztráta hmotnosti.
• Zvýšená teplota a horečnatý stav.
• Nadměrné noční pocení.
• Těžká chronická únava.
• Zvětšené lymfatické uzliny.

Všechny tyto příznaky jsou „klasickými“ příznaky plicní tuberkulózy. U lidí s HIV však mohou mít různé příčiny nesouvisející s TBC. Pokud se však tyto příznaky objeví, je bezpodmínečně nutné poradit se s lékařem, aby se vyloučila tuberkulóza.

Lidé s velmi nízkým imunitním stavem mohou trpět “atypickou” nebo “mimopulmonární” TBC, která se rozvíjí, když se bakterie šíří z plic do jiných orgánů. Tuberkulóza může postihnout lymfatické uzliny; kostní tkáň, včetně páteře; tkáně obklopující srdce (perikard); membrány obklopující plíce; orgány trávicího systému; ledvin a močové trubice. Někdy tuberkulóza způsobuje zánět mozku nebo míchy – meningitidu. Příznaky meningitidy zahrnují podrážděnost, nespavost, silné a narůstající bolesti hlavy, zmatenost, ztrátu vědomí a záchvaty.

U atypické tuberkulózy příznaky závisí na tom, které orgány nebo tkáně bakterie postihují, ale příznaky jako horečka, těžká chronická únava a náhlý úbytek hmotnosti jsou „univerzální“ pro všechny formy tuberkulózy.

Diagnostika tuberkulózy

K diagnostice latentní tuberkulózy, tedy ke zjištění přítomnosti Mycobacterium tuberculosis, se nejčastěji používá tuberkulinový test (obvykle Mantouxova reakce). Během tohoto testu se pod kůži vstříkne protein TBC. Po třech dnech by se na kůži mělo objevit zarudnutí, protože imunitní systém reaguje na bílkovinu. Imunitní odpověď na test ukazuje na přítomnost minulé nebo současné infekce nebo očkování. Velká kožní reakce s vysokou pravděpodobností ukazuje na bakteriální infekci. Bohužel nepřítomnost reakce nedokazuje nepřítomnost patogenu. U HIV může být imunitní systém potlačený a kožní test může být negativní, i když jsou bakterie v těle přítomny. Také očkování proti tuberkulóze ztěžuje diagnostiku kožním testem.

Nedávno byly vyvinuty přesnější testy na aktivní nebo latentní infekci – ELISPOT, které detekují lymfocyty reagující na fragmenty dvou unikátních bakteriálních proteinů. Tento test je spolehlivější a umožňuje získat výsledky následující den. Existují i ​​další metody pro stanovení aktivity bakterií.

Zlatým standardem pro diagnostiku aktivní TBC je schopnost vypěstovat kulturu bakterií M. tuberculosis ve vzorku sputa pacienta. Tento proces však může trvat týdny nebo dokonce měsíce. Léčbu aktivní tuberkulózy nelze odkládat na tak dlouhou dobu. Diagnóza a léčba jsou obvykle založeny na kombinaci faktorů, včetně symptomů, výsledků RTG hrudníku a mikroskopického vyšetření sputa.

Je třeba vzít v úvahu, že u lidí s HIV může rentgenový snímek TBC vypadat normálně nebo podobně jako rentgenový snímek jiných plicních onemocnění. U klasické plicní tuberkulózy sputum často obsahuje bakterie, které lze vidět pod mikroskopem. Diagnózu plicní tuberkulózy lze stanovit opakovaným pozitivním výsledkem testu sputa. Tato metoda však není tak spolehlivá pro lidi s HIV.

Dalším problémem je, že vzorky sputa je obtížnější získat od lidí s HIV, protože nemusí mít chronický kašel produkující sputum. Někdy to vyžaduje odebrání vzorku tkáně plic nebo lymfatických uzlin k vyšetření. Někdy, pokud je diagnóza obtížná, lékař předepíše antibiotika proti tuberkulóze, aby zjistil, zda příznaky zmizí.

Mimoplicní tuberkulóza je nejobtížněji diagnostikovatelná. To často vyžaduje složité postupy k získání vzorků tkáně z orgánu podezřelého z postižení tuberkulózou.

Léčba latentní tuberkulózy

Často, při nepřítomnosti aktivní TBC, lékaři doporučují léky proti TBC, aby se zbavili latentní infekce. Někdy se také doporučuje preventivní léčba lidem s HIV, kteří byli ohroženi přenosem M. tuberculosis v práci nebo doma. Indikace pro preventivní léčbu mohou zahrnovat vězně, horníky, zdravotníky a lidi, kteří žili s lidmi s aktivní TBC.

Různé léčebné režimy mohou snížit riziko rozvoje aktivní TBC u lidí s HIV. Patří mezi ně:

• Šestiměsíční kúra isoniazidem, 5 mg/kg každý den nebo 14 mg/kg dvakrát týdně. Vitamin B6 je často předepisován s isoniazidem, aby se zabránilo nežádoucím účinkům a periferní neuropatii. Někteří odborníci doporučují spíše devítiměsíční kúru než šestiměsíční.
• Kurz rifampicinu po dobu tří nebo čtyř měsíců, s isoniazidem nebo bez něj.
• Dvouměsíční kúra s pyrazinamidem a rifampicinem. Tento průběh je však rizikový z hlediska toxických účinků na játra. Existují však důkazy, že toto riziko je u HIV pozitivních pacientů nízké.

Léčba izoniazidem je nejběžnější, zejména u pacientů užívajících antiretrovirovou léčbu, protože rifampin interaguje s některými léky. Rifampin je však účinnějším lékem proti tuberkulóze a je často “ušetřen” pro léčbu aktivní tuberkulózy, aby se zabránilo bakteriím v rozvoji rezistence na tento lék. I když profylaktický průběh může zbavit tělo latentní infekce, nemůže chránit před novou infekcí.

Užívání antituberkulotik vyžaduje také velmi přesné dodržování lékového režimu, jinak se patogen může stát odolným vůči léčbě. Proto se profylaktická léčba doporučuje pouze těm pacientům, u kterých se lze spolehnout, že dodržují svůj léčebný režim.

Léčba aktivní tuberkulózy

Obecně platí, že léčba první linie TBC je stejná pro HIV pozitivní i HIV negativní osoby. Existují však také rozdíly, které jsou specifické pro lidi s HIV.

Léčba tuberkulózy má dvě fáze. Intenzivní první fáze by měla tělo zbavit infekce, poté nastupuje prodloužená druhá fáze, která by měla zajistit vymizení infekce. Lidem, kteří se dříve neléčili na tuberkulózu, se obvykle doporučuje užívat dvouměsíční kúru isoniazidem v dávce 4–6 mg/kg denně, rifampicinem v dávce 8–12 mg/kg denně, pyrazinamidem v dávce 20–30 mg/kg za den a etambutol v dávce 15-20 mg/kg za den.

Aby bylo zajištěno, že všechny tyto léky jsou užívány správně, jsou často užívány pod dohledem zdravotnického pracovníka. Tomu se říká přímo pozorovaná terapie. To je zvláště důležité, protože se lidé začínají cítit lépe a jejich příznaky TBC mizí a mohou být méně opatrní při léčbě. Je životně důležité správně dokončit celou léčebnou kúru, aby se zabránilo relapsu onemocnění a lékové rezistenci.

Po dvou měsících, pokud testy sputa nic neukážou a pacient již nemůže přenášet infekci na ostatní, nastupuje méně intenzivní druhá fáze léčby. Druhá fáze léčby se může lišit v délce trvání. Existují dva hlavní přístupy k udržovací léčbě tuberkulózy:

• Čtyřměsíční kúra isoniazidem a rifampicinem. Tento režim je preferován, lze jej však předepsat pouze tehdy, je-li zaručeno dodržování léčebného režimu, například pod přímým pozorováním.
• Šestiměsíční kúra isoniazidem a etambutolem, kterou lze pacientovi podat při měsíčních kontrolách.

V některých zemích se u některých pacientů doporučuje pětiměsíční udržovací kúra tří léků. Kurzy se také liší v tom, zda se léky užívají denně nebo třikrát nebo pětkrát týdně.

Lidem s tuberkulózou se často předepisuje pyridoxin (vitamín B6), který mají užívat denně, aby se snížily vedlejší účinky isoniazidu. V případě koinfekce HIV je také možné současně předepisovat kotrimoxazol (Bactrim, Biseptol), který u této skupiny pacientů snižuje morbiditu a mortalitu.

Léčba mimoplicní tuberkulózy

Mnoho odborníků nyní souhlasí s tím, že prakticky všechny formy mimoplicní tuberkulózy lze léčit režimy používanými u plicní tuberkulózy, i když v některých případech může být nutné léčbu prodloužit.

U některých pacientů s mimoplicní tuberkulózou je účinná léčba kortikosteroidy, zejména u perikarditidy a meningitidy. Jsou také účinné při syndromu hubnutí spojeného s tuberkulózou.

Léčba tuberkulózy, antikoncepce a těhotenství

U těhotných žen zvyšuje HIV a tuberkulóza riziko přenosu obou infekcí na dítě. Léčba latentní a aktivní tuberkulózy je zvláště důležitá pro zdraví matky i nenarozeného dítěte.

Rifampicin interaguje s hormonální antikoncepcí a snižuje její účinnost. WHO doporučuje ženám užívajícím hormonální antikoncepci zvýšit dávkování během léčby tuberkulózy nebo přejít na jinou metodu antikoncepce.

Těhotné ženy s aktivní TBC by měly užívat isoniazid a rifampin, které jsou během těhotenství bezpečné. Pyrazinamid může být také předepsán, ale jeho účinky na těhotenství byly málo prozkoumány. Ethambutol se v těhotenství nedoporučuje. Streptomycin je nebezpečný pro plod, protože může způsobit ztrátu sluchu.

Léčba tuberkulózy a antiretrovirová terapie

Jedním z hlavních dilemat při léčbě tuberkulózy u lidí s HIV je, zda nejprve léčit tuberkulózu a poté zahájit antiretrovirovou terapii; nebo je nutné zahájit současnou léčbu obou infekcí. Současná léčba HIV a tuberkulózy je možná, ale je spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků a některé léky jsou vzájemně neslučitelné.

Rifampicin interaguje s inhibitory proteázy a nenukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy, proto se dříve doporučovalo odložit zahájení antiretrovirové terapie a také přerušit jeho příjem v první fázi léčby tuberkulózy. Nedávné pokyny amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí však doporučují používat lék rifabutin místo rifampinu a také změnit dávkování léků. Rifabutin však není vždy dostupný a ve Spojeném království se běžně nepoužívá, protože nebyl dostatečně testován na HIV pozitivních lidech.

Pokud klinické indikace naznačují, že antiretrovirovou terapii nelze odložit, lze režim upravit tak, aby byl kombinován s rifampicinem, obvykle současně se změnou doporučeného dávkování antiretrovirových léků.

Také kombinace antiretrovirových léků a antituberkulózních antibiotik může být spojena s rizikem dalších nežádoucích účinků. Například hepatitida může být vedlejším účinkem nevirapinu, stejně jako léků proti tuberkulóze isoniazidu, rifampicinu a pyrazinamidu.

Multirezistentní tuberkulóza

Některé kmeny tuberkulózy se staly rezistentní vůči standardním lékům – multirezistentní. Multirezistentní tuberkulóza je z hlediska vysoké úmrtnosti nejnebezpečnější zejména pro HIV pozitivní, pokud není léčba zahájena co nejdříve a při pečlivě zvolené terapii.

Multirezistentní tuberkulóza se přenáší mnohem snadněji a u pacientů s touto infekcí je obtížnější určit, zda riziko přenosu bakterie na dalšího člověka pominulo či nikoliv. Multirezistentní tuberkulóza proto obvykle vyžaduje hospitalizaci a izolaci po dobu několika měsíců.

Léčba multirezistentní tuberkulózy je mnohem obtížnější a obvykle vyžaduje další léky: streptomycin, kanamycin, klarithromycin, amikacin, careomycin a další antibiotika. Typicky se léčebný režim skládá ze čtyř léků plus dvou dalších léků, o kterých se předpokládá, že jsou aktivní proti konkrétnímu kmeni bakterií. Jakmile bakterie ze sputa zmizí, lidé s multirezistentní TBC absolvují kúru nejméně tří léků po dobu dvanácti měsíců, přičemž někteří odborníci doporučují prodloužit léčbu na 18 nebo 24 měsíců.

Imunitní zánětlivý syndrom

U některých lidí se během antiretrovirové léčby rozvine imunitní zánětlivý syndrom. To znamená, že při obnově imunitního systému se paradoxně příznaky tuberkulózy zhoršují. Tento syndrom se vyskytuje u lidí s léčenou nebo aktivní, ale asymptomatickou TBC, u kterých antiretrovirová terapie vede k velmi rychlému poklesu virové nálože a zvýšení imunitního stavu. Jak se imunitní systém zotavuje, imunitní buňky začnou napadat oblasti, kde se bakterie ukrývají.

Příznaky tohoto stavu zahrnují horečku, kašel, potíže s dýcháním, zduření lymfatických uzlin nebo zhoršení příznaků tuberkulózy na rentgenovém snímku. Syndrom je častější u lidí, kteří zahajují léčbu s velmi nízkým imunitním stavem, pod 50 buněk/ml. Příznaky se mohou objevit během prvních dvou měsíců po užívání antiretrovirové terapie.

Většina lékařů se domnívá, že pokud je tento příznak přítomen, měla by antiretrovirová terapie pokračovat, pokud příznaky nejsou život ohrožující. Pacienti by také měli užívat léky proti TBC, i když jsou kultivace TBC negativní. Existují určité důkazy, že léčba kortikosteroidy může snížit projevy syndromu.