Postupy

Antibiotika v ampulích pro prostatitidu

Profesor Kurt Naber ve své zprávě citoval dvě klasifikace prostatitidy: klasickou (Drach et al, 1978) a moderní, přijatou americkým Národním institutem zdraví v roce 1995.

Dosud neexistují žádné mezinárodní epidemiologické údaje o incidenci prostatitidy a neexistuje jediná patogeneze nebo klinické příznaky chronické prostatitidy. Pouze akutní bakteriální prostatitida s příznaky akutního infekčního onemocnění a mikrobiologickým potvrzením patogenů v kultivaci moči nevzbuzuje pochybnosti o diagnóze.

Původci akutní bakteriální prostatitidy jsou nejčastěji gramnegativní mikroorganismy střevní skupiny, zejména Escherichia coli – v 67 % případů, Pseudomonas aeruginosa – ve 13 %, Klebsiella – v 6 %, grampozitivní flóra je izolována v 5 % případů. U akutní bakteriální prostatitidy se doporučují fluorochinolony nebo beta-laktamová antibiotika prodloužit dobu léčby na 2–4 týdny po odeznění akutního obrazu onemocnění. V případě dysurie se doporučuje předepsat alfa-1 adrenergní blokátory. V případě abscesu prostaty je indikována drenáž abscesu, případně transuretrálním přístupem.

Chronická bakteriální prostatitida je nejčastější příčinou chronické recidivující infekce močových cest u mužů, zatímco naopak – infekce močových cest je často příčinou chronické bakteriální prostatitidy, což je potvrzeno přítomností bakteriální DNA v biopsiích prostaty pomocí polymerázové řetězové reakce. Na obrázcích 1 a 2 jsou znázorněny čtyř- a dvouskleněné testy při diagnostických výkonech – odběr vzorků moči a sekrece prostaty po její masáži. Diagnosticky významné jsou následující údaje: pokud mikroskopie leukocytárního sedimentu EPS-VB3 > VB1-VB2, nebo VB3 > 10 l/p.zr a bakteriologické vyšetření v EPS-VB3 odhalilo mikroorganismy v titru > 10 2 -10 3 CFU/ml

Prevalence chronické bakteriální prostatitidy je podle některých studií u pacientů s příznaky onemocnění pouze 7 % (obrázek 3). Nejčastěji identifikovanými patogeny jsou E.coli a další gramnegativní patogeny, dále E.Faecalis, St.epidermidis. Patogeny sexuálně přenosných infekcí (chlamydie, mykoplazmata), dále streptokoky a koaguláza-negativní stafylokoky, anaeroby a houby jsou považovány za „sporné“ patogeny. Ve studiích na různých kontinentech existují rozdíly v původcích chronické bakteriální prostatitidy. V evropských studiích jsou tedy častější mikroorganismy gram-typu, zatímco v amerických studiích gram-typ+ mikroorganismy. Přednášející však uvádí údaje, které zpochybňují vyšší procento izolace gram+ flóry u pacientů s chronickou prostatitidou.

Důležitým bodem, který je třeba v komentáři zdůraznit, je stanovisko, které bylo rovněž zdůrazněno při diskuzi o problému STI u kulatého stolu dne 9. února 2007, druhý den konference – že detekce Ureaplasma urealyticum a Chlamidia trachomatis v testu čtyř sklenic není důkazem jejich etiologické role. Moderní mikrobiologické metody nedokážou rozlišit kontaminaci močové trubice těmito patogeny a jejich přítomnost v prostatě!

Při výběru antibakteriálního léku pro léčbu bakteriální prostatitidy je třeba pamatovat na to, že pouze antibiotika rozpustná v tucích mohou procházet lipidovou membránou prostatického epitelu. Podle teorie iontové pasti závisí průnik antibiotika především na stupni jeho ionizace v krevní plazmě (obrázek 4). Pokud má prostatický sekret kyselé pH, lze v prostatické sekreci očekávat slabé báze, jako je trimethoprim s pKa 7,4 v koncentracích 4-5krát vyšších než v krevní plazmě. Klinické studie však ukazují, že pacienti s chronickou prostatitidou mají neutrální nebo alkalickou reakci prostatické sekrece. U pacientů s chronickou prostatitidou lze tedy očekávat nízké koncentrace trimethoprimu v prostatickém sekretu. Fluorochinolonová antibiotika mají lepší terapeutickou alternativu díky své příznivé farmakokinetice. Fluorochinolony mají jedno pKa v kyselé řadě a jedno v alkalické řadě. Například izoelektrický bod ciprofloxacinu má pH 7,4, což se shoduje s pH plazmy. Při tomto pH je přibližně 90 % ciprofloxacinu neionizováno a může tak pronikat biologickými bariérami. Uvádí se, že pronikání fluorochinolonů do prostaty je proměnlivé. Hladiny fluorochinolonu v prostatické tekutině jsou obvykle nižší než hladiny získané ze semenné tekutiny, která je zásaditější než plazma. Vzhledem k neiontové difúzi lze očekávat vyšší koncentrace fluorochinolonů v prostatické i semenné tekutině než u slabých kyselin, jako jsou beta-laktamová antibiotika. Relativně vysoká koncentrace fluorochinolonů dosažená v semenných a prostatických tekutinách spolu se silnou baktericidní aktivitou těchto léků proti hlavním uropatogenům způsobujícím prostatitidu činí z fluorochinolonů léky první volby v léčbě bakteriální prostatitidy.

Přečtěte si více

Tablety Strepsils pro co - vlastnosti léčby

Většina studií byla provedena s norfloxacinem a ciprofloxacinem při léčbě chronické bakteriální prostatitidy. Úroveň eradikace mikroorganismů je od 60 do 76 %. Délka léčby je od 14 do 28 dnů, doba pozorování je od 6 do 36 týdnů.

Etiopatogeneze syndromu chronické pánevní bolesti zůstává nejasná. Bylo navrženo mnoho teorií, ale stále existuje více otázek než odpovědí. Z navrhovaných léků jsou nejúspěšnější antibiotika, protizánětlivé léky a alfa-blokátory. Účinnost léčby alfa-blokátory byla prokázána v randomizovaných klinických studiích, délka léčby je od 6 do 24 týdnů. Byl prokázán významný rozdíl mezi medikamentózní léčbou a placebem.

Prezentována je účinnost léčby NSAID, bioflavonoidy, finasteroidy a dalšími léky.

Závěrem přednášející upozorňuje, že diagnostika akutní bakteriální prostatitidy není obtížná a nasazení antibiotik, zejména fluorochinolonů, je oprávněné a účinné. Diagnóza chronické prostatitidy je však obtížná a infekční povaha chronické prostatitidy nebyla prokázána. Patogenetické mechanismy abakteriální prostatitidy a CPPS jsou různorodé a neprokázané. Kurt Naber vyzval k účasti na multicentrických mezinárodních klinických studiích chronické prostatitidy, jejichž protokol studie bude projednán v březnu až dubnu 2007 na kongresu Evropské urologické asociace a Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních chorob v Německu.