Ascites břišní dutiny – příčiny, příznaky a stádia ascitu

Nejčastější příčinou ascitu je cirhóza jater, která se vyskytuje přibližně u ¾ případů ascitu. Cirhóza, stejně jako jiná onemocnění jater (sarkoidóza, rakovina jater), způsobuje portální hypertenzi (zvýšený tlak v portální žíle a jejích přítocích), která přispívá ke stagnaci krve a zvýšení množství výpotku do dutiny břišní. Portální hypertenze se rozvíjí nejen při onemocněních jater; překážky odtoku krve mohou vzniknout v důsledku vaskulárních poruch (trombóza, stenóza cév systému portálních žil). Normálně pobřišnice vylučuje malé množství tekutiny, kterou pak sama absorbuje, což je nezbytné pro volný pohyb střevních kliček. Při portální hypertenzi se množství tekutiny výrazně zvyšuje.

Druhou nejčastější příčinou ascitu jsou nádory břicha. Ascites v onkologii je spojen s porušením normálního oběhu tekutiny. Při srdečním selhání dochází také k městnání v plicním oběhu, což vede ke zvýšení množství výpotku.

Ascites se vyvíjí s polyserozitidou (zánět serózních membrán několika orgánů najednou, včetně pobřišnice), která se často vyskytuje u systémových onemocnění pojivové tkáně (revmatismus, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes).

Častou příčinou ascitu jsou stavy spojené se snížením obsahu bílkovin v krvi. Mohou to být metabolické poruchy, nefrotický syndrom (s glomerulonefritidou), gastrointestinální onemocnění s poruchou vstřebávání bílkovin.

Mnoho dalších stavů spojených s portální hypertenzí nebo patologickými změnami v pobřišnici způsobuje rozvoj ascitu, takže pokud jsou přítomny jeho příznaky, je nutná důkladná diagnostika k identifikaci příčiny, která je důležitá pro volbu taktiky léčby.

Příznaky ascitu

Příznaky ascitu se mohou objevit a narůstat náhle nebo postupně, v závislosti na příčinách. Pacient zaznamenává zvětšení objemu břicha, pocit tíhy v něm, dotěrnou bolest, někdy i vystouplý pupek. S přibývajícími symptomy je obtížné se pohybovat a ohýbat, objevuje se dušnost v důsledku posunutí bránice nad fyziologickou úroveň a objevují se otoky nohou. Břicho má charakteristický tvar „vodní bubliny“. Ve vertikální poloze visí dolů, ve vodorovné se rozkládá. Zvýšený nitrobřišní tlak vede ke vzniku herniálních výběžků (pupeční, tříselné kýly) a může vyvolat hemoroidy nebo rektální prolaps.

V závislosti na příčině ascitu mohou být pozorovány příznaky charakteristické pro základní onemocnění. Ascites u rakoviny (vaječníky, játra, jiné břišní orgány) je doprovázen zvětšením lymfatických uzlin. Ascites při srdečním selhání je doprovázen otoky nohou, akrocyanózou a zvětšením jater. Kromě ascitu je obvykle pozorován hydrothorax (hromadění tekutiny v hrudní dutině). U portální hypertenze spojené s onemocněním jater je ascites doprovázen výskytem žilní sítě na přední břišní stěně.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, okamžitě kontaktujte svého lékaře. Je snazší předcházet nemoci, než řešit její následky.

Diagnostika ascitu

Zvětšené břicho může být spojeno s různými příčinami (obezita, těhotenství, novotvary atd.), takže při podezření na ascites se provádí velmi podrobné vyšetření.

Nejjednoduššími způsoby, jak zjistit ascites, jsou palpace a poklep břicha, které provádí terapeut při vyšetření. Palpace odhalí zvýšení objemu a napětí břicha, často je nemožné prohmatat vnitřní orgány. Poklep břicha se vyznačuje tupostí zvuku a posouváním hranic tuposti při změně polohy těla. Důležitým diagnostickým znakem je příznak fluktuace. Stanoví se následovně: na jednu stranu břicha se položí dlaň a na druhou stranu se provede poklepání prsty. U ascitu jsou vibrace přenášené tekutinou pociťovány dlaní ruky.

Pro upřesnění diagnózy a stanovení objemu tekutiny v dutině břišní a její povahy se provádí instrumentální diagnostika. Existují následující metody vizualizace ascitu:

• RTG dutiny břišní (odhalí objem tekutiny minimálně 0,5 l).
• Rentgen hrudníku odhaluje elevaci kopule bránice v důsledku tlaku ascitické tekutiny.
• Ultrazvuk určuje nejen tekutinu v dutině břišní, ale také možné příčiny ascitu, proto se vyšetřují všechny břišní orgány, zvláštní pozornost je věnována játrům.
• Hepatoscintigrafie je metoda, která umožňuje vizualizaci struktury jater a posouzení jejich funkce.
• Dopplerografie se provádí ke zjištění stavu průtoku krve v systému portálních žil.
• Angiografie je hodnocení průtoku krve v játrech pomocí rentgenkontrastní látky.
• K posouzení funkčního stavu jater se provádí laboratorní vyšetření. Provádějí se biochemické testy (ALT, AST, bilirubin), koagulogram a imunogram.
• Analýza exsudátu získaného punkcí nám umožňuje předpokládat povahu patologického procesu. Například v onkologii v břišní dutině ascitická tekutina obsahuje atypické buňky.

Jak ascites léčit?

Léčba ascitu musí být provedena s přihlédnutím k příčině, která ji způsobila, jinak se tekutina znovu vytvoří. V případě jaterní cirhózy léčba ascitu nutně zahrnuje předepisování hepatoprotektorů, v případě onkologie – chemoterapie nebo chirurgická léčba, v případě srdečního selhání – předepisování léků zlepšujících srdeční činnost.

Patogenetická terapie ascitu spočívá v omezení příjmu tekutin a solí, které zadržují vodu v těle, a předepisování diuretik. Současně se zvyšuje obsah bílkovin v krvi intravenózním podáváním albuminových nebo plazmatických přípravků. Protein udržuje tekutinu v krevním řečišti a zabraňuje jejímu úniku do břišní dutiny. Pro ascites je předepsána dieta bez soli, s omezeným množstvím tekutin a zvýšeným obsahem bílkovin.

Pokud je konzervativní léčba ascitu neúčinná, tekutina se odstraní pomocí terapeutické punkce, tato manipulace se nazývá „laparocentéza břišní dutiny“. Opakované vpichy mohou způsobit tvorbu srůstů a infekci, takže pokud je nutné časté odstraňování tekutiny, je instalován bočník.

Léčba ascitu lidovými léky může být doporučena pouze jako adjuvantní terapie nebo s malým objemem tekutiny v břišní dutině. Zahrnuje použití bylin s diuretickým účinkem. Dobře působí březové listy a pupeny (nálevy, zábaly, koupele).

Prognóza ascitu

Ascites je komplikací mnoha onemocnění a zhoršuje jejich průběh. Ascites v jaterní cirhóze naznačuje významné poruchy ve struktuře tkáně a rozvoj portální hypertenze v onkologii, ukazuje na šíření procesu zahrnujícího peritoneum. Jak dlouho žijí pacienti s ascitem v důsledku cirhózy, onkologie a dalších onemocnění, závisí na včasnosti a účinnosti léčby.

Tento článek je zveřejněn pouze pro vzdělávací účely a nepředstavuje vědecký materiál ani odbornou lékařskou radu.

Ascites je sekundární stav, při kterém se v břišní dutině hromadí transudát nebo exsudát. Mezi příznaky patologie patří zvětšení břicha, bolest, dušnost, pocit tíhy a další příznaky.

V medicíně se ascites nazývá také břišní vodnatelnost, která může doprovázet mnoho onemocnění v oblasti gynekologie, gastroenterologie, urologie, kardiologie, lymfologie, onkologie atd. Ascites není nezávislým onemocněním, ale působí jako symptom jedné nebo druhé závažné poruchy v těle. Ascites břišní dutiny se nevyskytuje u mírných patologií, vždy doprovází onemocnění, která ohrožují lidský život.

Statistiky týkající se ascitu ukazují, že u více než 70 % dospělých se rozvíjí v důsledku onemocnění jater. Nádory vnitřních orgánů vedou k rozvoji ascitu v 10 % případů, dalších 5 % je způsobeno srdečním selháním a jinými onemocněními. Zatímco u dětí rozvoj ascitu nejčastěji signalizuje onemocnění ledvin.

Bylo zjištěno, že maximální množství tekutiny hromadící se v břišní dutině u pacienta s ascitem může dosáhnout 25 litrů.

Příčiny ascitu

Příčiny břišního ascitu jsou rozmanité a vždy jsou spojeny s nějakou závažnou poruchou v lidském těle. Dutina břišní je uzavřený prostor, ve kterém by se neměla tvořit přebytečná tekutina. Toto místo je určeno pro vnitřní orgány – nachází se zde žaludek, játra, žlučník, část střeva, slezina, slinivka břišní.

Pobřišnice je vystlána dvěma vrstvami: vnější, která je připojena k břišní stěně, a vnitřní, která přiléhá k orgánům a obklopuje je. Mezi těmito vrstvami se obvykle nachází malé množství tekutiny, která je výsledkem práce krevních a lymfatických cév umístěných v peritoneální dutině. Tato tekutina se však nehromadí, protože téměř ihned po vyloučení je absorbována lymfatickými kapilárami. Zbývající malá část je nezbytná k tomu, aby se střevní kličky a vnitřní orgány mohly volně pohybovat v břišní dutině a neslepovaly se.

Když je narušena bariérová, vylučovací a resorpční funkce, exsudát přestává být normálně vstřebáván a hromadí se v břišní dutině, což vede k rozvoji ascitu.

Příčiny ascitu jsou následující:

• Onemocnění jater. V první řadě se jedná o cirhózu, dále o rakovinu orgánů a Budd-Chiariho syndrom. Cirhóza se může vyvinout na pozadí hepatitidy, steatózy, užívání toxických léků, alkoholismu a dalších faktorů, ale vždy je doprovázena odumíráním hepatocytů. V důsledku toho jsou normální jaterní buňky nahrazeny jizvovou tkání, orgán se zvětšuje, stlačuje portální žílu, a proto se vyvíjí ascites. Snížení onkotického tlaku také přispívá k uvolňování přebytečné tekutiny, protože samotná játra již nejsou schopna syntetizovat plazmatické proteiny a albuminy. Řada reflexních reakcí vyvolaných tělem v reakci na selhání jater patologický proces zhoršuje;
• Onemocnění srdce. Ascites se může vyvinout v důsledku srdečního selhání nebo konstriktivní perikarditidy. Srdeční selhání může být důsledkem téměř všech srdečních onemocnění. Mechanismus vzniku ascitu v tomto případě bude spojen se skutečností, že hypertrofovaný srdeční sval není schopen pumpovat potřebné objemy krve, která se začíná hromadit v cévách, včetně systému dolní duté žíly. V důsledku vysokého tlaku tekutina opouští cévní řečiště a vytváří ascites. Mechanismus vzniku ascitu při perikarditidě je přibližně stejný, ale v tomto případě se zanítí vnější membrána srdce, což vede k nemožnosti jejího normálního naplnění krví. V budoucnu to ovlivňuje fungování žilního systému;
• Onemocnění ledvin. Ascites je způsoben chronickým selháním ledvin, které se vyskytuje v důsledku široké škály onemocnění (pyelonefritida, glomerulonefritida, urolitiáza atd.). Onemocnění ledvin vedou ke zvýšení krevního tlaku, sodík se zadržuje v těle spolu s tekutinou a v důsledku toho se tvoří ascites. Pokles onkotického tlaku v plazmě, vedoucí k ascitu, se může objevit i na pozadí nefrotického syndromu;
• Poškození lymfatických cévK tomu dochází v důsledku traumatu, v důsledku přítomnosti nádoru v těle, který dává metastázy, v důsledku infekce filarií (červy, které kladou vajíčka do velkých lymfatických cév);
• Různé léze pobřišnice může vyvolat ascites, včetně difúzní, tuberkulózní a mykotické peritonitidy, peritoneální karcinózy, rakoviny tlustého střeva, žaludku, prsu, vaječníků a endometria. Patří sem také pseudomyxom a mezoteliom pobřišnice;
• Polyserozitida je onemocnění, při kterém se ascites objevuje v kombinaci s dalšími příznaky, včetně pleuritidy a perikarditidy;
• Systémová onemocnění může vést k hromadění tekutiny v pobřišnici. Jedná se o revmatismus, revmatoidní artritidu, lupus erythematodes atd.;
• Ascites u novorozenců se také vyskytuje a nejčastěji je důsledkem hemolytického onemocnění plodu. To se zase vyvíjí během intrauterinního imunologického konfliktu, kdy krev plodu a matky není kompatibilní v řadě antigenů;
• Nedostatek bílkovin – jeden z faktorů predisponujících ke vzniku ascitu;
• Nemoci trávicího systému může vyvolat nadměrné hromadění tekutin v břišní dutině. Může se jednat o pankreatitidu, chronický průjem, Crohnovu chorobu. Může se jednat i o jakékoli procesy probíhající v pobřišnici, které brání lymfatické drenáži;
• Myxedém může vést k ascitu. Toto onemocnění je doprovázeno otokem měkkých tkání a sliznic a projevuje se narušením syntézy tyroxinu a trijodtyroninu (hormonů štítné žlázy);
• Závažné nutriční chyby může způsobit břišní ascites. V tomto ohledu jsou obzvláště nebezpečné hladovění a přísné diety. Vedou k vyčerpání bílkovinných zásob v těle, klesá koncentrace bílkovin v krvi, což má za následek výrazný pokles onkotického tlaku. V důsledku toho tekutá část krve opouští cévní řečiště a vzniká ascites;
• V raném věku doprovází ascites exsudativní enteropatii, hypotrofii a vrozený nefrotický syndrom.

Ascites tedy může být způsoben řadou zánětlivých, hydrostatických, metabolických, hemodynamických a dalších poruch. S sebou nese řadu patologických reakcí těla, v důsledku čehož intersticiální tekutina prosakuje žilami a hromadí se v pobřišnici.

Příznaky ascitu

Prvním příznakem ascitu je nebývalé zvětšení břicha, respektive jeho nadýmání. Hlavním důvodem je, že se tam hromadí obrovské množství tekutiny, která prakticky nevytéká. Člověk obvykle objeví ascites, když se nevejde do svého obvyklého oblečení, které mu donedávna sedělo.

Pokud máte břišní ascites, pak pravděpodobně existují alespoň dvě závažné funkční poruchy v těle, které je třeba léčit. Nejčastěji se jedná o nesprávnou funkci střev, žaludeční nevolnost nebo patologii jater.

Rychlost, s jakou se příznaky rozvíjejí, přímo souvisí s tím, co přesně ascites způsobilo. Proces se může vyvinout rychle nebo trvat několik měsíců.

Mezi příznaky abdominálního ascitu patří následující klinické projevy:

• Pocit nadýmání v břišní dutině;
• Výskyt bolesti v břiše a pánvi (bolest břicha);
• Nadýmání, příznaky plynatosti;
• říhání a pálení žáhy;
• Problémy s trávením a močením;
• Záchvaty nevolnosti;
• Těžkost v břiše;
• Zvětšený objem břicha. Pokud je pacient v horizontální poloze, břicho se vyboulí po stranách a připomíná břicho žáby. Když člověk stojí, břicho visí dolů;
• Vyčnívání pupku;
• Příznak břišní oscilace nebo fluktuace. Vždy se objevuje, když je břišní dutina naplněna tekutinou;
• Čím více tekutiny se hromadí v břišní dutině, tím silnější je dušnost, zvyšuje se otok dolních končetin a pohyby se zpomalují. Pro pacienta je obzvláště obtížné se předklonit;
• V důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku je možné vyhřeznutí femorální nebo pupeční kýly. Na tomto pozadí se mohou vyvinout hemoroidy a varikokéla. Není vyloučen ani prolaps konečníku.

Příznaky ascitu se budou mírně lišit v závislosti na etiologickém faktoru, který jej vyvolal:

• Příznaky ascitu u tuberkulózní peritonitidy. V tomto případě je ascites důsledkem tuberkulózního poškození reprodukčního systému nebo střev. Pacient začíná rychle hubnout, jeho tělesná teplota stoupá a zhoršují se příznaky intoxikace těla. Zvětšují se lymfatické uzliny, které probíhají podél střevního mezenteria. V sedimentu exsudátu odebraného punkcí se kromě lymfocytů a erytrocytů izolují i mykobakterie tuberkulózy;
• Příznaky ascitu u peritoneálního karcinomu. Pokud se ascites vytvoří v důsledku přítomnosti nádoru v pobřišnici, příznaky onemocnění budou primárně záviset na tom, který orgán postihl. U ascitu onkologické etiologie však vždy dochází ke zvětšení lymfatických uzlin, které lze palpovat přes břišní stěnu. V sedimentu výpotku budou přítomny atypické buňky;
• Příznaky ascitu v kontextu srdečního selhání. Pacient má namodralé zbarvení kůže. Dolní končetiny, zejména chodidla a holeně, velmi silně otékají. Současně se zvětšují játra, objevuje se bolest lokalizovaná v pravém hypochondriu. Není vyloučeno hromadění transudátu v pleurálních dutinách;
• Příznaky ascitu způsobeného trombózou portální žíly. Pacient si bude stěžovat na silnou bolest, játra se zvětší, ale ne moc. Existuje vysoké riziko vzniku masivního krvácení z hemoroidů nebo z jícnových žil, které prodělaly křečovou dilataci. Kromě zvětšených jater se pozoruje zvětšení velikosti sleziny.

Další příznaky ascitu:

• Pokud je příčinou patologie portální hypertenze, pacient výrazně zhubne, je mu špatně a zvrací. Kůže zežloutne, na břiše se objeví žilní vzor podobný „hlavě medúzy“;
• Silný otok končetin a hromadění tekutiny v pleurální dutině naznačují nedostatek bílkovin jako příčinu ascitu;
• Při chylózním ascitu (v terminálním stádiu jaterní cirhózy) dochází k velmi rychlému hromadění tekutiny, což ovlivňuje velikost břicha;
• Kožní příznaky se dostávají do popředí u ascitu, který se vyvíjí na pozadí revmatických patologií.

Fáze ascitu

Existují tři stádia ascitu, která jsou určena množstvím tekutiny v peritoneální dutině:

1. První fází je přechodný ascites. V tomto případě objem tekutiny nepřesahuje 400 ml. Je téměř nemožné si sami všimnout příznaků ascitu. Přebytečnou tekutinu lze pozorovat během instrumentálních vyšetření (během MRI nebo ultrazvuku). Práce břišních orgánů není narušena v důsledku hromadění takových objemů tekutiny. Pokud si člověk všimne jakýchkoli patologických příznaků, budou spojeny se základním onemocněním, které ascites vyvolává.
2. Druhá fáze – středně těžký ascites. Objem tekutiny v břišní dutině může najednou dosáhnout 4 litrů. V tomto případě si pacient již všimne alarmujících příznaků, břicho se zvětšuje a při stání začíná viset dolů. Dušnost se zhoršuje, zejména vleže. Lékař může určit ascites na základě vyšetření pacienta a palpace jeho břišní dutiny.
3. Třetí fází je napjatý ascites. Objem tekutiny přesáhne 10 litrů. Zároveň se výrazně zvyšuje tlak v břišní dutině, což vede k problémům s fungováním vnitřních orgánů. Stav osoby se zhoršuje a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

Samostatnou kategorií je refrakterní ascites. V tomto případě patologie nejčastěji není léčitelná a tekutina i přes terapii nadále proudí do břišní dutiny. Prognóza vývoje onemocnění je pro život pacienta nepříznivá.

Léčba

Léčebné metody ascitu budou účinné pouze tehdy, pokud budou zavedeny včas. Nejprve musí lékař posoudit stádium patologie a zjistit, co způsobilo její vývoj.

Korekce ascitu léky

Hlavními léky, které pomáhají odstraňovat přebytečnou tekutinu z těla, jsou diuretika. Jejich užívání pomáhá přesunout přebytečnou tekutinu z břišní dutiny do krevního oběhu, což pomáhá zmírnit příznaky ascitu. Pro začátek se pacientům předepisuje nejmenší dávka diuretik, aby se minimalizovalo riziko nežádoucích účinků.

Důležitým principem léčby diuretiky je pomalé zvyšování diurézy, které nepovede k významným ztrátám draslíku a dalších důležitých metabolitů. Současně lékaři denně sledují diurézu pacienta a pokud je léčba neúčinná, zvyšují dávku léků nebo je nahrazují silnějšími látkami.

Kromě diuretik jsou pacientům předepsány léky zaměřené na posílení stěn cév (vitamin C, vitamin P), stejně jako léky, které zabraňují odtoku tekutiny z cévního řečiště.

Antibakteriální léky jsou předepsány, pokud je onemocnění, které způsobilo ascites, bakteriální povahy.

Dieta

Strava pacienta by měla být vyvážená a kalorická, což zajistí tělu všechny potřebné mikroelementy. Je důležité omezit příjem soli a je zcela zakázáno ji zařazovat do jídelníčku v čisté formě.

Objem vypité tekutiny by měl být také upraven směrem dolů. Pacientům se nedoporučuje pít více než 1 litr tekutin denně, nepočítaje polévky.

Je důležité, aby denní strava pacienta byla obohacena o bílkovinné potraviny, ale jejich množství by nemělo být nadměrné. Konzumace tuků by měla být snížena, zejména u pacientů, jejichž ascites byl vyvolán pankreatitidou.

Chirurgická intervence

Laparocentéza pro břišní ascites se provádí, pokud pacient stále rezistentní na lékovou korekci. Pro odtok tekutiny lze zavést peritoneovenózní shunt s částečnou deperitonizací stěn břišní dutiny.

Operace zaměřené na snížení tlaku v portálním systému jsou nepřímé intervence. Patří mezi ně protokaveální shunt, snížení průtoku krve slezinou a intrahepatální portosystémový shunt.

Pokud jde o transplantaci jater, jedná se o velmi složitou operaci, kterou lze provést v případech přetrvávajícího ascitu. Nalezení dárce pro transplantaci orgánů je však zpravidla obtížným úkolem.

Abdominální laparocentéza pro ascites

Laparocentéza břišní dutiny pro ascites je chirurgický zákrok, při kterém se tekutina z břišní dutiny odstraňuje punkcí. Najednou by se nemělo odsát více než 4 litry exsudátu, protože to ohrožuje rozvoj kolapsu.

Čím častěji se punkce provádějí při ascitu, tím vyšší je riziko vzniku zánětu pobřišnice. Kromě toho se zvyšuje pravděpodobnost srůstů a komplikací zákroku. Proto je u masivního ascitu vhodnější zavést katétr.

Indikacemi pro laparocentézu jsou napjatý a refrakterní ascites. Tekutinu lze odsát pomocí katétru, nebo po zavedení trokaru do břišní dutiny jednoduše volně odtéká do předem připravené nádoby.

[Video] Laparocentéza (odstranění tekutiny z břišní dutiny):

Odpovědi na oblíbené otázky:

• Jak rychle se tekutina hromadí v ascitu? Rychlost akumulace tekutiny v břišní dutině přímo závisí na onemocnění, které ascites způsobuje. Nejpomalejší proces probíhá u srdečních patologií a nejrychlejší u maligních nádorů a chylózního ascitu.
• Jak dlouho žijí lidé s břišním ascitem v důsledku onkologie? Samotný ascites přímo neovlivňuje délku života pacienta. Jeho rozvoj v důsledku onkologických onemocnění však zhoršuje prognózu přežití. Délka života pacienta závisí na účinnosti léčby. Bylo zjištěno, že při častých relapsech ascitu rezistentním na terapii zemře do jednoho roku více než 50 % pacientů.
• Je možné udělat klystýr, pokud máte ascites? Klystýr pro ascites se zpravidla provádí pouze ve zdravotnickém zařízení jako přípravné opatření před operací.
• Můžete jíst meloun, pokud máte ascites?Meloun lze zařadit do jídelníčku pro ascites, protože jeho dužina má močopudný účinek a pomáhá odstraňovat přebytečnou tekutinu z těla.

Varování! Informace slouží pouze pro informační účely a nelze je použít pro vlastní diagnostiku a léčbu. Vždy se poraďte s odborným lékařem!