Cholangitida: léčba, příznaky, příčiny

Cholangitida – zánětlivé onemocnění žlučových cest, které vede k poruše odtoku žluči. Systém kanálků, kterými žluč z jater vstupuje do duodena, tvoří extrahepatální a intrahepatální žlučové cesty, které mohou být lokalizovány v kterémkoli z nich. Cholangitida je mnohem méně častá než cholecystitida a je často její komplikací, ale může se objevit jako samostatné onemocnění, nejčastěji spojené s neprůchodností žlučovodů nebo infekcí. Při postižení malých intrahepatálních kanálků se onemocnění komplikuje: do procesu je zapojen jaterní parenchym. Zánět vede ke skleróze vývodů, což způsobuje zvýšení tlaku v žlučovém systému a intoxikaci těla složkami žluči. V důsledku toho se tvoří sekundární biliární cirhóza jater.

Příčiny cholangitidy

Nejběžnější příčiny cholangitidy jsou:

• Cholecystitis. Hlavní příčinou je chronický zánět žlučníku s následným rozšířením infekce do žlučových cest. Při počátečním postižení žlučníku infekcí se zánětlivý proces šíří nejprve do společného žlučovodu, poté do společného jaterního, lobárního a intrahepatálního kanálu. Pokud se neléčí, vyvinou se jaterní abscesy.
• Biliární obstrukce. Průchodnost žlučových cest může narušit kámen nebo nádor – cholangiokarcinom. Při cholelitiáze se ve žlučníku tvoří kameny, které procházejí vývodem, poškozují jeho stěnu a způsobují cholangitidu. Procesu se zpravidla neúčastní mikroorganismy, proto je aseptický.
• Oddiho dysfunkce svěrače. Oddiho svěrač je sval umístěný ve velké papile duodena a řídí tok žluči a pankreatické šťávy do počáteční části tenkého střeva. Při selhání svěrače dochází k duodenálně-žlučovému refluxu – uvolňování potravních hmot a mikroorganismů ze střeva do společného žlučovodu. Dysfunkce svěrače se nejčastěji rozvíjí po chirurgických zákrocích, například po odstranění kamenů.

Vzácně je onemocnění způsobeno infekcí mimo gastrointestinální trakt, která je zanesena do stěny potrubí krevními a lymfatickými cévami. Téměř vždy je vývoj cholangitidy usnadněn:

• vrozené anomálie žlučových cest;
• deformace potrubí v důsledku chirurgických manipulací;
• parazitické invaze.

Typy a formy cholangitidy

V závislosti na povaze procesu je cholangitida klasifikována jako akutní a chronická. Akutní cholangitida se zase dělí podle typu exsudátu na katarální a purulentní.

Katarální cholangitida

Katarální cholangitida je aseptická a není doprovázena infekcí. Dochází k otoku žlučových cest a zhoršení odtoku žluči. Pokud se neléčí, proces ustoupí, ale stane se chronickým.

Hnisavá cholangitida

Hnisavá cholangitida je vždy bakteriální povahy. Současně je detekováno několik patogenů, které odpovídají spektru střevní mikroflóry. Normálně má žluč baktericidní vlastnosti, její ochranné vlastnosti jsou sníženy traumatem, regurgitací duodenálního obsahu a intoxikací.

Chronická cholangitida

Chronická cholangitida má sklerotizující povahu. Dochází k neustálému zánětu žlučovodů, doprovázenému ztluštěním stěn a sklerózou – jejich nahrazením hustou pojivovou tkání. To vede k neprůchodnosti žlučových cest a zhoršení jejich průchodnosti. Proces je pomalý, bez bolesti, onemocnění se postupně komplikuje biliární cirhózou a selháním jater. Chronická sklerotizující cholangitida je prekancerózní onemocnění, proto se pacientům doporučuje pravidelně podstupovat screening na cholangiocelulární karcinom.

Příznaky cholangitidy

Akutní cholangitida je charakterizována náhlým nástupem a zpravidla vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Chronická cholangitida vzniká po dlouhou dobu, pacient ji často nepozoruje, ale je také nebezpečná svými komplikacemi.

Akutní forma

Akutní cholangitida je charakterizována třemi patognomickými příznaky nazývanými Charcotova triáda:

1. Zimnice a zvýšení teploty na febrilní úrovně – 38-39 °C. Vyskytuje se v důsledku celkové intoxikace a zánětu.
2. Těžkost v břiše, tupá bolest v pravém hypochondriu, zvyšující se pohybem a palpací. Vyzařuje do zad, pravé lopatky, poloviny hrudníku.
3. Mechanická žloutenka spojená s obstrukcí odtoku žluči. Přímý bilirubin vstupuje do krve a tkání, což má za následek žloutnutí skléry a kůže, svědění a výkaly.

Chronická forma

U chronické cholangitidy se během několika měsíců objevuje nebolestivá žloutenka: kůže se stává bronzově žlutou v důsledku zvýšené hladiny bilirubinu v krvi a tkáních. Choroba se periodicky zhoršuje, objevují se stížnosti na únavu, bolesti hlavy, tachykardii, vysoký krevní tlak a pocit nepravidelného srdečního tepu.

Metody léčby cholangitidy

V léčbě cholangitidy se využívá antibiotická terapie, detoxikační terapie, podávání enzymů, fyzikální terapie (bahenní terapie, chloridové koupele, parafínová a ozokeritová terapie, UHF, diatermie) a někdy i chirurgická dekomprese žlučových cest.

Způsob léčby se volí v závislosti na klinické situaci. Konzervativní léčba se používá nezávisle, když není žádná mechanická překážka. Ve všech případech je předepsán funkční klid a léčebná výživa – tabulka č. 5a a č. 5.

Léčba léky

Léky se předepisují jak po chirurgických zákrocích, tak v případě, že není potřeba operace.

1. Antibakteriální léky. Nejúčinnější jsou širokospektrá antibiotika, která jsou ve vysokých koncentracích vylučována žlučovými cestami: oxytetracyklin, sigmamycin, aureomycin.
2. Detoxikační přípravky, urychlující odstraňování toxických látek z těla: infuze gemodézy, polydesy, plazmaferézy.
3. Přípravky na cholagogu: allochol, holenzym – pro zlepšení odtoku žluči.
4. Symptomatická léčba – léky proti bolesti a protizánětlivé léky.
5. Při primární sklerotizující cholangitidě Obvykle jsou předepsány silné imunosupresivní léky – azathioprin, kortikosteroidy a hepatoprotektory – kyselina urodeoxycholová.

chirurgická léčba

Pokud není možné vytvořit odtok žluči, je nutný chirurgický zákrok. Častěji medikamentózní terapie slouží pouze jako krátkodobá příprava pacienta na dekompresi žlučovodů. Nejoptimálnější možností je laparoskopická technika, minimálně invazivní operační metoda využívající zavedení endoskopu přes malé vpichy. V přítomnosti závažnějších forem onemocnění se provádí břišní operace a odstraňují se hnisavé oblasti.

1. Endoskopická papilosfinkterotomie umožňuje odstranit patologii velké duodenální papily, ve které se nachází Oddiho svěrač, a odstranit kameny ze žlučových cest.
2. Stentování žlučovodů – postup instalace endoprotézy do lumen žlučovodů k obnovení jejich průchodnosti. Používá se v případech nádorové etiologie nebo pooperačních striktur žlučových cest.
3. Perkutánní transhepatická cholangiostomie (PTC). Nejprve je perkutánní punkcí tenkou jehlou přímo do žlučových cest zavedena kontrastní látka s obsahem jódu rozpustná ve vodě a následně její nahrazení drenáží za účelem zevního odtoku žluči. Někdy se tato operace provádí pro diagnostické účely, pro získání podrobných informací o povaze obstrukce, to znamená, když počítačová tomografie a ultrazvukové vyšetření mají nízký informační obsah.
4. Balonová dilatace – alternativa k papilosfinkterotomii. Do duodena se zavede endoskop, nainstaluje se kanyla a na žlučovody se aplikuje kontrast. Poté se do oblasti svěrače umístí balónek požadované velikosti, do něj se napumpuje tekutina, striktura se natáhne a její lumen se zvětší. Balónek je poté vypuštěn a odstraněn a nahrazen větším.

V nejzávažnějších případech, kdy jsou játra poškozena a vzniká cirhóza, může být nutná transplantace jater a rekonstrukční operace k obnovení funkce. Proto je vždy nutná včasná léčba cholangitidy.

Cholangitida je nespecifická zánětlivá léze žlučových cest akutního nebo chronického průběhu. Při cholangitidě je zaznamenána bolest v pravém hypochondriu, horečka s zimnicí, dyspeptické poruchy a žloutenka. Diagnostika cholangitidy zahrnuje analýzu biochemických krevních parametrů, frakční duodenální intubaci s vyšetřením žluči, ultrazvuk, perkutánní transhepatální cholangiografii, ERCP. V léčbě cholangitidy se využívá antibiotická terapie, detoxikační terapie, podávání enzymů, FTL (bahenní terapie, chloridové koupele, parafinová a ozokeritová terapie, UHF, diatermie), někdy i chirurgická dekomprese žlučových cest.

ICD-10

K83.0 Cholangitida

• Příčiny cholangitidy
  • Předisponující faktory
  • Akutní cholangitida
  • Chronická cholangitida
  • Konzervativní terapie
  • Chirurgický kurz

  Přehled

  Při cholangitidě mohou být postiženy intra- nebo extrahepatální žlučovody. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u žen ve věku 50-60 let. Izolovaná cholangitida se vyvine zřídka. V praktické gastroenterologii je cholangitida obvykle diagnostikována společně s gastroduodenitidou, cholecystitidou, hepatitidou, cholelitiázou a pankreatitidou. Onemocnění může být akutní nebo chronické.

  Příčiny cholangitidy

  Etiologicky se rozlišuje infekční a aseptická cholangitida. Infekční cholangitida může mít bakteriální, virovou, parazitickou etiologii:

  • Bakteriální cholangitida. Většina případů cholangitid je způsobena vstupem mikrobiálních patogenů do žlučovodů (nejčastěji Escherichia coli, Proteus, stafylokoky, enterokoky, neklostridiové anaerobní infekce, méně často Mycobacterium tuberculosis, bacily tyfu a světlé spirochety). Mikroorganismy pronikají do žlučovodů převážně vzestupnou cestou z lumen duodena, hematogenně – přes portální žílu, lymfogenně – při cholecystitidě, pankreatitidě, enteritidě.
  • Virová cholangitida. Malé intrahepatální žlučovody se zpravidla zanítí virovou hepatitidou.
  • Parazitická cholangitida. Nejčastěji se vyvíjejí se současnou opisthorchiázou, ascariázou, giardiázou, strongyloidózou, klonorchiázou a fascioliázou.

  Aseptická enzymatická cholangitida se může vyvinout v důsledku podráždění stěn žlučovodů aktivovanou pankreatickou šťávou, ke kterému dochází při pankreatikobiliárním refluxu. V tomto případě se nejprve objeví aseptický zánět a podruhé dojde k infekci v pozdějším období. Aseptického typu se vyskytuje i sklerotizující cholangitida, způsobená autoimunitním zánětem žlučových cest. Současně se sklerotizující cholangitidou bývá často zaznamenána nespecifická ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, vaskulitida, revmatoidní artritida a tyreoiditida.

  Předisponující faktory

  Předpokladem pro rozvoj cholangitidy je cholestáza, ke které dochází, když:

  • biliární dyskineze;
  • anomálie žlučových cest;
  • choledochální cysta;
  • rakovinu žlučovodů;
  • choledocholitiáza;
  • stenóza vaterské papily.

  Vzniku cholangitidy může předcházet iatrogenní poškození stěn vývodů při endoskopických manipulacích (retrográdní cholangiopankreatografie, instalace stentů, sfinkterotomie) a chirurgických výkonech na žlučových cestách.

  Klasifikace

  Průběh cholangitidy může být akutní nebo chronický. V závislosti na patomorfologických změnách může mít akutní cholangitida katarální, purulentní, difterickou nebo nekrotickou formu.

  • Katarální cholangitida. Je charakterizována hyperémií a otokem sliznice žlučovodů, infiltrací leukocytů do jejich stěn a deskvamací epitelu.
  • Hnisavá cholangitida. Stěny žlučovodů tají a tvoří se mnohočetné abscesy.
  • Difterická cholangitida. Je obtížná a vyznačuje se tvorbou fibrinózních filmů na stěnách žlučovodů
  • Nekrotizující cholangitida. Extrémně závažná varianta s výskytem ložisek nekrózy.

  Nejčastější je chronická cholangitida, která se může rozvinout v důsledku akutního zánětu nebo nabýt vleklého průběhu hned od počátku. Rozlišují se následující formy chronického zánětu:

  • latentní;
  • opakující se;
  • dlouhodobý septik;
  • absces;
  • sklerotizace. Při sklerotizující cholangitidě dochází k prorůstání pojivové tkáně ve stěnách žlučových cest, což způsobuje zúžení žlučovodů a ještě větší deformaci.

  Podle lokalizace zánětu rozlišují choledochitidu (zánět společného žlučovodu – společného žlučovodu), angiocholitidu (zánět intrahepatálních a extrahepatálních žlučovodů), papilitidu (zánět Vaterovy papily).

  Příznaky cholangitidy

  Akutní cholangitida

  Klinický obraz akutní cholangitidy se rozvíjí náhle a je charakterizován Charcotovou triádou: vysoká tělesná teplota, bolest v pravém hypochondriu a žloutenka.

  Onemocnění se projevuje horečkou: prudkým zvýšením tělesné teploty na 38-40°C, zimnicí a silným pocením. Současně se objevuje intenzivní bolest v pravém podžebří, připomínající biliární koliku, vyzařující do pravého ramene a lopatky a krku. Při akutní cholangitidě rychle narůstá intoxikace, progreduje slabost, zhoršuje se chuť k jídlu, trápí vás bolesti hlavy, nevolnost se zvracením, průjem. O něco později, s akutní cholangitidou, se objeví žloutenka – viditelné zežloutnutí kůže a skléry. Na pozadí žloutenky se vyvíjí svědění kůže, obvykle se zhoršuje v noci a narušuje normální spánek. V důsledku silného svědění na těle pacienta s cholangitidou je zjištěno škrábání kůže.

  V těžkých případech se k Charcotově triádě mohou připojit poruchy vědomí a šokové jevy – v tomto případě se rozvíjí symptomový komplex zvaný Reynoldsova pentáda.

  Chronická cholangitida

  Klinické projevy chronické cholangitidy jsou mírné, ale progresivní. Onemocnění je charakterizováno tupou bolestí na pravé straně nízké intenzity, pocitem nepohodlí a plnosti v epigastriu. Žloutenka u chronické cholangitidy se vyvíjí pozdě a ukazuje na pokročilé změny. Mezi běžné poruchy u chronické cholangitidy patří nízká horečka, únava a slabost.

  Komplikace

  V polovině případů jsou pozorovány nekomplikované formy cholangitidy, u 40 % pacientů dochází ke komplikacím a u 10 % k víceorgánovému selhání. Komplikacemi cholangitidy mohou být cholecystopankreatitida, hepatitida, biliární cirhóza jater a selhání jater. Septické komplikace zahrnují mnohočetné jaterní abscesy, peritonitidu, sepsi a infekční toxický šok.

  diagnostika

  Cholangitida je obvykle podezřelá na základě charakteristické Charcotovy triády; objasňující diagnostika se provádí na základě laboratorních a instrumentálních studií.

  • Laboratorní testy. Biochemické testy nepřímo ukazují na cholestázu; při cholangitidě dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy, transamináz a alfa-amylázy. K vyloučení parazitárního napadení je indikováno vyšetření stolice na vajíčka helmintů a prvoky.
  • duodenální ozvučení. K identifikaci původců cholangitidy se provádí frakční duodenální intubace s bakteriologickou kulturou žluči. V 60 % případů s cholangitidou se vyskytuje smíšená bakteriální flóra.
  • Ultrazvuková diagnostika. Mezi zobrazovací metody pro diagnostiku cholangitidy patří ultrazvuk dutiny břišní a jater, ultrasonografie žlučových cest. S jejich pomocí je možné získat obraz žlučových cest, identifikovat jejich expanzi a určit přítomnost strukturálních a fokálních změn v játrech.
  • Radiační diagnostika. Mezi instrumentálními metodami diagnostiky cholangitidy zaujímá přední místo endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie, magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) a perkutánní transhepatální cholangiografie. Získané rentgenové snímky a tomogramy jasně vizualizují strukturu žlučových cest, což umožňuje identifikovat příčinu jejich obstrukce.

  Diferenciální diagnostika cholangitidy je nezbytná u cholelitiázy, nekalkulózní cholecystitidy, virové hepatitidy, primární biliární cirhózy, pleurálního empyému a pravostranné pneumonie.

  Léčba cholangitidy

  Nejdůležitějšími úkoly u cholangitidy jsou úleva od zánětu, detoxikace a dekomprese žlučových cest. V závislosti na příčinách a přítomnosti komplikací lze léčbu cholangitidy provádět konzervativními nebo chirurgickými metodami.

  Konzervativní terapie

  Konzervativní léčba pacienta s cholangitidou spočívá v zajištění funkčního klidu (klid na lůžku, hladovění), předepisování spazmolytik, protizánětlivých, antibakteriálních, antiparazitárních léků, infuzní terapie a hepatoprotektorů.

  Etiotropní léčba cholangitidy se provádí s přihlédnutím k identifikovaným patogenům: pro bakteriální flóru se cefalosporiny obvykle používají v kombinaci s aminoglykosidy a metronidazolem; V případě zjištění červů nebo prvoků se používají antiparazitika. V případech těžké intoxikace je indikována plazmaferéza.

  V období remise cholangitidy se široce používá fyzioterapeutická léčba: induktotermie, UHF, mikrovlnná terapie, elektroforéza, diatermie, aplikace bahna, ozokeritová terapie, parafinoterapie, koupele s chloridem sodným.

  Chirurgický kurz

  Vzhledem k tomu, že léčba cholangitidy není možná bez normalizace funkce odtoku žluči, je často nutné uchýlit se k různým typům chirurgických zákroků. K dekompresi žlučových cest lze provést následující:

  • endoskopická papilosfinkterotomie;
  • extrakce žlučových kamenů;
  • endoskopické stentování společného žlučovodu;
  • perkutánní transhepatální drenáž žlučovodu;
  • zevní drenáž žlučových cest a další zásahy.

  Nejúčinnější léčbou sklerotizující cholangitidy je transplantace jater.

  Prognóza a prevence

  U cholangitidy komplikované tvorbou abscesu, cirhózou, hepatorenálním selháním, generalizovaným septickým procesem je prognóza neuspokojivá. Včasná léčba katarální cholangitidy umožňuje vyléčení; u purulentní, difterické a nekrotické formy je prognóza závažnější. Dlouhodobá chronická cholangitida může vést k trvalé invaliditě.

  Prevence cholangitidy vyžaduje včasnou léčbu gastroduodenitidy, akalkulózní cholecystitidy, cholelitiázy, pankreatitidy, helmintických a protozoálních infestací; pozorování gastroenterologem po chirurgických zákrocích na žlučových cestách.