Akutní kalkulózní cholecystitida – co to je?

Akutní cholecystitida je onemocnění žlučníku, které je spojeno s rozvojem zánětu. Lokální zánětlivá reakce vede v těle k systémové reakci.

Toto onemocnění se léčí:

O nemoci

Akutní proces se ve většině případů vyvíjí na pozadí patologie žlučových kamenů. Mnohem méně často jsou příčinou zánětlivého procesu helminty, vaskulární poruchy a negativní účinky enzymů. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u dospělých, ohroženy jsou ženy.

Příznaky akutní cholecystitidy zahrnují intenzivní bolest v epigastriu a pravém hypochondriu, nevolnost a opakované zvracení potravy nebo žluči, zežloutnutí skléry a kůže, jakož i celkovou slabost a zvýšení tělesné teploty.

Diagnóza akutní cholecystitidy se opírá o typický klinický obraz, údaje z obecného klinického krevního testu a ultrazvukové vyšetření žlučníku. Medikamentózní léčba zahrnuje infuzní terapii, užívání spazmolytik a léků proti bolesti, antibakteriálních léků a kompenzaci doprovodných onemocnění. Konzervativní terapie může být nezávislou možností lékařské péče nebo může předcházet operaci. Operace spočívá v odstranění patologicky změněného žlučníku.

druhy

Podle etiopatogeneze se rozlišují 2 formy cholecystitidy:

• kalkulózní, jehož vývoj je spojen s přítomností kamenů v žlučníku;
• akalkulózní, která se vyvíjí při absenci kamenů (nejčastěji diagnostikována u lidí starších 60-65 let).

S ohledem na vlastnosti zánětlivého procesu může být akutní cholecystitida:

• katarální je počáteční stádium zánětu;
• flegmonózní – charakterizovaný přechodem katarálního procesu na purulentní s akumulací hnisu v žlučníku;
• gangrenózní – v této fázi je hnisavý zánět komplikován nekrotickými změnami ve stěně žlučníku;
• destruktivní s perforací – kritické porušení mikrocirkulace vede k lokální lýze stěny žlučníku, přičemž patologický obsah vstupuje do dutiny břišní a je doprovázen rozvojem peritonitidy.

Příznaky akutní cholecystitidy

K záchvatu akutní kalkulózní cholecystitidy obvykle dochází po vystavení iniciujícím faktorům, které mohou zahrnovat konzumaci tučných jídel, dlouhou pauzu na hlad, jízdu po hrbolaté silnici a náhlou flexi/extenzi trupu. Nejprve se objeví tupá bolest v pravém hypochondriu, jejíž intenzita se brzy zvyšuje. Bolestivý syndrom se rozšiřuje do epigastria a může vyzařovat do oblasti mezi lopatkami nebo do pravého ramene. Bolest může být konstantní nebo křečovitá, tupá nebo mnohem méně často ostrá. Brzy se objeví další příznaky zánětlivého procesu:

• zvýšená bolest během hluboké inspirace, stejně jako když je ruka náhle odstraněna během palpace přes přední břišní stěnu;
• nevolnost a zvracení, které nezpůsobují, že se pacient cítí lépe;
• plynatost a zhoršený průchod plynů;
• horečka nízkého stupně (vzácně se může vyskytnout vysoká horečka);
• vzhled zežloutnutí kůže a sliznice skléry.

Klinické projevy akalkulózní cholecystitidy mají podobné příznaky. Do popředí však mohou vystoupit příznaky střevní neprůchodnosti – nadýmání, tupé vyklenutí bolesti a zhoršený průchod plynů.

Příčiny

Hlavní příčinou zánětlivého procesu ve žlučníku je přítomnost kamenů v něm (která se nazývá cholelitiáza). V 10 % případů není rozvoj cholecystitidy spojen s kameny a příčinami mohou být helminty, které pronikly do žlučníku, enzymatické poruchy v důsledku dietních chyb a cévní poruchy.

V důsledku porušení odtoku žluči na pozadí zablokování kanálů kameny je pozorován nárůst intravezikálního tlaku, který spouští rozvoj akutního zánětu a může vést k nekróze stěny orgánů. Na pozadí nedostatečného zásobování krví ztrácí sliznice orgánu svou plnou ochrannou funkci, takže jsou vytvořeny podmínky pro infekci. Jako patogeny mohou působit aerobní i anaerobní bakterie (Escherichia coli, Klebsiella, entero- a streptokoky, Pseudomonas aeruginosa). Přidružený infekční zánět dále zvyšuje intravezikální tlak (v důsledku pocení tekutiny přes rozšířené cévy). Tím začíná „začarovaný kruh“, který se bez lékařské pomoci nemůže sám přerušit. Pokud je léčba opožděna, zvyšuje se riziko komplikací, které mohou zahrnovat:

• empyém močového měchýře, kdy se v něm hromadí hnisavý obsah;
• perforace stěny žlučníku s rozvojem peritonitidy;
• tvorba subhepatického a subfrenního abscesu;
• rozvoj mnohočetného orgánového selhání a sepse.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Akutní cholecystitida je zánět žlučníku, který se vyvíjí během několika hodin, obvykle v důsledku ucpání cystického kanálku kamenem. Příznaky zahrnují bolest břicha v pravém horním kvadrantu a svalové napětí, někdy doprovázené horečkou, zimnicí, nevolností a zvracením. Ultrazvuk břicha odhalí žlučové kameny a někdy přidružený zánět. Léčba obvykle zahrnuje antibiotika a cholecystektomii.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Akutní cholecystitida je nejčastější komplikací cholelitiázy. Ve skutečnosti má ≥ 95 % pacientů s akutní cholecystitidou cholelitiázu. Když se kámen usadí v cystickém vývodu a vytvoří trvalou obstrukci, dojde k akutnímu zánětu. Stáza žluči způsobuje uvolňování prozánětlivých enzymů (např. fosfolipázy A, která přeměňuje lecitin na lysolecitin, který pak může zprostředkovat zánět).

Poškozená sliznice vylučuje do lumen žlučníku více tekutiny, než dokáže vstřebat. Dále se v důsledku napínání stěny uvolňují zánětlivé mediátory (například prostaglandiny), které poškozují sliznici s následnou ischemií. Může dojít k bakteriální infekci. Začarovaný kruh sekrece tekutin a zánětu, pokud není přerušen, vede k nekróze a perforaci.

Pokud akutní zánět odezní a následně znovu vzplane, dochází ve žlučníku k fibrotickým změnám, zmenšuje se, nekoncentruje žluč a správně se nevyprazdňuje – to jsou příznaky chronické cholecystitidy.

Akutní akalkulózní cholecystitida

Akulární cholecystitida je cholecystitida bez přítomnosti kamenů ve žlučníku. Tvoří 5 až 10 % cholecystektomií provedených pro akutní cholecystitidu. Jsou identifikovány následující rizikové faktory:

• Pacienti s kritickou péčí (např. ti, kteří podstupují velkou operaci, popáleniny, sepsi nebo trauma);
• Dlouhé hladovění nebo totální parenterální výživa, obojí vede ke stázi žluči
• Šok
• Imunitní nedostatek;
• Vaskulitida (např. systémový lupus erythematodes [SLE], polyarteritis nodosa)

Mechanismus pravděpodobně zahrnuje působení zánětlivých mediátorů uvolněných po ischemii, infekci nebo stázi žluči. Někdy lze zjistit příčinu infekce (například typ Salmonella salmonela nebo cytomegalovirus u imunokompromitovaných pacientů). U malých dětí se může objevit akutní akalkulózní cholecystitida s horečkou bez viditelného infekčního agens.

Příznaky a známky akutní cholecystitidy

Většina pacientů má v anamnéze biliární koliku nebo akutní cholecystitidu. Bolest spojená s cholecystitidou má podobný charakter a lokalizaci jako biliární kolika, ale trvá déle (tj. > 6 hodin) a je velmi závažná. Často je pozorováno zvracení a bolest v pravém hypochondriu. Během několika hodin se objeví Murphyho symptom (při hlubokém nádechu při palpaci pravého hypochondria bolest zesílí a vede k mimovolnímu zadržení dechu) spolu s příznakem svalového hlídání v pravém horním kvadrantu břicha. Často je zaznamenáno mírné zvýšení tělesné teploty.

U starších lidí mohou být prvními nebo jedinými příznaky onemocnění systémové a nespecifické příznaky (např. anorexie, zvracení, malátnost, slabost, horečka). Někdy se horečka nevyvine.

Příznaky akutní cholecystitidy ustupují během 2–3 dnů a odezní do 1 týdne u 85 % pacientů i bez léčby.

Komplikace

Bez léčby se u pacientů může vyvinout lokalizovaná nebo volná perforace a peritonitida. Zvyšující se bolesti břicha, vysoká horečka, svalová ztuhlost s peritoneálními příznaky nebo ileus svědčí pro empyém (hnisání) ve žlučníku, gangrénu nebo perforaci. U akutní cholecystitidy se žloutenkou nebo cholestázou je třeba myslet na částečnou neprůchodnost společného žlučovodu, obvykle v důsledku kamenů nebo zánětu.

Mezi další komplikace patří následující:

• Mirizziho syndrom: vzácné, žlučové kameny jsou lokalizovány v cystickém vývodu, což vede ke kompresi nebo obstrukci společného žlučovodu, což vede k cholestáze;
• Biliární pankreatitida: Žlučové kameny se pohybují ze žlučníku do žlučových cest a blokují pankreatický kanál;
• Vezikoenterická píštěl: Vzácně velký kámen eroduje stěnu žlučníku a vytváří píštěl do tenkého střeva (nebo jinde v břiše), kterou může kámen volně procházet nebo způsobit obstrukci tenkého střeva (ileus).

Akutní akalkulózní cholecystitida

Symptomy onemocnění jsou podobné jako u akutní kalkulózní cholecystitidy, diferenciální diagnostika je obtížná vzhledem k závažnosti stavu pacientů (zpravidla se jedná o pacienty na jednotkách intenzivní péče), je obtížné od nich získat anamnézu. Základem správné diagnózy může být napětí břišní stěny nebo nevysvětlitelná horečka. Bez léčby onemocnění rychle progreduje do gangrény a perforace žlučníku, což vede k sepsi, šoku a peritonitidě; Úmrtnost dosahuje 65 %.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Pečlivě sledujte pacienty s rizikem akalkulózní cholecystitidy (jako jsou těžce nemocní, hladoví nebo imunokompromitovaní) s ohledem na jemné známky onemocnění (např. abdominální distenze, nevysvětlitelná horečka).

Diagnóza akutní cholecystitidy

• Ultrazvukové vyšetření
• Cholescintigrafie při nekonzistentních výsledcích ultrasonografie nebo při podezření na akalkulózní cholecystitidu

Předpokládaná diagnóza akutní cholecystitidy je založena na následujících příznacích a příznacích.

Transabdominální ultrasonografie je optimální diagnostický test pro detekci žlučových kamenů. Tato metoda dokáže detekovat bolest nad oblastí žlučníku (ultrazvukové Murphyho znamení). Nahromadění perivezikální tekutiny nebo ztluštění stěn žlučníku jsou příznaky akutního zánětu.

Pokud jsou výsledky studie pochybné, použije se cholescintigrafie; nedostatečné naplnění žlučníku radionuklidovým preparátem slouží k neprůchodnosti cystického vývodu (tj. ucpáním kamenem). Falešně pozitivní výsledky jsou pozorovány za následujících podmínek:

• Pacienti intenzivní péče;
• Pacienti na totální parenterální výživě (stáza žluči zabraňuje plnění žlučníku)
• Závažné onemocnění jater (játra nevylučují radionuklidový lék);
• Dříve provedená sfinkterotomie (usnadňuje uvolňování léku do duodena, nikoli do žlučníku)

Podávání morfinu, který zvyšuje tonus Oddiho svěrače a stimuluje plnění žlučníku, což umožňuje odlišit falešně pozitivní výsledky.

CT vyšetření břišních orgánů může odhalit komplikace, jako je perforace nebo pankreatitida.

Laboratorní testy jsou nespecifické. Často se setkáváme s leukocytózou s posunem doleva. U nekomplikované akutní cholecystitidy jsou jaterní testy obvykle normální nebo mírně zvýšené. Často se setkáváme se středními známkami cholestázy (bilirubin zvýšený na 4 mg/dl, mírně zvýšená alkalická fosfatáza), což svědčí spíše pro aktivní zánět než pro obstrukci. Pokud se lipáza (amyláza je méně specifická) zvýší více než 3krát, pak je třeba myslet na neprůchodnost žlučovodu. Při průchodu kamene žlučovými cestami se zvyšuje hladina aminotransferáz (alanin, aspartát).

Akutní akalkulózní cholecystitida

Diagnózu akutní akalkulózní cholecystitidy je třeba zvážit u pacientů bez žlučových kamenů, ale s ultrasonografickým Murphyho příznakem nebo ztluštěnými stěnami žlučníku a sběrem pericystické tekutiny. U kriticky nemocných pacientů může být pozorován zvětšený (roztažený) žlučník, žlučový kal a ztluštění stěny bez perivezikální tekutiny (kvůli nízkému albuminu nebo ascitu).

CT vyšetření může odhalit extrabiliární abnormality. Cholescintigrafie je více informativní; nedostatečná akumulace radionuklidového léčiva ve žlučníku může být spojena s obstrukcí cystického vývodu v důsledku edému. Morfinový test umožňuje odhalit falešně pozitivní výsledek testu v důsledku stáze žluči ve žlučníku.

Léčba akutní cholecystitidy

• Podpůrná terapie (hydratace, analgetika, antibiotika)
• Cholecystektomie

Léčba pacienta zahrnuje hospitalizaci, intravenózní podávání tekutin a analgetika, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID; ketorolac) nebo opioidy. V případě zvracení nebo rozvoje střevní obstrukce je pacientovi instalována nasogastrická sonda perorálně; K léčbě případných infekčních komplikací jsou pacientům podávána parenterální antibiotika, jejichž účinnost však není jednoznačně prokázána. Empirické pokrytí zaměřené na gramnegativní střevní organismy zahrnuje intravenózní režimy, jako je ceftriaxon plus metronidazol, piperacilin/tazobaktam nebo tikarcilin/klavulanát.

Cholecystektomie vede k ústupu akutní cholecystitidy a bolesti žlučových cest. Časná cholecystektomie během prvních 24–48 hodin je obvykle preferována v následujících situacích:

• Diagnóza je jasná, pacient je v zóně nízkého chirurgického rizika;
• Pacient je starší nebo trpí cukrovkou a má vysoké riziko infekčních komplikací;
• Pacient má empyém, gangrénu, perforaci nebo akalkulózní cholecystitidu.

Operace může být odložena u pacientů se závažnými chronickými komorbiditami (např. onemocnění srdce nebo plic nebo závažné onemocnění jater), které zvyšují stupeň chirurgického rizika. U takových pacientů je vhodné odložit cholecystektomii až do stabilizace komorbidit nebo vyléčení cholecystitidy. Pokud akutní cholecystitida vymizela, lze cholecystektomii provést o ≥ 6 týdnů později. Opožděná chirurgická péče s sebou nese riziko recidivy žlučových komplikací.

Perkutánní cholecystostomie slouží jako alternativa k cholecystektomii u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem, jako jsou starší pacienti, pacienti s akalkulózní cholecystitidou, pacienti se závažným onemocněním jater a pacienti na jednotce intenzivní péče s popáleninami, traumatem nebo respiračním selháním.

Základy

• Většina (≥ 95 %) pacientů s akutní cholecystitidou má cholelitiázu.
• U starších dospělých mohou být známky cholecystitidy nespecifické (např. anorexie, zvracení, malátnost, slabost) a horečka se nemusí objevit.
• Přestože akutní cholecystitida u 85 % pacientů spontánně odezní, u 10 % se rozvine lokální perforace nebo jiné komplikace.
• Pro diagnostiku proveďte ultrazvuk a pokud jsou výsledky nejednoznačné, cholescintigrafii.
• Léčit pacienty intravenózními roztoky, antibiotiky, analgetiky; Naplánujte cholecystektomii, když je pacient stabilizovaný.