Bolest hlavy během těhotenství 2 trimestr

Esin O.R., Esin R.G., Khairullin I.Kh. Bolest hlavy u těhotných žen. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2017;117(2):136‑142.
Esin OR, Esin RG, Khaĭrullin IKh. Bolest hlavy během těhotenství. SS Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2017;117(2):136‑142. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201711721136-142

Zabývá se problematikou diagnostiky a léčby bolesti hlavy (H) u těhotných žen. Přítomnost hypertenze před těhotenstvím je důležitým prediktorem jejího vývoje během těhotenství nebo po něm. Průběh hypertenze v těhotenství ovlivňuje velké množství faktorů: vysoká hladina estrogenů a jejich vliv na funkci krevních destiček, přítomnost depresí, poruchy spánku, trombotické stavy. Jsou zvažovány principy diagnostiky a léčby primární hypertenze u těhotných žen, intrakraniální hypertenze, pre- a eklampsie a benigní reverzibilní angiopatie centrálního nervového systému.

Kazaňská státní lékařská akademie

• SPIN RSCI: 8012-3620
• ID autora Scopus: 35738650000
• ORCID: 0000-0003-4244-4446

Kazaňská státní lékařská akademie

Státní rozpočtová zdravotnická instituce “Republiková klinická nemocnice č. 2” Ministerstva zdravotnictví Republiky Tatarstán, Kazaň

• SPIN RSCI: 4122-6357
• ID autora Scopus: 56595561800
• ID výzkumníka: F-2761-2017
• ORCID: 0000-0003-0919-035X

Doporučujeme články na toto téma:

Bolest hlavy (H) je jednou z nejčastějších stížností žen, včetně těhotných [1]. Během těhotenství jsou primární bolesti hlavy častější a nepředstavují bezprostřední ohrožení života. Sekundární G.B. jsou pozorovány mnohem méně často a mohou být příznakem život ohrožujícího onemocnění, proto musí být nejprve vyloučeny (nebo potvrzeny).

Při sběru anamnézy je nutné zjistit rodinnou predispozici k hypertenzi, věk jejího vzniku, zda je nová nebo již prožitá, podrobný popis její epizody (aura, další charakteristiky). Terapeutická, chirurgická a psychiatrická anamnéza může odhalit stavy, které přispívají k zesílení nebo iniciaci hypertenze (hypotyreóza, autoimunitní onemocnění, arteriální hypertenze (AH), deprese). Je nezbytné sledovat léky, které užíváte, včetně vitamínů, léků na sinusitidu, bylinných léků, léků obsahujících kofein a psychoaktivních léků.

Je důležité identifikovat varovné příznaky, které naznačují, že hypertenze je známkou nebezpečného základního onemocnění: náhlý nástup velmi těžké hypertenze (je nutné vyloučit hemoragickou cévní mozkovou příhodu); GB spojená s poruchou zraku nebo pulzujícím tinnitem (nelze vyloučit zvýšený intrakraniální tlak); s prodlouženou aurou (více než 60 minut) nebo doprovázené přetrvávajícími neurologickými příznaky (nelze vyloučit mrtvici nebo demyelinizaci); chronická jednostranná s měnící se frekvencí nebo povahou bolesti; u pacientů s anamnézou rakoviny nebo infekce herpes virem. Je nutné provést oftalmoskopii k vyloučení edému optického disku (OD), který je známkou intrakraniální hypertenze.

V případě potřeby by měly být provedeny další studie a neurozobrazení, aby se vyloučily příčiny sekundárních bolestí hlavy. GB je nejčastějším důvodem neurozobrazování u těhotných žen [2]. V tabulce. 1 uvádí metody hardwarového výzkumu použité k objasnění jeho příčin.

Klinicky nejvýznamnější jsou následující čtyři typy sekundární hypertenze v těhotenství.

Primární a sekundární intrakraniální hypertenze. Primární intrakraniální neboli idiopatická intrakraniální (IIH) hypertenze je běžná u žen s nadváhou ve fertilním věku (20–84 na 100 000 žen s nadváhou) [3, 4]. IIH se projevuje progresivní každodenní nepulzující bolestí hlavy, která se zesiluje Valsalvovým manévrem nebo změnou polohy těla, s přechodným pocitem zatemnění v očích a pulsujícím hlukem v uších [5, 6]. Edém terče zrakového nervu je důležitým diagnostickým znakem, někdy je IIH doprovázena diplopií, která může progredovat a stát se ireverzibilní při absenci adekvátní terapie [5].

Diagnóza IIH je stanovena na základě normálního MRI obrazu mozku a nepřítomnosti známek trombózy mozkových dutin, zvýšení tlaku mozkomíšního moku (CSF) (více než 200-250 mm H25O v poloze na boku ) a absenci změn v jeho složení. Porucha zorného pole se vyskytuje u 7 % pacientů s IIH [8]. Léčba IIH zahrnuje snížení hmotnosti a acetazolamid (FDA kategorie C) [9]. Přestože neexistují žádné absolutní údaje o bezpečnosti acetazolamidu během těhotenství, některé studie [10, 11] naznačují, že lék nemá žádný účinek na plod. Pokud se zrak progresivně zhoršuje, opakované lumbální punkce mohou poskytnout čas, dokud není provedena operace k přeříznutí pochev (dekomprese) zrakového nervu. Provádění lumboperitoneálních nebo ventrikuloperitoneálních shuntů během těhotenství je považováno za problematické [11], ale ženy s již zavedenými shunty úspěšně rodí spontánně, a to i při použití epidurální anestezie [13–5]. Provedení císařského řezu by mělo být primárně odůvodněno porodnickými indikacemi, nikoli přítomností IIG. Léčba G.B. u IIG jde o obtížný úkol spočívající především v předepisování diuretik a v případě potřeby kortikosteroidů [14, XNUMX].

Sekundární intrakraniální hypertenze (SIH) může být způsobena různými příčinami, včetně lézí zabírajících intrakraniální prostor. Asi 1/3 jeho případů je důsledkem trombózy žilních dutin [15], která se dělí na tři typy: 1) kortikální žíly, způsobující hypertenzi a fokální epileptické záchvaty; 2) žíly dura mater, projevující se hypertenzí a edémem terče zrakového nervu, fokálními epileptickými záchvaty a fokálním neurologickým deficitem; 3) hluboké dutiny, projevující se hypertenzí a poruchou vědomí [16]. Posledně jmenovaná forma je nebezpečná zejména pozdní diagnózou. Informativními metodami pro detekci trombózy intrakraniálních žil a dutin jsou MRI a MSCT venografie [16]. Trombóza mozkových žil se může objevit v kterékoli fázi těhotenství, nejčastěji však v poporodním období. Léčba spočívá v podávání heparinu a heparinoidů. Warfarin je v těhotenství kontraindikován, protože způsobuje embryopatii [17]. V případě edému optického disku je nutné provést a sledovat perimetrii a posoudit zrakovou ostrost, aby se zabránilo rozvoji trvalé slepoty.

GB spojená s preeklampsií (PE) a eklampsií (E). PE a E jsou projevy specifických stavů během těhotenství. Eklampsie v překladu z řečtiny znamená „záblesk“, „náhlý nástup“, protože je charakterizován pocitem záblesku světla následovaným rozvojem bolesti hlavy, která často předchází rozvoji křečového syndromu a slepoty. E se projevuje vysokým krevním tlakem (TK) a proteinurií. PE je považována za závažnou, když je systolický krevní tlak vyšší než 160 mmHg. a diastolický krevní tlak nad 110 mm Hg. v kombinaci s oligurií, poruchou funkce jater, zrakem, plicním edémem a retardací růstu plodu. PE se vyskytuje u 8 % těhotných žen a objevuje se po 20. týdnu těhotenství nebo v poporodním období. E se projevuje epileptickými záchvaty a/nebo slepotou a/nebo útlumem vědomí; PE a E jsou často doprovázeny hypertenzí. Ženy s PE mají vysoké riziko rozvoje sekundární hypertenze spojené s tímto stavem. PE a E může vést k cévní mozkové příhodě [18], včetně hemoragické cévní mozkové příhody [19]. Neuroimaging může odhalit obraz podobný zadní reverzibilní encefalopatii [20, 21]. E je jednou z nejčastějších příčin úmrtí těhotných žen.

Rizikové faktory pro rozvoj PE/E: předchozí PE, diabetes, hypertenze, onemocnění ledvin, věk nad 40 let, obezita, vícečetné těhotenství [22]. U žen s migrénou se riziko PE zvyšuje 4x, což je vysvětlováno dysfunkcí endotelu u obou onemocnění [23], dále je zvýšené riziko cévní mozkové příhody v těhotenství a při porodu [24, 25], rozvoj hypertenze a nepříznivé výsledky těhotenství [24].

GB je zaznamenána u 80 % pacientů s PE nebo eklampsií [26, 27]. Bylo zjištěno [26], že u 40 žen s eklampsií a konvulzivním syndromem předcházela rozvoji křečí bolest hlavy podobná migréně (pulzující u 53 % pacientek a tlaková u 40 %), různé lokalizace s nevolností nebo zvracením. (u více než ½ pacientů), s foto- a fonofobií u 20 % pacientů. Zrakové postižení ve formě skotomu, fotopsie a kortikální slepoty bylo pozorováno u 20 % žen. U každé těhotné ženy s hypertenzí a hypertenzí je tedy nutné vyloučit PE a E.

Do 1 týdne po porodu se může objevit opožděný poporodní emfyzém, nejčastějším (v 70 % případů) příznakem je GB. Léčba P.E. a E je podobná a zahrnuje podávání hořčíkových preparátů, blokátorů kalciových kanálů a dalších antihypertenziv a v případě potřeby i antiepileptik (AED) [28]. Každá těhotná žena po 20. týdnu těhotenství, která trpí hypertenzí, kterou neléčí volně prodejná analgetika, by měla být vyšetřena na PE (vyšetření, vyšetření krve a moči) [5].

Diagnostická kritéria pro hypertenzi spojenou s PE a E jsou uvedena v mezinárodní klasifikaci hypertenze (ICHD-3) [29]. Je třeba poznamenat, že tato kritéria se liší od klasifikace z roku 2003 [30].

Benigní reverzibilní angiopatie centrálního nervového systému (DOACNS). DOACNS poprvé popsal G. Call et al. [31], pak se počet popisů tohoto stavu během těhotenství zvýšil, když se začala provádět poporodní angiografie [32]. Za predisponující faktor DOACNS je považována vysoká koncentrace vazokonstrikčních látek v těle těhotné ženy. Tento syndrom se může vyvinout i v poporodním období v důsledku použití ergometrin maleátu pro poporodní krvácení [33]. Hlavním příznakem je „bouřlivá bolest hlavy“ na počátku onemocnění se známkami vazokonstrikce na angiografii. Léčba spočívá v podávání blokátorů kalciových kanálů [32, 34]. Přesné stanovení doprovodných příznaků (BP, proteinurie u E) je klíčem ke stanovení diagnózy DOACNS [35]. Kromě blokátorů kalciových kanálů jsou účinné přípravky s hořčíkem a mozková angioplastika. Fulminantní průběh DOACNS může vést ke smrti [36].

Diagnostická kritéria pro hypertenzi spojenou s DOACNS jsou uvedena v ICHD-3 [29].

Primární bolesti hlavy během těhotenství. Nejčastěji jsou pozorovány před těhotenstvím s nárůstem v prvním trimestru, ale mohou také debutovat během něj. GB je méně častý u těhotných žen než u netěhotných žen. U nulipar se hypertenze vyskytuje častěji a intenzivněji než u parous [37]. Dostupnost G.B. před těhotenstvím je důležitým prediktorem jeho vývoje během těhotenství nebo po něm [38].

Průběh hypertenze v těhotenství ovlivňuje velké množství faktorů: vysoká hladina estrogenů, jejich vliv na krevní destičky, deprese, poruchy spánku, trombózy [39]. Pokud G.B. neklesá v prvním trimestru, pak je nepravděpodobné, že by došlo k další regresi [40].

E. Melhado a kol. [41] V roce 2007 byly publikovány výsledky pozorování 1101 těhotných žen s hypertenzí. 1029 žen mělo hypertenzi již před těhotenstvím (nejčastěji to byla migréna). Během těhotenství se hypertenze poprvé rozvinula pouze u 36 (3,5 %) žen a u 40 (3,9 %) došlo k rozvoji nového typu. Autoři se domnívají, že migréna je nejčastější formou bolesti hlavy během těhotenství a nové bolesti hlavy by měly upozornit lékaře a vyžadovat další výzkum k objasnění příčiny. Migréna s aurou, která se poprvé objeví během těhotenství, není předzvěstí cévní mozkové příhody, ale MRI je nezbytná v přítomnosti ložiskového neurologického deficitu k vyloučení ischemické cévní mozkové příhody.

V těhotenství byl prokázán pokles frekvence a intenzity záchvatů migrény [42], byl zaznamenán příznivější průběh migrény bez aury zejména u žen s menstruační migrénou a pokles frekvence záchvatů v II. a třetí trimestr. Zároveň se soudí [43], že u 61 % žen se frekvence a intenzita migrén v těhotenství nemění.

Migréna s aurou, zejména ve formě poruch řeči, v těhotenství je vážným problémem, protože záchvaty migrény s aurou jsou méně zmírněné než ty bez aury a příčiny aury mohou být různé [44]. Naštěstí většina epizod reverzibilního neurologického deficitu během těhotenství je migrenózní aura a má příznivou prognózu [45]. Předpokládá se [46–48], že migréna neovlivňuje výsledek těhotenství, je však spojena s častější PE a předčasným porodem.

Léčba migrén a jiných bolestí hlavy během těhotenství. Během těhotenství se snaží léky nepředepisovat. První zásadou je identifikovat a odstranit spouštěče migrény. Měli byste se vyhnout pití alkoholu a kouření tabáku. Dobrý efekt mají metody zpětné vazby, relaxační techniky a akupunktura [49, 50]. Léčba migrény a jiných bolestí hlavy se nijak zvlášť neliší od terapie u netehotných žen, ale je prováděna pečlivěji v souladu s pokyny pro lékařské použití léku [51].

V zahraničí se pro hodnocení rizika užívání léků v těhotenství používá klasifikace FDA: A – bez rizika; B – malé riziko, ale obecně bezpečné použití; C – existuje riziko, ale ospravedlňuje účel; D – pokud je to možné, je třeba se vyhnout předepisování léku; X – drogu neužívat [8, 52]. Většina léků je v kategorii C: s malým množstvím důkazů o bezpečnosti nebo kontraindikovaných během těhotenství. Kvůli určitým potížím při používání této klasifikace byla navržena alternativa: TERIS (Teratogenní informační služba, webový zdroj s placeným předplatným) [53, 54].

Ze základního principu léčby těhotných žen s hypertenzí vyplývá, že v případě těžké hypertenze, doprovázené výrazným snížením kvality života, je třeba užívat léky. Neurolog a gynekolog by měli společně diskutovat o předepisování léků [55].

Léčba záchvatu migrény zahrnuje zastavení nevolnosti nebo zvracení, zmírnění bolesti a zajištění spánku. V tabulce. 2 a 3 uvádí údaje o možnosti užívání léků v těhotenství a kojení na základě doporučení Americké pediatrické akademie [58]. Je třeba připomenout, že existují léky, jejichž užívání je povoleno během těhotenství, ale zakázáno během kojení.

Incidence vrozených vad u dětí při užívání triptanů v těhotenství je 3–5 % [59], PEP – 6–9 % [60], dle jiných údajů [59, 60] nebyl zjištěn teratogenní účinek sumatriptanu. [61, 62]. Existuje speciální registr užívání triptanu v těhotenství, jehož poslední údaje neprokázaly teratogenní vliv na plod [63, 64]. V zahraničí se místo triptanů často používá dihydroergotamin, který se liší pouze tím, že nezvyšuje riziko předčasného porodu. Pokud jsou léky neúčinné, nejlepším způsobem, jak zmírnit bolest, je spánek (tabulka 4).

Během těhotenství byste se měla zdržet předepisování jakýchkoli léků, abyste zabránili záchvatům migrény co nejdéle. V první řadě se doporučují nedrogové preventivní metody: dostatečný odpočinek, eliminace stresových faktorů, správná strava, vyhýbání se provokujícím faktorům. O preventivní terapii (tab. 5) lze uvažovat při četnosti záchvatů migrény více než dvou týdně [65] v souladu se stejnými zásadami jako u netehotných žen, avšak s přihlédnutím k komorbidním poruchám a minimalizaci nežádoucích účinků. Například pokud žena trpí hypertenzí, je vhodné předepsat β-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů při poruchách spánku, tricyklická antidepresiva; PEP jsou léky poslední volby; předepisuje se také kyselina listová. Valproáty by neměly být podávány během těhotenství [59, 66–68]. Topiramát je také klasifikován jako kategorie D, protože může způsobit abnormality plodu, ačkoliv nedávné studie neprokázaly žádné zvýšení těchto rizik u všech dostupných AED [69].

Tenzní bolest hlavy (TTH) je v těhotenství poměrně častá, ale neexistují žádné rozsáhlé studie o její prevenci u těhotných žen, pravděpodobně kvůli střední intenzitě této bolesti hlavy. U GBN jsou jako preventivní terapie účinné nelékové metody.

Klastrová bolest hlavy v těhotenství je vzácná [70, 71]. Léčba jeho záchvatů spočívá v inhalaci kyslíku rychlostí 5-10 l/min po dobu 10 minut a subkutánní aplikaci sumatriptanu. Preventivní terapie klastrové bolesti hlavy je velmi obtížný úkol u některých těhotných žen [72]; Předepisování prednisolonu může také snížit frekvenci záchvatů.

V první řadě je nutné stanovit správnou diagnózu a vyloučit sekundární příčiny hypertenze. Za druhé je důležité vzít v úvahu komorbidní stavy a znát možné metody jejich léčby.

Poporodní hypertenze. V poporodním období se mohou objevit sekundární bolesti hlavy, častěji spojené s epidurální anestezií a migréna se může vrátit [73]. Typická je hypertenze spojená s epidurální anestezií, způsobená poklesem tlaku v CSF a vyskytující se ve vzpřímené poloze. Diferenciální diagnostika sekundární GB v poporodním období se provádí s poporodní E a angiopatií [36, 74], meningitidou, subdurálním hematomem [75], trombózou mozkových žil a sinusů [76–78]. Migréna se recidivuje v poporodním období po dobu 6 měsíců u kojících matek, frekvence její recidivy je nižší [79].

Neexistuje žádný střet zájmů.