Ciprofloxacin a cystitida

Sultanova E.A., Shpot E.V.

Urologická klinika První moskevské státní lékařské univerzity pojmenovaná po I. M. Sechenovovi I.M. Sechenov, Moskva

Infekce močových cest (UTI) jsou velmi častá urologická onemocnění, která jsou častější u žen. Na pozadí vzniku atypických forem mikroorganismů a celkové imunodeficience populace se UTI často stávají chronickými. Hlavní metodou léčby akutní a chronické cystitidy je v současnosti antibakteriální terapie, přičemž hlavní roli hrají fluorochinolony (FQ). Ciprofloxacin je jedním z prvních syntetizovaných FQ. Zůstává však lékem volby pro léčbu cystitidy pro svou vysokou účinnost a nízký počet nežádoucích účinků ve srovnání s jinými FQ a antibiotiky jiných skupin.

Infekce močových cest (UTI) jsou jedním z nejčastějších infekčních onemocnění, se kterými se hojně setkáváme v ambulantní i nemocniční praxi. Infekce močových cest se obvykle dělí podle lokalizace na infekce horních (akutní a chronická pyelonefritida) a dolních (uretritida, cystitida) části močového traktu. Kromě toho se rozlišuje asymptomatická bakteriurie, kdy jsou v moči pacientů nalezeny leukocyty a bakterie, ale neexistují žádné klinické projevy onemocnění.

Podle charakteru kurzu se UTI dělí na nekomplikované a komplikované. Nekomplikované infekce se rozvíjejí u lidí, kteří netrpí závažnými průvodními onemocněními při absenci strukturálních změn v ledvinách a jiných částech močových cest. Komplikované infekce se často vyskytují v nemocnicích na pozadí katetrizace močových cest. Jsou také diagnostikovány, když se objeví příznaky infekce u osob trpících onemocněním močových cest (urolitiáza, polycystické onemocnění ledvin, benigní hyperplazie prostaty aj.) a dalšími onemocněními (diabetes mellitus, neutropenie), které přispívají k rozvoji a závažnějšímu průběhu infekčních onemocnění. komplikací, a také na pozadí imunosupresivní terapie [1, 2, 6–8, 16].

Navíc podle charakteru průběhu lze UTI rozdělit na akutní a chronické. Chronická (recidivující) nekomplikovaná UTI je charakterizována výskytem více než dvou epizod infekce během 6 měsíců nebo tří epizod během roku [1–3, 6, 7, 15, 16]. Existují také komunitní (vyskytující se v ambulantních podmínkách) a nemocniční nebo nozokomiální (rozvíjející se po 48 hodinách pobytu pacienta v nemocnici) UTI. Ty jsou téměř vždy komplikované [1, 2, 7, 15, 16].

UTI jsou mnohem častější u žen než u mužů po většinu jejich života. Mezi dětmi ve věku 2 až 15 let trpících UTI tedy převažují dívky v poměru 6:1 asi 2–5 % případů UTI u dívek ve školním věku. V mladém a středním věku také mnohem častěji než muži onemocní ženy, což se vysvětluje krátkou močovou trubicí a její blízkostí k pochvě a konečníku, které jsou silně kolonizovány různými mikroorganismy. Příznaky UTI se vyskytují přibližně u 20 % mladých žen. Ve věku 65 let prodělá jedna ze tří žen alespoň jednu infekci močových cest. Frekvence UTI se zvyšuje s věkem a v přítomnosti chronických onemocnění, které snižují obecnou a lokální imunitu.

Podle Evropské urologické asociace prodělá epizodu UTI alespoň jednou za život každá druhá žena na světě, z toho u 25–40 % žen dojde během následujících 6–12 měsíců k relapsu onemocnění. Průměrná doba trvání klinických příznaků je 6,1 dne, průměrná doba omezení podnikání a denních činností, ztráta pracovní doby je 3,8 dne; 45 % žen s UTI uvádí pokles sexuální aktivity v průměru na 8,7 dne [15, 16].

Mezi uropatogenní mikroorganismy, které způsobují více než 90 % infekcí močových cest, patří bakterie rodiny Enterobacteriaceaea Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus. Přitom mikroorganismy jako např Staphylococcus aureus, Staphylococcuspokožka, Gardnerellavaginalis, Streptococcusspp., difteroidy, laktobacily, anaeroby, tyto infekce prakticky nezpůsobují, i když kolonizují i ​​konečník, pochvu a kůži [4, 11, 14] (viz. tab. jeden и 2).

Tabulka 1. Význam mikroorganismů v etiologii urogenitálních infekcí různé lokalizace [12].

Tabulka 2. Frekvence detekce mikroorganismů způsobujících UTI [12].

Je třeba poznamenat, že v současné době je vzácné identifikovat jeden typ mikroorganismu, který způsobuje UTI. Navíc vzrostla role protoplastů a L-forem mikroorganismů, které jsou odolnější vůči antibakteriální terapii a nerostou na konvenčních živných půdách, což ztěžuje jejich identifikaci [11–14].

Hlavní metodou léčby akutních a chronických infekcí močových cest způsobených oportunní mikroflórou je v současnosti antibakteriální terapie. V léčbě infekčních a zánětlivých urologických onemocnění zaujímají přední místo antibiotika skupiny fluorochinolonů (FQ). Široké používání v klinické praxi po desetiletí prokázalo účinnost léků této skupiny, což nutí vědce neustále se pokoušet syntetizovat nové chemické modifikace molekuly kyseliny nalidixové, která je jádrem jakéhokoli chinolonu.

FH je široce používána jako empirická terapie pro UTI jakékoli lokalizace. Z hlediska klinické praxe je důležité, že rezistence vůči FQ vzniká u většiny mikroorganismů dosti pomalu.

FQ se rychle a dobře vstřebávají ze střeva a vytvářejí vysoké koncentrace v moči, které přetrvávají poměrně dlouhou dobu na úrovni významně převyšující minimální inhibiční koncentraci (MIC) pro hlavní patogeny nekomplikovaných UTI. PH je účinný proti oběma E. coli, stejně jako další, méně časté patogeny těchto onemocnění. V současnosti jsou FQ nejodůvodněnějšími léky pro léčbu nekomplikovaných UTI, včetně případů, kdy jsou způsobeny multirezistentními kmeny patogenů v přítomnosti alergie na jiná antibiotika.

V současnosti uznávané riziko lékové toxicity omezuje použití FH u dětí, těhotných a kojících žen a starších pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními. U dětí je možné použít FH pro vitální indikace při rezistenci na antibiotika jiných skupin. U starších pacientů zvyšují riziko vzniku nežádoucích účinků souběžná onemocnění a užívání některých léků (především glukokortikoidů).

Ciprofloxacin je jedním z prvních fluorochinolonů, které byly syntetizovány, ale zůstává lékem volby pro léčbu UTI, zachovává si svůj silný potenciál a nízký počet vedlejších účinků ve srovnání s jinými fluorochinolony a antibiotiky jiných skupin.

Ciprofloxacin je širokospektrální antimikrobiální látka, která inhibuje bakteriální DNA gyrázu (topoizomerázy II a IV, zodpovědné za proces supercoilingu chromozomální DNA kolem jaderné RNA, který je nezbytný pro čtení genetické informace), narušuje syntézu DNA, růst a dělení bakterií. ; způsobuje výrazné morfologické změny (včetně buněčných stěn a membrán) a rychlou smrt bakteriální buňky. Má baktericidní účinek na gramnegativní organismy v období klidu a dělení (protože ovlivňuje nejen DNA gyrázu, ale také způsobuje lýzu buněčné stěny) a na grampozitivní mikroorganismy – pouze v období dělení. Nízká toxicita pro buňky makroorganismů se vysvětluje nepřítomností DNA gyrázy v nich. Při užívání ciprofloxacinu nedochází k paralelnímu rozvoji rezistence na jiná antibiotika, která nepatří do skupiny inhibitorů gyrázy, díky čemuž je vysoce účinný proti bakteriím, které jsou odolné např. vůči aminoglykosidům, penicilinům, cefalosporinům, tetracyklinům a mnoha dalším antibiotika.

Gramnegativní aerobní bakterie jsou citlivé na ciprofloxacin: enterobakterie (E-coli, Salmonella spp. Shigella spp. Citrobacter spp. Klebsiellaspp. Enterobacterspp. Proteusúžasný, Proteusvulgaris, Serratiamarcescens, Hafniaalvei, Edwardsiellabere, Prozřetelnostspp. Morganellamorganii, Vibriospp. Yersiniaspp.), jiné gramnegativní bakterie (hemofilusspp. P. aeruginosa, Moraxellakatarální, Aeromonasspp. pasteurellamultocida, Plesiomonasshigelloides, Campylobacterjejuni, Neisseriaspp.), některé intracelulární patogeny (Legionellapneumophila, Brucellaspp. Chlamydiatrachomatis, Listeriamonocytogenů, Mycobacteriumtuberkulóza, MycobacteriumKansas, Corynebacteriumzáškrt), grampozitivní aerobní bakterie: Staphylococcusspp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus), Streptococcus spp. (S. pyogenes, S. agalactiae).

Většina stafylokoků rezistentních na meticilin je rezistentní i na ciprofloxacin. Citlivost S. pneumoniae, E. faecalis, Mycobacterium avium (umístěné intracelulárně) – střední (k jejich potlačení jsou zapotřebí vysoké koncentrace).

Následující jsou rezistentní vůči léku: Bacteroides fragilis, Pseudomonascepacia, Pseudomonasmaltofilie, ureaplasmaurealyticum, Clostridiumtuhý, Nokardieasteroidy. Lék není účinný proti Treponema pallidum.

Rezistence se vyvíjí extrémně pomalu, protože na jedné straně po působení ciprofloxacinu nezůstávají prakticky žádné perzistentní mikroorganismy a na druhé straně bakteriální buňky nemají enzymy, které by ji inaktivovaly. Při perorálním podání se lék rychle a zcela zcela vstřebává z gastrointestinálního traktu (GIT; (hlavně v duodenu a jejunu). Příjem potravy zpomaluje absorpci, ale nemění MIC a biologickou dostupnost. Je dobře distribuován ve tkáních těla (mimo tkáně bohaté na tuky, např. nervová tkáň Metabolizuje se v játrech (12–15 %) za vzniku málo aktivních metabolitů (diethylciprofloxacin, sulfociprofloxacin, oxociprofloxacin, formylciprofloxacin Vylučuje se především). ledviny tubulární filtrací a tubulární sekrecí v nezměněné formě (při perorálním podání – 30–40 %, při intravenózním podání – 50 – 50 %) a ve formě metabolitů (při perorálním podání – 70 %, při intravenózním podání – 15 %), zbytek – gastrointestinálním traktem Malé množství se vylučuje do mateřského mléka Po intravenózním podání je koncentrace v moči během prvních 10 hodin po podání téměř 2x větší než v krevním séru, což výrazně převyšuje. MIC pro většinu patogenů infekcí močových cest.

K léčbě nekomplikovaných infekcí dolních močových cest se ciprofloxacin předepisuje na 3 dny, protože klinické studie prokázaly, že léčba jednorázovou dávkou FQ je méně účinná než léčba krátkými cykly (ciprofloxacin perorálně v dávce 250–500 mg 2krát denně na 3 dny).

V případě užívání léků jiných skupin (peniciliny, nitrofurany, cefalosporiny) by doba terapie měla být minimálně 5–7 dní.

Pro profylaktické účely v případě recidivujících nekomplikovaných infekcí močových cest je ciprofloxacin předepisován dlouhodobě v nízkých dávkách, perorálně v dávce 125 mg jednou denně. Ciprofloxacin je pacienty dobře snášen; nežádoucí účinky se objevují ve 1–4 % případů a jsou mírné až středně závažné. Většina nežádoucích účinků je pozorována z gastrointestinálního traktu (nauzea, zvracení, průjem, cholestatická žloutenka, zejména u pacientů s onemocněním jater v anamnéze) s frekvencí ne vyšší než 8 %; z centrálního nervového systému byly zaznamenány závratě, bolesti hlavy, nespavost (asi 5 %); Alergické reakce se vyskytují v 1,5 % případů [1,4].

• pseudomembranózní kolitida;
• přecitlivělost na ciprofloxacin nebo jiné deriváty FQ.

Pokud jde o použití ciprofloxacinu u dětí, těhotných a kojících žen, mohou být tato omezení používání FH revidována, protože za dobu více než 15 let užívání u této kategorie pacientů se nevyskytla jediná závažná komplikace z osteochondrální systém byl identifikován [5].

Široké použití ciprofloxacinu je tedy způsobeno řadou nepochybných výhod léku:

• antimikrobiální aktivita (stupeň průniku do mikrobiální buňky, dobrá baktericidní aktivita, zachování antimikrobiálního účinku při minimální inhibiční koncentraci, postantibiotický účinek, schopnost akumulace v buňkách fagocytárního systému, což je důležité pro léčbu patogeny s intracelulární lokalizací, pomalý vývoj rezistence);
• farmakokinetické vlastnosti (vysoká biologická dostupnost, dobrá penetrace do orgánů a tkání, tvorba vysokých koncentrací v ohniscích infekce, nízký stupeň vazby na plazmatické proteiny, pomalá eliminace z těla);
• vysoká klinická účinnost, dobrá snášenlivost a nízký výskyt nežádoucích účinků.

To vše činí ciprofloxacin nepostradatelným v arzenálu urologa.

Informace o autorech:
Sultanová Elena Anatolyevna – přednosta Oddělení diagnostiky a léčby chronických nespecifických onemocněníurologická onemocnění urologické kliniky První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov.
Shpot Evgeniy Valerievich – kandidát lékařských věd, vedoucí provozní jednotky
Urologické kliniky První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov.
Tel. 8 (499) 248-72-55, e-mail: [email protected]

Literatura

1. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Nekomplikované a komplikované infekce urogenitálního traktu. Principy antibakteriální terapie // RMJ. 1997. č. 5(24). S. 1579–88.

2. Lopatkin N.A., Derevyanko I.I. Antibakteriální terapeutický program pro akutní cystitidu a pyelonefritidu u dospělých // Consiliummedicum. 1999. č. 2. S. 182–83.

3. Laurent O.B., Zaitsev A.V., Lipskiy V.S. Diagnostika a léčba intersticiální cystitidy u žen. Saratov, 2001.

4. Moiseev S.V. Praktická doporučení pro antibakteriální léčbu a prevenci infekcí močových cest z pohledu medicíny založené na důkazech // Infekce a antimikrobiální terapie. 2003. č. 5. P. 3.

5. Padejskaja E.N., Jakovlev V.P. Antimikrobiální léky skupiny fluorochinolonů v klinické praxi. Logata. M., 1998.

6. Perepanová T.S. Komplexní léčba a prevence nemocniční infekce močových cest. Dis. doc. med. vědy. M., 1996.

7. Perepanova T.S., Kudryavtsev Yu.V., Khazan P.L. Nekomplikovaná infekce močových cest // Consilium-medicum. 2003. č. 5. P. 1.

8. Strachunsky L.S., Rafalský V.V. Klinický význam antibakteriální terapie akutní cystitidy // Klinická antimikrobiální chemoterapie. 1999. č. 1(3). S. 84–91.

9. Sultanová E.A. Diagnostika a korekce poruch imunity u chronických nekomplikovaných infekcí dolních močových cest způsobených oportunní mikroflórou. Dis. Cand. med. vědy. M., 2006.

10. Sultanova E.A., Grigoryan V.A., Ataullakhanov R.I., Shpot E.V., Allenov S.N. Moderní přístup k léčbě chronických zánětlivých onemocnění urogenitálního systému. Materiály k výročí. vědecká praxe konf., oddaný 100. výročí jména A.V. Višněvského. Kazaň, 2000. S. 223–24.

11. Jakovlev S.V. Moderní přístupy k antibakteriální léčbě infekcí močových cest // Consilium-medicum. 2001.№ 3(7). S. 300–06.

12. Jakovlev S.V., Dvoretsky L.I., Suvorova M.P. Bakteriální infekce v ambulantní praxi: výběr optimálního antibakteriálního léku // Consilium-medicum. 2002. č. 4(1). S. 10–21.

13. Jakovlev S.V., Derevjanko I.I. Infekce močových cest. Učební pomůcka pro lékaře. M., 2001.

14. Jakovlev S.V., Derevjanko I.I. Jaká antibiotika jsou skutečně potřebná k léčbě urogenitálních infekcí? // Consiliummedicum. 2004. č. 6(1). С. 40–5.

15. Naber KG a kol. Pokyny pro infekce močových a mužských pohlavních cest. EAU, 2000.

16. Naber KG a kol. Směrnice EAU pro léčbu infekcí močových a mužských pohlavních cest. Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie. 2002;4:4.

Související články

• Použití přípravku Novigan k léčbě infekcí dolních močových cest u žen
• Antibiotická terapie vyvolává nedostatek hořčíku. co dělat?
• Levofloxacin v léčbě komunitní pneumonie: jsou výhody zřejmé?
• Použití přípravku Levolet (levofloxacin) v urologii
• Použití levofloxacinu v otolaryngologii: vlastnosti a výhody

Cíl studie: provést srovnávací hodnocení účinnosti a bezpečnosti léků Canephron N a ciprofloxacinu jako monoterapeutických látek v léčbě mírné akutní nekomplikované cystitidy u žen v produktivním věku.
Materiály a metody. V letech 2015–2017 Prospektivní randomizovaná studie léků Canephron N a ciprofloxacin pro monoterapii lehké (ne více než 10 bodů na stupnici ACSS) akutní nekomplikované cystitidy byla provedena u 160 žen ve věku 18–55 let. První skupinu tvořilo 80 žen, které dostávaly Canephron N perorálně po dobu 30 dnů, 2 tablety 3x denně. Druhá skupina zahrnovala 2 žen, které během 80 dnů užíval ciprofloxacin perorálně v dávce 3 g 0,5krát denně. Použili jsme hodnocení příznaků onemocnění podle škály ACSS, rozbor moči mikroskopicky, bakteriologické vyšetření moči atd. Výsledky byly hodnoceny po 2, 3, 6 dnech. a 30 rok po zahájení léčby.
Výsledky. V 1. skupině vedla monoterapie Canephronem N k výraznému zlepšení symptomů, snížení celkového skóre na ACSS charakteristické symptomové škále z výchozích 7,9 na 0,1 30. den. Klinická účinnost (úprava) byla 93,75 %, bakteriologická účinnost 91,3 %, relapsy cystitidy do 1 roku byly zaznamenány u 5 %, bez nežádoucích účinků. Ve 2. skupině, kdy byl ciprofloxacin použit v časných stádiích, došlo k rychlejšímu poklesu závažnosti symptomů a snížení bakteriurie, nicméně po 30 dnech. byly zaznamenány shodné výsledky klinické a bakteriologické účinnosti jako v 1. skupině (93,75 resp. 91,3 %). Nežádoucí účinky byly zaznamenány u 18,8 %, recidivy cystitidy u 12,5 %.
Závěr. Výsledky studie naznačují, že Canephron N je účinnou a bezpečnou alternativní léčbou akutní nekomplikované cystitidy u žen s mírným stupněm onemocnění (do 10 bodů na škále symptomů ACSS), což umožňuje snížit používání antibiotik. . Těžší pacienti s těžkými symptomy by podle našeho názoru měli nadále používat tradiční antibakteriální terapii akutní nekomplikované cystitidy.

Zavedení. Jedním z nejčastějších urologických onemocnění ve světě je akutní cystitida [1]. Nejčastěji postihuje ženy, zejména v produktivním věku. Do 25 let má 30 % žen v anamnéze alespoň 1 epizodu akutní cystitidy, prevalence tohoto onemocnění je 700 případů na 1000 žen v reprodukčním věku [2]. V Rusku dosahuje incidence cystitidy 26–36 milionů případů ročně [3], zatímco v některých cizích zemích je ročně registrováno až 8 milionů případů [1].

U žen převažují nekomplikované formy akutní cystitidy, tvořící 80–97 % všech případů onemocnění [1, 4]. Nekomplikovaná akutní cystitida je benigní onemocnění s dominujícím poškozením sliznice močového měchýře a tendencí ke spontánnímu hojení u 30–50 % pacientů [5]. Antibakteriální terapie je však dle stávajícího paradigmatu léčby cystitidy doporučována a široce používána i u nekomplikovaných forem tohoto onemocnění [1, 3, 4, 6]. Užívání antibiotik vede k útlumu imunitního systému, dysbakterióze, velkému množství nežádoucích jevů a závažných nežádoucích účinků, navíc často nedosahuje cíle, protože do 1 roku po antibakteriální terapii nekomplikované cystitidy se onemocnění opakuje. u 20–50 % pacientů [7].

V posledních desetiletích musely všechny země světa uznat zneužívání antibiotik a jejich iracionální užívání nejen u infekcí močových cest, ale i u řady dalších onemocnění. V důsledku „iatrogenní selekce“ mikroorganismů to vedlo ke vzniku masy rezistentních kmenů mikroorganismů. „Zlatá éra“ antibiotik skončila. Nová antibiotika se neobjevují a ta známá již nejsou tak účinná jako dříve. Situace ve světě je tak vážná, že v blízké budoucnosti nebude čím léčit těžká infekční onemocnění, která jistě vyžadují antibakteriální terapii. V tomto ohledu vědci na celém světě volají po opuštění antibiotik tam, kde se jim lze vyhnout, včetně akutní nekomplikované cystitidy [7].

Ve světle výše uvedeného je relevantní vývoj alternativních metod pro léčbu nekomplikované cystitidy. Principem léčby v tomto případě není nasadit antibiotika ke zničení mikroorganismů, ale potlačit zánětlivou (hyper)reakci organismu pacienta a zvýšit jeho obranyschopnost, což vede ke spontánní likvidaci většiny patogenních mikroorganismů a uzdravení. Z alternativních metod léčby akutní nekomplikované cystitidy se jako perspektivní ukázala zejména fytoterapie lékem Canephron N [7]. První pilotní studie monoterapie Canephronem N však postrádaly kontrolní skupinu [8, 9] a počítaly s krátkou 7denní dobou užívání léku [8, 10], což plně neodhalilo schopnosti jeho bylinného komponenty. Mezitím bylo prokázáno, že dlouhodobé (nejméně 30denní) užívání Canephron N u cystitidy a urolitiázy je výrazně účinnější než krátká terapie [11–14].

Navzdory skutečnosti, že nová doporučení Evropské asociace urologů (EAU) naznačují použití „starých“ antibakteriálních léků (fosfomycin, nitrofurany) k léčbě akutní cystitidy, na Uralu a v některých dalších oblastech Ruska zůstává ciprofloxacin nejběžnějším antibiotikem používaným praktikující urologové. Takové časté používání fluorochinolonů druhé generace je způsobeno malým počtem kmenů rezistentních vůči nim v dané oblasti, a tedy jejich stále vysoké účinnosti. Zejména v oblasti Perm mezi léčbou akutní cystitidy dosahuje podíl ciprofloxacinu 51,3 %, a to navzdory rozsáhlé práci na prosazování nejnovějších rozhodnutí EAU.

A pokud bylo provedeno srovnávací hodnocení Canephron N s fosfomycinem [10] a nadále provádí výzkumná skupina Kurta Nabera, nenašli jsme žádné práce věnované srovnání monoterapie s Canephron N a ciprofloxacinem.

Cíl studie: provést srovnávací hodnocení účinnosti a bezpečnosti.