Bronchiální astma během těhotenství – příznaky

Poznámka. IKS – inhalační glukokortikosteroidy; DABA-p₂– dlouhodobě působící agonisté.

Vzhledem k nejnovějším doporučením GINA 2020 o lékové step-down terapii astmatu u dospělých a dospívajících, která omezují izolované užívání krátkodobě působících bronchodilatancií (SABA), je třeba poznamenat, že těhotné ženy nejsou výjimkou. Jako symptomatická terapie v těhotenství se doporučuje včasné podávání kombinací IKS/SABA nebo IKS/LABA k úlevě od exacerbací, doporučuje se časné podání systémového GCS a použití kyslíku [20].

Nejnovější doporučení GINA však stále počítají s podáváním SABA v intrapartálním období pro rychlou úlevu od akutní bronchoobstrukce způsobené hyperventilací plicní tkáně při kontrakcích a tlačení. Po použití SABA během porodu je nutné monitorovat glykémii u novorozenců, zejména u předčasně narozených dětí, po dobu 24 hodin po porodu [20, 29].

V poporodním období je nutné zajistit psychickou podporu kojení. Existují určité důkazy o ochranném účinku kojení během prvních 6 měsíců při prevenci časného rozvoje astmatu u dětí. W. Oddy a kol. všimněte si role transformujícího růstového faktoru (TGF-b), cytokinu nacházejícího se v mateřském mléce a podílejícího se na udržování střevní hemostázy, regulaci zánětlivých reakcí a vytváření orální tolerance k alergenům u novorozenců při prevenci rozvoje bronchiálního astmatu. Kojení může pomoci zabránit realizaci genetické predispozice k alergickým onemocněním [30]. Této hypotéze se dostalo velké pozornosti lékařské komunity po celém světě.

Jaké porodnické komplikace lze očekávat při absenci kontroly průběhu bronchiálního astmatu?

V nedávné studii M. Kemppainena a kol. hodnotili rizika rozvoje perinatálních komplikací během těhotenství na pozadí souběžného bronchiálního astmatu [29]. Přítomnost nekontrolovaného astmatu během těhotenství je statisticky významně spojena se zvýšeným výskytem perinatálních komplikací (jsou uvedeny hodnoty upraveného poměru šancí (aOR):):

— perinatální mortalita — 1,24 (95% CI 1,05–1,46);

— nízká porodní hmotnost — 1,29 (95% CI 1,21–1,37);

— placentární insuficience — 1,32 (95% CI 1,24–140);

— asfyxie novorozenců — 1,09 (95% CI 1,02–1,17).

Autoři uvádějí, že kontrola a léčba astmatu u těhotných žen statisticky významně snížila riziko předčasného porodu – 0,85 (95% CI 0,76-0,96), ale upozornili na nedostatek údajů k objektivnímu závěru, že léčba astmatu během těhotenství snižuje riziko rozvoje placentární insuficience a asfyxie novorozenců.

Hypertenzní poruchy spojené s BA během těhotenství.

M. Wang a kol. publikoval výsledky metaanalýzy založené na systematickém vyhledávání v sedmi databázích: PubMed, EMBASE, Cochrane Library Database, Web of Science, CBM, CNKI, WF [31]. Bylo prokázáno, že astma je spojeno s vysokým rizikem rozvoje následujících stavů (RR – relativní riziko):

— zvýšený krevní tlak během těhotenství (RR 2,00; 95% CI 1,52–2,63);

– gestační arteriální hypertenze (RR 1,45; 95% CI 1,29-1,63);

— preeklampsie nebo eklampsie (RR 1,28; 95% CI 1,25–1,32);

— preeklampsie (RR 1,43; 95% CI 1,31–1,57);

— eklampsie (RR 1,56; 95% CI 1,13–2,15).

Prezentovaná analýza ukazuje na významné riziko rozvoje hypertenzních poruch spojených s astmatem během těhotenství. Podle teorie vaskulárního poškození rozvíjejícího se u preeklampsie může původně vysoká hladina tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα), endotelinu-1, faktoru aktivujícího destičky, von Willebrandova faktoru, produktů peroxidace lipidů, prozánětlivých cytokinů IL-1, IL-6. být považováno za nerovnováhu vaskulární regulace vedoucí k aktivaci endotelu. Doplníme-li obraz patogeneze o popis prozánětlivé aktivity během těhotenství s převahou Th2 cytokinového profilu a aktivací humorální imunity [4, 19], lze předpokládat rozvoj komplikací již existujícího poškození cévního endotelu.

Hrozba potratu a fetální malnutrice spojené s bronchiálním astmatem

Výsledky metaanalýzy studií perinatálních výsledků u těhotných žen s astmatem, provedené V. Murphym et al., ukázaly zvýšení rizika předčasného porodu u žen s nekontrolovaným astmatem (RR 1,50; 95% CI 1,28- 1,75) a statisticky významné snížení rizika předčasného porodu při adekvátní základní terapii a kontrolovaném průběhu bronchiálního astmatu během těhotenství (RR 0,71; 95% CI 0,58–0,89) [32].

S přihlédnutím k údajům ze studií o mateřsko-perinatálním stresu, který může být způsoben exacerbací příznaků astmatu, lze předpokládat následující patofyziologický mechanismus rozvoje komplikací spojených s BA v těhotenství: nekontrolovaný průběh astmatu u těhotných žen – hypoxémie a stres matky – placentární insuficience – stres a hypoxie plodu – zvýšení hladiny hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH) v krvi plodu se zvýšením steroidogeneze v nadledvinách – hypotrofie plodu [33-35] .

Při iniciaci alergických mechanismů je možný scénář hypersenzitivní reakce typu I s aktivací žírných buněk a metabolismu kyseliny arachidonové. V důsledku aktivace metabolismu kyseliny arachidonové cestou cyklooxygenázy se uvolňují prostaglandiny.

V těhotenství se zvyšuje citlivost organismu na endogenní prostaglandiny PGE2 a F2a [36], které stimulují porod, a v důsledku toho se zvyšuje riziko ukončení těhotenství.

V případě nekontrolovaného bronchiálního astmatu po hypoxii matky a rozvinuté placentární insuficienci se zvyšuje koncentrace fetálního RHT, což stimuluje uvolňování ACTH z plodu a tvorbu dehydroepiandrosteronu (prekurzor estrogenů) v nadledvinách [33]. . Vzhledem ke zvýšené citlivosti děložních receptorů na uterotonika během těhotenství lze kontrolu příznaků astmatu považovat za prevenci předčasného porodu a perinatální mortality.

Zvýšení obsahu placentárního RHGT je pozorováno nejen při stresu plodu, ale také při stresu matky, který se zvyšuje při záchvatech nekontrolovaného astmatu.

Placentární dysfunkce spojená s bronchiálním astmatem

Podle E.S. Podle Akarachkové et al., mateřsko-perinatální stres snižuje uteroplacentární průtok krve, který je pro plod stresující, protože způsobuje hypoxii a aktivaci jeho hypotalamo-hypofýzo-nadledvinové osy [35]. V akutních stresových situacích se však v placentě aktivuje enzym 11β-hydroxysteroid dehydrogenáza typu 2 (11β-HSD2), který oslabuje účinky mateřského kortizolu jeho přeměnou na neaktivní metabolit bezpečný pro vývoj plodu [37]. Zvýšení aktivity enzymu 11β-HSD2 je pozorováno během těhotenství plodu ženského pohlaví, v souvislosti s tím někteří vědci uvádějí, že intrauterinní vývoj plodů mužského pohlaví je méně závislý na základní terapii astmatu těhotných žen s IKS a je častěji doprovázena fetoplacentární insuficiencí, předčasným porodem a perinatálními komplikacemi [17, 38••]. Fetální sexuální dimorfismus by měl být zvažován při léčbě těhotné pacientky s astmatem jako možné další riziko rozvoje perinatálních komplikací. Mateřsko-perinatální stres, který může být spojen s nekontrolovaným astmatem během těhotenství, snižuje aktivitu enzymu 11β-HSD2, a tím zvyšuje koncentraci mateřského kortizolu a jeho transplacentární transport [39]. Expozice chronickému mateřsko-perinatálnímu stresu snižuje aktivitu ochranného enzymu 11β-HSD2 přibližně o 90 % [40].

To je základ pro vysvětlení V. Murphy et al. (2011) paradox žen, které nedostávají léčbu astmatu a mají vyšší riziko rozvoje fetální malnutrice, než aby měly děti s nízkou porodní hmotností, kvůli farmakologickým účinkům léků, jako je IKS. V. Murphy a kol. Ve své studii zjistili 24% nárůst výskytu nezralosti plodu ve vztahu ke gestačnímu věku při absenci adekvátní terapie astmatu; relativní riziko, že bude mít plod vážící více než 4000 g s nekontrolovaným astmatem, bylo statisticky významně sníženo (RR 0,84; 95% CI 0,74–0,96), navíc se zvýšilo riziko, že bude mít plod vážící méně než 2500 g (RR 1,50 , 95; 1,28% CI 1,75–32) [XNUMX].

Závěr

Astma v těhotenství je spojeno se zvýšeným rizikem nepříznivých perinatálních výsledků a rizikem zhoršení stavu samotné těhotné ženy. V rámci realizace strategie moderní personalizované medicíny je nutné vytvořit prognostické modely průběhu astmatu v těhotenství s přihlédnutím k souboru parametrů: klinické charakteristiky, ukazatele zánětlivého stavu a komorbidní pozadí pacientek.

Další rozvoj fenotypizace bronchiálního astmatu a realizace cílené terapie, zavedení rekombinantních lidských monoklonálních protilátek (molekuly IgG4, IgG1k, IgG1x) do klinických protokolů pro léčbu těhotných žen, blokujících dominantní vazby v patogenezi zánětlivé odpovědi, bude pravděpodobně umožňují implementaci schémat pro bezpečnou prevenci těhotenských komplikací na pozadí bronchiálního astmatu.

Vyhlídky na léčbu a kontrolu bronchiálního astmatu během těhotenství zahrnují individuální přístup k pacientce pomocí řady diagnostických testů a identifikaci fenotypů astmatu. Stanovení specifického fenotypu astmatu s profilem zánětu dýchacích cest dále umožní diferencovaný přístup k volbě cílené terapie bronchiálního astmatu v těhotenství, identifikující přítomnost úplné nebo relativní refrakternosti na inhalační glukokortikosteroidy se změnou dávky glukokortikosteroidů popř. včasný výběr alternativní lékové terapie.

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.