Tloušťka placenty podle týdnů těhotenství tabulky

Cílem studie bylo stanovit prediktory rozvoje časné preeklampsie (PE) na základě údajů z placentometrie při ultrazvukovém screeningu v 19.–21. týdnu gestace u žen s nízkým rizikem PE.

Design: případová-kontrolní studie (metoda copy-pair).

Materiály a metody. Studie zahrnovala 80 těhotných žen. Hlavní soubor tvořilo 40 pacientek s realizovanou časnou PE, doba porodu byla 28–32 týdnů gestace. Kontrolní skupinu tvořilo 40 žen, které porodily děti v termínu bez známek podvýživy. Data z ultrazvukových vyšetření provedených v 19.–21. týdnu gestace byla analyzována za účelem výpočtu indexu placentárního poměru (PRi).

Závěr. Provedení placentometrie v 19.–21. týdnu gestace s výpočtem PRi s délkou (průměrem) placenty 120–167 mm umožňuje predikci rozvoje časné PE u pacientek s nízkým rizikem a včasnou stratifikaci těhotných pro další vyšetření a preventivní opatření.

Příspěvek autorů: Shchekleina K.V. — sběr a zpracování materiálu, statistické zpracování získaných dat, psaní textu rukopisu; Nikolaeva M.G. — vypracování koncepce a designu studie, úprava textu, schválení rukopisu k publikaci.

Střet zájmů: Autoři neprohlašují žádné potenciální střety zájmů.

Ksenia Vladimirovna Shchekleina (korespondentka) – porodník-gynekolog, lékařka ultrazvukové diagnostiky v Centru prenatální fetální péče KGBUZ AKKPC; Junior výzkumný pracovník v laboratoři hemostázy Federálního státního rozpočtového vzdělávacího institutu vysokého školství Altajská státní lékařská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. 656038, Rusko, Barnaul, Lenin Ave., 40. eLIBRARY.RU SPIN: 2290-7267. http://orcid.org/0000-0001-9968-0744. E-mail: [email protected]

Nikolaeva Maria Gennadievna – doktorka lékařských věd, profesorka katedry porodnictví a gynekologie s kurzem dalšího odborného vzdělání na Federální státní rozpočtové vzdělávací instituci vysokého školství Altajská státní lékařská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruské federace; Senior Researcher, Altajská pobočka Federální státní rozpočtové instituce „Národní centrum lékařského výzkumu hematologie“ Ministerstva zdravotnictví Ruska. 656038, Rusko, Barnaul, Lenin Ave., 40. eLIBRARY.RU SPIN: 8295-9290. http://orcid.org/0000-0001-9459-5698. E-mail: [email protected]

Klíčová slova: časná preeklampsie, index placentárního poměru, ultrazvukové vyšetření

ÚVOD Preeklampsie (PE) je multisystémový patologický stav, který se vyskytuje u 2–8 % těhotných žen a jeho prevalence nemá tendenci klesat. Efektivní metody prenatální terapie nejsou ve světě ve struktuře příčin mateřské mortality na 2.–3. místě [1]. V současné době dominuje pět klasických hypotéz patogeneze PE: ischemie a hypoxie placenty nebo trofoblastu, poškození cévního endotelu, oxidační stres, imunitní dysregulace a genetická determinace [2], které se klinicky realizují u dvou fenotypů onemocnění: časná (do 34. týdne gestace) a pozdní (po 34. týdnu) manifestace. Mechanismy vzniku těchto typů komplikovaného těhotenství jsou různé, což samozřejmě předurčuje různé přístupy k jejich predikci [3]. Byla nashromážděna významná knihovna specifických laboratorních biomarkerů, jejichž nerovnováha je považována za predikci rozvoje PE. Vědci z Číny analyzovali 20 potenciálních biomarkerů rizika rozvoje PE [2, 3]. Nejinformativnější byla nerovnováha biologicky aktivních látek, jako je antiangiogenní protein – placentární rozpustná fms-like tyrosinkináza 1 (sFlt-1), vaskulární endoteliální růstový faktor (vaskulární endoteliální růstový faktor) a placentární růstový faktor (PIGF), změny v hladinách, které jsou specifičtější pro gestační věk 16–18 týdnů. Spolu se studiem biomarkerů je značný počet studií věnován studiu průtoku krve v uterinních tepnách a sonografickým charakteristikám placenty pro stratifikaci pacientek v rizikové skupině pro rozvoj PE. Studium indexu pulsatility se ukázalo jako dostatečně vypovídající v gestačním období 19–23 týdnů [4, 5]. Pokud jde o prognostický význam abnormálních sonografických variant placenty (tloušťka, délka, plocha a objem placenty), jsou závěry výzkumníků nejednoznačné [6–8]. Kombinace klinických rizikových faktorů u matky, studií biologických markerů (PIGF a PAPP-A) a indexu pulsatility děložní tepny byla Mezinárodní asociací porodníků a gynekologů označena jako nejlepší kombinovaný prognostický test pro hodnocení pravděpodobnosti PE u vysoce riziková skupina žen [3]. Chybějící údaje pro jeden z parametrů v úplném kombinovaném testu však povedou ke snížení účinnosti screeningu. Navíc tento test není účinný u žen s nízkým rizikem rozvoje onemocnění. Potřeba hledání ultrazvukových prediktorů vzniku časné PE u skupiny s nízkým rizikem určila účel naší studie. Cílem studie bylo identifikovat prediktory rozvoje časné PE podle údajů z placentometrie při ultrazvukovém screeningu v 19.–21. týdnu gestace u žen s nízkým rizikem PE. MATERIÁLY A METODY V případové a kontrolní studii, která byla provedena v Altai Regional Clinical Perinatal Center, Altai, jejíž výsledky byly ve studii podrobně analyzovány. Barnaul (vedoucí lékař – Ph.D. m n., hlavní porodník-gynekolog na volné noze teritoria Altaj Molchanova I.V.) v letech 2020–2021 se zúčastnilo 80 těhotných žen. Byla použita metoda výběru párového konjugátu (metoda „copy-pair“). Hlavní soubor tvořilo 40 pacientek s realizovanou časnou PE, které porodily vzhledem k závažnosti onemocnění ve 28.–32. týdnu gestace. Kontrolní skupina zahrnovala 40 žen, jejichž těhotenství skončilo donošeným vaginálním porodem donošených novorozenců bez známek hypotrofie. Kritéria pro zařazení do studie: první nadcházející porod, jednočetné těhotenství, věk matky do 35 let, nepřítomnost somatických onemocnění, jako je hypertenze, cukrovka, přírůstek hmotnosti (BMI ne více než 25 kg/m2 před těhotenstvím), příslušnost ke kavkazské rase . Kritéria vyloučení: těhotenství, ke kterému došlo v programech ART, historie reprodukčních ztrát, rodinná anamnéza PE, genetická a získaná trombofilie. Ultrazvuk v 19.–21. týdnu gestace (druhý ultrazvukový screening) byl proveden na skeneru GE Voluson E10 expertní třídy transabdominálně pomocí konvexního volumetrického senzoru RAB6-D s frekvencí 2–8 MHz. Ultrazvukové vyšetření provedli dva specialisté, kteří ročně provedou minimálně 1000 vyšetření v porodnicko-gynekologickém zařízení úrovně 3 a kteří jsou certifikováni Fetal Medicine Foundation (FMF). Tyto certifikáty umožňují výpočty rizika porodnických komplikací v programu Astraia. _p) byla měřena v místě připojení pupeční šňůry. V tomto případě byl senzor umístěn kolmo k rovině placenty v oblasti připojení pupeční šňůry. Délka placenty (L_p) ve stanoveném čase druhého ultrazvukového screeningu byl určen identifikací placenty v její podélné rovině podél nejdelší osy, následovanou instalací posuvných měřítek na dva nejvzdálenější body podél okrajů placenty a měřením lineární velikosti. Když byla placenta umístěna ve spodní části dělohy s přechodem k přední a/nebo zadní stěně, byla délka placenty měřena součtem dvou lineárních rozměrů počínaje od okrajů placenty a setkávat se ve středu. Index placentárního poměru (PRi) byl měřen v milimetrech a vypočten podle vzorce: PRi = L_p/Th_p. Studie byla schválena rozhodnutím místní etické komise Federálního státního rozpočtového vzdělávacího institutu vysokého školství Altajská státní lékařská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, protokol č. 8 ze dne 25.10.2019. října 17.9.7. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí statistického softwarového balíku MedCalc verze 556 (licence BU12-P55YT-BBS5-YAH51M-UBE95). Normalita distribuce variačních řad byla hodnocena pomocí Shapiro-Wilkova W-testu. Je třeba poznamenat, že numerické proměnné datových řad (délka a tloušťka placenty, vyjádřené v milimetrech) nebyly normálně rozděleny. V tomto ohledu jsou placentometrické údaje (v milimetrech) prezentovány jako medián (Me), 25% CI pro medián a interkvartilní rozmezí [75. a 1. percentil nebo Q3–Q95]. Byl také vypočten 0,05% referenční interval pro parametry placentometrie. Porovnání řad bylo provedeno pomocí neparametrických metod. Kritická hladina významnosti rozdílů byla definována jako p < 28. VÝSLEDKY Medián věku pacientů v kontrolní skupině byl 95 (24,0% CI: 33,1–27) let, v hlavní skupině – 95 (22,0% CI: 34,3–XNUMX) let. Skupiny byly srovnatelné v klinických charakteristikách a sociálním postavení. Medián L_p v kontrolní skupině – 146,5 mm (95% CI: 144,0–149,3 mm), v hlavní skupině – 149,5 mm (95% CI: 146,0–151,7 mm) (p = 0,2743). Medián Th_p v kontrolní skupině – 22,0 mm (95% CI: 21,0–22,7 mm), v hlavní skupině – 19,0 mm (95% CI: 18,0–20,0 mm), rozdílové ukazatele byly statisticky významné (p < 0,0001). Medián PRi v kontrolní skupině byl 6,68 mm (95% CI: 6,31–6,74 mm; Q1–Q3: 6,31–6,86; 95% referenční interval: 5,79–7,61 ,7,65), v hlavní skupině – 95 (7,41% CI : 7,75–1 Q3–Q7,22: 8,08–95; 5,97% referenční interval: 9,56–1 ,1), rozdíl se rovněž ukázal jako statisticky významný (obr. 19). Rýže. 21. Střední index placentárního poměru stanovený v XNUMX.–XNUMX. týdnu gestace během fyziologického těhotenství (kontrolní skupina) a během časné preeklampsie (hlavní skupina)

Vzhledem k tomu, že ukazatele Th_p (Me) a PRi (Me) se statisticky významně lišily ve srovnávacích skupinách, byla provedena kombinovaná ROC analýza pro stanovení více informativního testu (obr. 2). Podle našich výpočtů je významnější prediktivní schopnost PRi (Me). Rýže. 2. Výsledky kombinované ROC analýzy indexů tloušťky placenty (Me Th_p) a index placentárního poměru (Me PRi), stanovený v 19.–21. týdnu těhotenství k predikci časné preeklampsie

Výpočet prahu PRi ukázal, že s hodnotou PRi ≥ 7 je predikční schopnost modelu 91,3 % s citlivostí testu 90 % a specificitou 87,5 %. Validace prediktivní schopnosti analytického modelu byla provedena na 150 pacientech s nízkým rizikem rozvoje PE. Všechny podstoupily screeningový ultrazvuk v Centru pro prenatální fetální zdraví v Altai Regional Clinical Perinatal Center v Barnaul. Při prvním ultrazvukovém screeningu a výpočtu rizika porodnických komplikací v programu Astraia 1 bylo riziko PE před 37. týdnem těhotenství u všech pacientek hodnoceno jako nízké (1 z 279–1073). Při druhém ultrazvukovém screeningu v 19.–21. týdnu gestace byla vypočtena PRi. Ve 148 případech byl medián PRi 6,4 (95% CI: 6,2–6,6). Ze 148 těhotenství skončilo 140 porodem ve 38.–41. týdnu gestace, v 8 případech byly zaznamenány předčasné porody ve 35. a 36. týdnu, zahájené předporodní rupturou blan; Ve 2 (1,3 %) pozorováních PRi překročila prahovou hodnotu: 8,75 a 7,68 (tabulka). Tabulka Analýza validace prediktivní schopnosti analytického modelu pro predikci časného pre-těhotenství (PE)

Extrapolovat získaná data na celou populaci těhotných žen je samozřejmě předčasné. Jednoduchost a dostupnost prezentované technologie však podle našeho názoru vyžaduje pozornost, další studium a analýzu. DISKUSE V současné době jsou hypertenzní poruchy během předchozího těhotenství (OR = 7,19; 95% CI: 5,85–8,83) a chronická hypertenze, chronické onemocnění ledvin a diabetes 1. typu považovány za vysoce rizikové faktory pro rozvoj PE 2 typů (OR = 3,56; 95% CI: 2,54–4,99), stejně jako autoimunitní onemocnění, zejména antifosfolipidový syndrom (OR = 9,72; 95% CI: 4,34–21,75) [9] . Právě tito pacienti podléhají stratifikaci pro další diagnostická a preventivní opatření týkající se rozvoje pozdní PE. Výskyt časné PE je založen na dalších patogenetických mechanismech, které se primárně realizují v abnormálním sonografickém obrazu placenty a/nebo v patologických dopplerovských indexech [10, 11]. V této studii účastníci v obou skupinách neměli tradiční vysoce rizikové faktory pro PE. Při retrospektivním výpočtu rizika porodnických komplikací v programu Astraia 2 bylo riziko PE před 37. týdnem těhotenství u všech pacientek hodnoceno jako nízké (1 z 279–1073). Provádění ultrazvukového screeningu v 19.–21. týdnu těhotenství upravuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 20.10.2020 č. 1130n „O schválení Postupu pro poskytování lékařské péče v profilu „porodnictví a gynekologie““, podstupují ji všechny těhotné ženy. Analýza zahrnuje fetometrické a anatomické charakteristiky plodu, umístění placenty s uvedením znaků jejího umístění vzhledem k vnitřnímu os a oblast jizvy na děloze (pokud je v anamnéze císařský řez sekce), množství plodové vody, délka cervikálního kanálu a také plocha příloh. I přes jednoduchost provedení se však placentometrie neprovádí. Dvourozměrný ultrazvukový obraz zároveň poskytuje spolehlivou informaci o umístění a velikosti placenty. V dříve prezentovaných studiích byly sonometrické charakteristiky placenty opakovaně považovány za marker nepříznivých porodnických nebo perinatálních výsledků. Ve studii z roku 2010 výzkumníci z nemocnice Pensylvánské univerzity (Philadelphia) vypočítali různé indexy a poměry, které charakterizují placentu v 11.–14. týdnu těhotenství. Získané hodnoty včetně Th_p, byly významně nižší u pacientek s následným rozvojem PE a retardací růstu plodu [12]. Pozitivní vztah mezi Th_p a následný výskyt gestačních komplikací prokázali ve své studii C. Vachon-Marceau et al. (2017). Zvýšit Th_p na ultrazvuku v 11.–13. týdnu gravidity byla významně spojena s rizikem rozvoje pozdní PE, zatímco její pokles byl významným prediktorem retardace růstu plodu [8]. Na středním Th spojení_p s rizikem PE, jak uvedli ve své studii WD Wan Masliza et al. (2017) [13] . Zjistili jsme také statisticky významnou souvislost mezi poklesem Th_p, stanoveno v 19.–21. týdnu těhotenství, s rizikem rozvoje časné PE, což je v souladu s údaji A. Hasija et al. (2021). Vědci provedli placentometrii ve 20.–24. týdnu těhotenství. Přitom pokles Th_p byl hodnocen jako nejvýznamnější a nejspolehlivější marker rozvoje PE (p < 0,0001) [14]. Pokusili jsme se vypočítat referenční intervaly pro Lp při druhém ultrazvukovém screeningu u pacientek s příznivým výsledkem těhotenství v období více než 37 týdnů u zdravých novorozenců. L_p jejich byla 125–167 mm s mediánem 146,5 mm. Při analýze L_p (průměr placenty) ve skupině s realizovanou PE byl 95% referenční interval shodný – 120–167 mm s mediánem 149,5 mm. Vzhledem k tomu, že L_p (průměry placenty) byly srovnatelné, což nám umožnilo považovat PRi za ukazatel, který měl maximální prognostický význam ve vztahu k rozvoji PE ve skupině pacientů s nízkým rizikem. Ačkoli mnoho vědců souhlasí s tím, že stav placenty přímo souvisí s mateřskými a perinatálními výsledky [7, 15–17], morfologické hodnocení placenty není v současné době součástí stávajících screeningových programů pro placentární komplikace. Prezentovaná studie ukazuje, že ultrazvuk placenty může být užitečný při predikci rozvoje časné PE. ZÁVĚR Provedení placentometrie v 19.–21. týdnu gestace s výpočtem indexu poměru placenty s délkou (průměrem) placenty 120–167 mm umožňuje predikovat rozvoj časné preeklampsie u pacientek s nízkým rizikem a včas stratifikovat těhotné ženy pro další vyšetření a preventivní opatření. Přijato: 28.10.2021 Přijato ke zveřejnění: 26.11.2021 ________ 1 Fetal Medicine Foundation . Riziko preeklampsie. 2021. URL: https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/first-trimester (vstup 20.07.2021). 2 Nadace fetální medicíny.

Úroveň zralosti placenty 0 (nulový stupeň) je normálně pozorována do 30. týdne těhotenství.

Na stupni 0 je choriová membrána hladká, rovná echogenní linie bez zářezů. Parenchym je homogenní (jednotný), se sníženou hustotou ozvěn. Bazální vrstva není identifikována.

Nulový stupeň zralosti placenty

Stupeň zralosti placenty – 1

Stupeň zralosti placenty 1 (první stupeň) se běžně pozoruje od 27. do 34. týdne těhotenství. První stupeň bývá pozorován mezi třicátým a třicátým druhým týdnem těhotenství.

Pro 1. stupeň zralosti je charakteristická mírně zvlněná choriová ploténka. Ve tkáni se objevují náhodně rozmístěné jednotlivé echogenní inkluze různých tvarů. Bazální vrstva není identifikována.

První stupeň zralosti placenty