Zvláštnosti vývoje postherpetické neuralgie

Postherpetická neuralgie – je syndrom chronické bolesti, který se objevuje po epizodě pásového oparu. Rizikovými faktory pro její vznik jsou stáří, poruchy imunitního systému, včasná etiotropní léčba oparu a zatížená dědičnost. Hlavní příznaky jsou: intenzivní pálivá nebo vystřelující bolest v oblasti těla, kde se dříve vyrážka vyskytovala, poruchy teploty a hmatové citlivosti. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy onemocnění a posouzení neurologického stavu. Léčba zahrnuje farmakoterapii (antikonvulziva, antidepresiva, analgetika), neurostimulaci, kognitivně behaviorální terapii.

ICD-10

G53.0 Neuralgie po pásovém oparu

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky postherpetické neuralgie
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba postherpetické neuralgie
  • Farmakoterapie
  • Nedrogové metody

  Přehled

  Postherpetická neuralgie (PHN) je 4. nejčastější neuropatickou bolestí, hned po bolestech zad, krční páteře a diabetické polyneuropatii. Riziko jejího rozvoje je dáno věkem: PHN se vyskytuje u 13 % osob ve věku 50-60 let, u 60 % osob ve věku 60-70 let a v 75 % případů u pacientů nad 70 let. Muži i ženy onemocní stejně často. Postherpetická neuralgie je komplexním problémem praktické neurologie, který je způsoben vysokou frekvencí, významným dopadem na kvalitu života pacienta a obtížností při výběru léčby.

  

  Příčiny

  Neuralgie je považována za hlavní komplikaci herpes zoster, který je způsoben virem Varicella-Zoster (herpesvirus typu 3). Charakteristickým rysem patogenu je jeho schopnost pronikat do nervových ganglií a zůstat tam po celý život, v důsledku čehož pacienti často pociťují dlouhodobé následky onemocnění. Riziko vzniku postherpetické neuralgie se výrazně zvyšuje, pokud má pacient s pásovým oparem následující faktory:

  • Pokročilý věk. Většina pacientů s PHN jsou lidé starší 60 let, protože v tomto věku se snižuje aktivita imunitního systému a zvyšuje se škodlivý účinek viru.
  • Přidružené zdravotní problémy. Neurologické komplikace oparu se mnohem častěji vyskytují u lidí s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí a cukrovkou.
  • Zatížená dědičnost. Postherpetická neuralgie je 3x častější u lidí, kteří mají blízké pokrevní příbuzné s anamnézou pásového oparu a PHN.
  • Nesprávná léčba. Pozdní diagnostika herpesu a absence etiotropní terapie v prvních 72 hodinách od začátku onemocnění zvyšují pravděpodobnost rozvoje chronické bolesti.
  • Těžký herpes. Čím silnější je syndrom bolesti a čím je vyrážka v akutní fázi virové infekce hojnější, tím vyšší je riziko dlouhodobého přetrvávání bolestivých pocitů.

  Patogeneze

  Mechanismus vzniku postherpetické neuralgie zahrnuje změny na úrovni periferního a centrálního nervového systému. Spouštěcí faktor onemocnění se nazývá virové poškození neuronů a nervových uzlin, v důsledku čehož je narušen přenos signálů bolesti a vzniká hypersenzibilizace. U PGN dochází k destrukci myelinových pochev, ke snížení počtu axonů a k atrofii dorzálního rohu odpovídajícího segmentu míchy.

  Při neuralgii se práh citlivosti nervových receptorů snižuje, takže i drobné mechanické nebo teplotní vlivy způsobují silné záchvaty bolesti. Při delší existenci PGN se mění aktivita celého somatosenzorického systému a v mozku se tvoří přetrvávající ohnisko vzruchu. V důsledku toho jsou pozorovány konstantní bolestivé pocity a zvyšuje se citlivost nociceptivních neuronů na vnější podněty.

  

  Neuralgie po herpes zoster

  Příznaky postherpetické neuralgie

  U pacientů s PHN je syndrom bolesti přítomen déle než 120 dní po objevení se kožní vyrážky. Patologie způsobuje tři hlavní typy bolesti: konstantní, paroxysmální, alodynie. Neustálá bolest je charakterizována tupými, tlakovými nebo pálivými pocity, které člověka obtěžují několik týdnů nebo měsíců. Paroxysmální příznaky jsou náhlé bodavé nebo bodavé bolesti, které se objevují bez zjevné příčiny.

  Allodynie je zvláštní typ bolestivého pocitu, který se vyvíjí s nebolestivou stimulací nervových receptorů. Záchvat je vyprovokován lehkým dotykem, nádechem větru, pocitem tepla nebo chladu. Je zde také zvýšená citlivost na dráždivé látky, takže i malý náraz, jako je injekce, může způsobit silný záchvat bolesti. Alodynické a záchvatovité projevy neuralgie trvají 1-5 minut.

  Lokalizace bolesti u postherpetické neuralgie je určena postiženými nervovými kmeny. Nejčastěji je bolestivý syndrom lokalizován v oblasti obličeje podél větví trigeminálního nebo obličejového nervu. Druhou typickou lokalizací je poškození mezižeberních nervů, které se projevuje bolestí v oblasti zad a hrudníku, šířící se podél žeber. Při PHN se bolest může rozšířit do přilehlých oblastí těla, které nebyly postiženy pásovým oparem.

  Komplikace

  Postherpetická neuralgie je provázena bolestí střední až silné intenzity, která negativně ovlivňuje celkovou kvalitu života. Strach z výskytu bolestivých paroxysmů nutí člověka odmítat nosit přiléhavé oblečení, omezovat se v nezbytných úkonech: čištění zubů, koupání, stříhání a holení. Pacienti se snaží omezit motorickou aktivitu a pečlivě kontrolovat mimiku a gesta.

  V 50 % případů způsobuje postherpetická neuralgie poruchy spánku: potíže s usínáním, časté probouzení v noci. Asi 25 % pacientů s touto diagnózou je nuceno vzdát se společenského života kvůli silné bolesti. Čím déle bolest trvá, tím vyšší je riziko rozvoje deprese, sebevražedných myšlenek a činů. Celkový špatný zdravotní stav vede ke snížené chuti k jídlu, hubnutí a polyhypovitaminóze.

  diagnostika

  Komplikace pásového oparu vyžadují konzultaci s neurologem. Diagnóza je stanovena na základě stížností pacienta, objasnění historie onemocnění: trvání herpesu, charakteristika jeho léčby. Fyzikální vyšetření odhalí zvýšené vnímání bolesti a poruchy jiných typů citlivosti. Postherpetická neuralgie má charakteristické klinické příznaky a nevyžaduje komplexní diferenciální diagnostiku.

  Instrumentální a laboratorní studie mají pomocný význam a jsou předepsány ve vzácných případech. Sérologické reakce lze použít k potvrzení skutečnosti infekce a přítomnosti patogenu v těle. Pro potvrzení nebo vyloučení minimálních změn v míše a mozkových jádrech se provádí MRI. Těžké psycho-emocionální poruchy jsou důvodem k konzultaci s psychoterapeutem nebo psychiatrem.

  

  Stanovení protilátek proti viru Varicella-Zoster

  Léčba postherpetické neuralgie

  V moderní neurologii byl přijat multimodální přístup k léčbě PHN, který zahrnuje symptomatickou farmakoterapii, korekci doprovodných psychických problémů a zlepšení kvality života pacienta. K odstranění postherpetické neuralgie se používají všechny metody určené k boji proti syndromům chronické neuropatické bolesti. Terapeutický program je vybírán individuálně pro každý případ.

  Farmakoterapie

  První linií léčby jsou léky. Pro systémovou farmakoterapii se používají antikonvulziva (pregabalin, gabapentin), tricyklická antidepresiva a opioidní analgetika. Použití takových léků může být u starších dospělých omezeno kvůli vysokému riziku závažných nežádoucích účinků. Lokální terapii představují náplasti s lidokainem a kapsaicinem, které poskytují lokální anestezii a nemají závažné vedlejší účinky.

  Při nedostatečné účinnosti lokálních a perorálních léků se používají injekční metody léčby. Nejdostupnější a nejbezpečnější metodou jsou injekce botulotoxinu, který reverzibilně blokuje přenos nervových vzruchů a poskytuje dočasnou úlevu. Při silné bolesti jsou předepsány epidurální injekce kortikosteroidů a intratekální aplikace steroidních hormonů v kombinaci s lidokainem.

  Nedrogové metody

  U refrakterních forem postherpetické neuralgie je zvažována možnost míšní stimulace pomocí elektrod instalovaných epidurálně. V některých případech je předepsána radiofrekvenční ablace nebo kryoablace ke zničení zdroje impulzů patologické bolesti. Kognitivně behaviorální psychoterapie je indikována k výuce pacientů strategiím pro překonání bolesti a nápravu psychických problémů.

  Prognóza a prevence

  Výsledek postherpetické neuralgie závisí na věku pacienta, stavu imunitního systému, účinnosti terapie bolesti a ochotě dodržovat doporučení lékaře. U 50 % pacientů po oparu přetrvávají bolesti různé intenzity déle než 12 měsíců. Prevence PGN: očkování proti herpesviru typu 3 u rizikových dospělých, včasná diagnostika a okamžité zahájení etiotropní léčby herpes zoster.

  1. Neurochirurgická léčba postherpetické neuralgie/ E.D. Isagulyan, D.E. Semenov, A.A. Tomsky// Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po S.S. Korsáková. – 2024. – №2.

  2. Postherpetická neuralgie: terapeutické a preventivní aspekty a terapie pregabalinem/ E.G. Mendelevič, S.V. Mendelevich// Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. – 2014. – №2.

  3. Postherpetická neuralgie a její léčba amantadinem (vědecký přehled) / M.F. Ivanova, I.S. Jevtušenko, O.A. Makarchuk// Mezinárodní neurologický časopis. – 2012. – №8.

  4. Postherpetická neuralgie [Aktualizováno 2023. dubna 17]/ Gruver C., Guthmiller KB// In: StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing. – 2024.

  

  Onemocnění, které vzniká v důsledku poškození nervových kořenů virem herpes zoster.
  V klasické verzi dochází k bolesti po pásovém oparu (Varicella zoster) v místě vyrážky. Onemocnění může začít neuropatickou bolestí. Charakterizovaná vysoce intenzivní paroxysmální bolestí na pozadí senzorických poruch (alodynie, hypalgezie, hyperestézie, hyperpatie).

  Postherpetická neuralgie: jak se vyhnout komplikacím

  Nárůst výskytu pásového oparu může souviset s nárůstem počtu osob se sníženou imunitou v populaci a přirozeným stárnutím populace. S věkem klesá hladina protilátek proti viru způsobujícímu onemocnění, což ovlivňuje výskyt pásového oparu u starších lidí.

  Mezi rizikové faktory, které ovlivňují rozvoj postherpetické neuralgie, patří stáří, žena, intenzita bolesti v akutním období a závažnost kožních vyrážek.

  Postherpetická neuralgie je komplikací pásového oparu. Při reaktivaci způsobuje virus Herpes zoster, který v těle po planých neštovicích v dětství spí, tvorbu typické puchýřnaté vyrážky a bolesti v oblasti inervace odpovídajícího nervového kořene. Nejčastěji je vyrážka lokalizována na trupu (50 %), hlavě (20 %), horních a dolních končetinách (15 %). Vyrážky jsou umístěny přísně podél průběhu nervového kmene. Proces je zpravidla jednostranný. Když je imunitní systém oslabený, existuje možnost opakování pásového oparu.

  Existují tři časová období pro nástup bolestivého syndromu:

  • – akutní herpetická neuralgie: bolest přetrvává od začátku vyrážky až do 30 dnů;
  • – subakutní herpetická neuralgie: bolest se objevuje mezi 30. a 120. dnem po objevení se vyrážky;
  • – postherpetická neuralgie: v tomto případě bolest přetrvává déle než 120 dní od posledního okamžiku vyrážky.

  Postherpetická neuralgie je jedním z nejčastějších chronických bolestivých syndromů způsobených infekcí centrálního a periferního nervového systému virem Herpes zoster.

  Pacienti s postherpetickou neuralgií mohou pociťovat několik typů bolesti:

  • – stálý, který je charakterizován jako hluboký, tlačí, pálí, obvykle pacienti popisují svůj stav jako „mám pocit, že mě bolí všude“;
  • – spontánní, periodická, střelba („jako by byla zasažena elektřinou“);
  • – alodynický, povrchový, palčivý, který se vyskytuje i při lehkém dotyku.

  Kromě bolesti si pacienti stěžují i ​​na intenzivní svědění kůže, nejčastěji se vyskytující v oblasti hlavy a krku, které se může objevit jak před, tak po akutní periodě. Je také možná úplná ztráta bolesti a hmatové citlivosti.

  U většiny pacientů bolest během jednoho roku ustoupí, ale u některých pacientů přetrvává roky a dokonce po celý život (častěji při debutu onemocnění ve věku nad 50 let). V průběhu života může bolest měnit trvání a intenzitu.

  Postherpetická neuralgie zhoršuje kvalitu života pacientů, zejména starších osob, vede k poklesu sociální aktivity a omezuje každodenní aktivity (například oblékání a vodní procedury). Změny nastávají v psycho-emocionální sféře, pacienti pociťují zvýšenou úzkost a potíže se soustředěním. Odhalují se deprese a stavy podobné neuróze. Onemocnění má negativní dopad na fyzický stav pacienta, způsobuje chronickou únavu, poruchy spánku a odpočinku a ztrátu chuti k jídlu.

  Diagnostika pásového oparu je obvykle jednoduchá, ale může být vyžadována laboratorní diagnostika k detekci genetického materiálu viru v obsahu puchýřů nebo mozkomíšního moku metodou polymerázové řetězové reakce.

  Léčba zahrnuje dvě klíčové oblasti: antivirovou terapii a úlevu od bolesti. To platí jak pro akutní období, tak pro stadium postherpetické neuralgie. Léky volby jsou antiherpetika, která blokují replikaci viru. Účinek farmakoterapie je nejvýraznější, pokud je léčba zahájena během prvních 72 hodin od vzniku vyrážky. Studie prokázaly, že tyto léky snižují bolest spojenou s pásovým oparem a riziko vzniku postherpetické neuralgie.

  Existuje pět hlavních skupin léků pro úlevu od neuropatické bolesti:

  • – tricyklická antidepresiva;
  • – antikonvulziva;
  • – opioidní analgetika;
  • – lidokainová náplast;
  • – kapsaicin.

  Je třeba poznamenat, že topický lék kapsaicin je v současné době používán zřídka, protože na začátku léčby se může zvýšit bolest v důsledku aktivace nociceptivních vláken.

  Očkování proti pásovému oparu lze podat lidem starším 60 let, kteří prodělali plané neštovice, ale nedoporučuje se osobám s oslabeným imunitním systémem nebo těm, kteří dostávají cytostatickou léčbu.

  Je důležité si pamatovat, že je třeba dokončit celý cyklus předepsané terapie, aby se snížilo riziko relapsu. V rizikové skupině pacientů nad 60 let je účinná kombinace antivirotik a kortikosteroidů. Včasné zahájení léčby tedy umožňuje úspěšnou úlevu od bolesti a prevenci rozvoje takové komplikace herpes zoster, jako je postherpetická neuralgie.