Strongyloidóza – léčba a prevence

U turistů, kteří navštívili Thajsko, černomořské pobřeží Krasnodarského kraje a Abcházii, byly popsány případy akutní a chronické strongyloidózy. Strongyloidóza by měla být zvážena v diferenciální diagnostice u pacientů s eozinofilií, svědivými kožními vyrážkami, břišním diskomfortem a průjmem. K diagnostice strongyloidózy je nutné použít metodu fekálního obohacení (srážení formaldehyd-etherem), stejně jako metody speciálně určené k detekci larev Strongyloides stercoralis. Průběh strongyloidózy může být dlouhodobý a u stavů spojených s imunosupresí komplikovaný rozvojem hyperinvazivního syndromu. Léky volby pro léčbu strongyloidózy jsou ivermektin a thiabendazol. Albendazol není účinný při léčbě strongyloidózy.

Klíčová slova

Plný text

Původce strongyloidózy: Strongyloides stercoralis – dvoudomí kulatí helminti do 2 mm délky, 0,3-0,07 mm v průměru. Původce strongyloidózy byl poprvé identifikován jako M. Normand u francouzských vojáků trpících přetrvávajícím průjmem po návratu z Cochinské Číny, proto byla nemoc nazvána „Kochinský čínský průjem“ [1]. Současně lze předpokládat, že strongyloidóza se sice mohla stát etiologickým faktorem ve vývoji „kochinského průjmu“ u vojenského personálu, nicméně vzhledem k rozšířenému rozšíření mnoha dalších patogenů střevních infekcí v jihovýchodní Asii jde o polyinfekční a polyparazitická etiologie tohoto onemocnění je pravděpodobnější [2] . S. stercoralis je rozšířený v zemích s tropickým a subtropickým klimatem, ale oblasti této helmintiázy byly identifikovány i v oblastech s mírným klimatem [3–5]. Endemická ložiska strongyloidózy byla popsána také v západních oblastech Ukrajiny, Běloruska, Moldavska, na Kavkaze a ve střední Asii. Autoři pozorovali pacienty infikované v Moskvě, Tambově, Tule a dalších regionech Ruska [6, 7]. Podle posledních údajů je strongyloidózou postiženo až 370 milionů lidí [8]. WHO však považuje strongyloidózu za nejvíce „zanedbávanou“ nemoc ze všech „zanedbaných“ nemocí [9]. Helminti žijí převážně v horních částech tenkého střeva. Larvy rhabditiformních helmintů se do vnějšího prostředí dostávají výkaly, kde se přeměňují v invazivní filariformní larvy, které jsou schopné proniknout kůží. Člověk se nakazí kontaktem s kontaminovanou půdou nebo přímým požitím úst. Při průniku kůží larvy helmintů migrují plícemi [2]. U strongyloidózy mohou být v konečníku přítomny jak rhabditiformní, tak filariformní (invazivní) larvy, které pronikají přes rektální sliznici, což přispívá k autoinvazi a dlouhodobému průběhu onemocnění [10]. Vzhledem k přítomnosti invazivních larev v konečníku pacientů se strongyloidózou je zaznamenána možnost infekce strongyloidózou při homosexuálních kontaktech. V tomto aspektu nelze vyloučit možnost infekce turistů během heterosexuálních sexuálních kontaktů v tropických zemích, vzhledem k charakteristikám jejich sexuálního chování během cesty a sexuálních kontaktů s místními obyvateli [11-13]. Vzhledem k nárůstu zahraniční turistiky do tropických zemí v posledních desetiletích se zvýšil i import nemocí, se kterými lékaři ve vyspělých zemích nejsou dostatečně obeznámeni, což vytváří určité potíže v diagnostice a léčbě těchto nemocí [3]. Obzvláště obtížně diagnostikovatelné jsou invaze s velmi dlouhým průběhem bez výraznějších klinických projevů s nepředvídatelným rozvojem komplikací [14]. Do této skupiny invazí patří také strongyloidóza. Strongyloidóza je obvykle detekována u těch, kteří pracovali v tropických zemích nebo u turistů několik let po návratu [10, 15, 16]. Méně často je akutní strongyloidóza detekována ihned po návratu z cesty [17]. Tato zpráva představuje případ akutní strongyloidózy u turisty po návratu z Thajska a dva případy dlouhodobé strongyloidózy u turistů na dovolené na pobřeží Černého moře v Rusku a Abcházii. Případ 1 Akutní strongyloidóza. Pacient N., 24 let, od 12.10.15. Od 24.10.15 jsem byl na dovolené v Phuketu (Thajsko). Žil v rodinném domě na břehu oceánu se 6 přáteli. Po návratu do Moskvy 8.11.15 jsem začal pociťovat bolesti v podbřišku a vyrážku. Bolest postupně zesílila a objevila se v epigastrické oblasti. Také zaznamenala silné nadýmání břicha. 11.11.15 se teplota poprvé zvýšila na 38,5 oC. Byla hospitalizována na chirurgickém oddělení Městské klinické nemocnice č. 50 v Moskvě, kde jí byla diagnostikována horečka neznámé etiologie, a převezena do Městské klinické nemocnice č. 1. Po obdržení stížností na bolest v epigastrické oblasti, nadýmání, zvýšenou tělesnou teplotu, vyrážku. Stav je střední. Při vědomí, žádné meningeální nebo fokální příznaky. Na těle se ztluštěním na hýždích, v levé bederní krajině je hojná splývající makulopapulózní vyrážka bez svědění. Méně výrazná vyrážka na stehnech, horní části těla (obr. 1). Na obličeji, pažích nebo holeních není žádná vyrážka. Nedochází k otoku ani krvácení. Při fyzikálním vyšetření je břicho oteklé, kručí ve správných úsecích a účastní se aktu dýchání. Při palpaci je měkký a nebolestivý. Prohmatá se křečovité cékum a vzestupný tračník. Stolice je formovaná, bez patologických nečistot. RTG plic, EGDS, ultrazvuk břišních orgánů, EKG – bez výrazné patologie. V biochemickém složení krve a moči nebyla zjištěna žádná patologie. Výsledky testů na HIV, RW, yersiniózu, virovou hepatitidu a rotavirus jsou negativní. Bakteriologické vyšetření stolice neodhalilo žádný růst patogenních střevních bakterií. Při třech rozborech stolice provedených v laboratoři IKB č. 1 a při rozboru stolice provedeném v laboratoři okresního SES nebyla nalezena vajíčka helmintů a patogenní prvoci. V periferní krvi dochází ke zvýšení hladiny leukocytů a eozinofilů (tab. 1). Vzhledem k horečce, bolestem břicha, opakovanému zvracení, přítomnosti křečovitého tlustého střeva, vyrážce je pravděpodobně diagnostikována yersinióza. V tomto ohledu byla léčba ciprofloxacinem prováděna intravenózními injekcemi po dobu 10 dnů. Po léčbě ciprofloxacinem teplota dále stoupala do subfebrilních hodnot, slabost, nevolnost, nechutenství a sklony k zácpě. Bylo také zaznamenáno zvýšení hladiny eozinofilů (viz Tabulka. 1). S ohledem na výše uvedené symptomy byla u pacienta rovněž presumptivně diagnostikována helmintiáza a byla mu podávána ex juavantibus léčba albendazolem 400 mg denně po dobu 3 dnů. Po léčbě albendazolem se stav výrazně nezměnil. Pacient byl propuštěn z IKB č. 1 s diagnózou „střevní infekce blíže neurčené etiologie“ a byla mu doporučena konzultace s parazitologem. Dne 26.11.15 pacient kontaktoval ordinaci parazitárních nemocí a tropické medicíny Městské klinické nemocnice č. 1 (klinická základna Kliniky infekčních nemocí a epidemiologie Ruské lékařské univerzity národního výzkumu) (dále jen úřad). Hlavní obtíže při vyšetření: nevolnost, zvracení po jídle, slabost, subfebrilní teplota. Během hospitalizace na IKB č. 1 pacientka podstoupila 3 fekální vyšetření v laboratoři IKB č. 1 a jedno vyšetření v obvodní laboratoři SES. Vejce a larvy helmintů nebyly zjištěny v žádném ze vzorků trusu. Vzhledem ke klinickému obrazu onemocnění a pobytu pacienta v endemickém ohnisku strongyloidózy bylo doporučeno vyšetřit vzorek stolice v klinické diagnostické laboratoři Ústavu lékařské parazitologie tropických a přenosných nemocí pojmenované po. E.I. Martsinovského 1. Moskevská státní lékařská univerzita (dále jen KDL) pomocí metod zaměřených na identifikaci larev helmintů a zopakování kompletního krevního obrazu. Dne 6.02.16 byly v KDL detekovány larvy S. při analýze trusu metodou srážení formalín-etherem (FEP). stercoralis (obr. 2). V kompletním krevním obraze došlo k poklesu počtu leukocytů (8,29 × 109/l) a eozinofilů (26 %). Při vyšetření dne 18.02.16 zůstaly bolesti břicha, nevolnost a nechutenství. Byla doporučena léčba ivermectinem, která byla provedena 3 měsíce po diagnóze, protože lék není registrován v Ruské federaci a byl dodán z Indie. Léčba ivermektinem byla prováděna po dobu 2 dnů – 27.02.16. 28.02.16. 12 a XNUMX. XNUMX. XNUMX, XNUMX mg denně. První den léčby zaznamenala zvýšení teploty na 1 oC, slabost, ospalost, bolesti hlavy, pálení na hrudi a krku, výtok z nosu a slzení. Po 2. dávce stejné příznaky, ale méně výrazné, dále výtok a svědění v pochvě. S pimafucinem se doporučuje užívat antihistaminika a vaginální čípky. 5. den od zahájení léčby nebyly žádné stížnosti. Při vyšetření v kanceláři 1 a 3 měsíce po léčbě ivermectinem neměl žádné stížnosti. V analýzách stolice provedených v KDL, S. stercoralis nebyly identifikovány. Případ 2 Chronická strongyloidóza. Pacient O., 46 let, tráví každoročně 5-2 týdny na dovolené po dobu 3 let v soukromém sektoru v Gagře. Neustále chodila po zahradním pozemku bez bot. Záchod byl na dvoře a výkaly ze žumpy sloužily k hnojení zeleniny bez následného kompostování. Během 5 let po návratu z Gagry jsem si začal všímat nestabilní stolice: zácpa střídající se s kašovitou stolicí. V dalších letech se objevily středně silné bolesti v podbřišku, zvýšená únava, periodická subfebrilní teplota a středně silné svědění kůže na různých částech těla. V periferní krvi dochází ke zvýšení počtu leukocytů (10-14 · 109/l) a eozinofilů (18-25 %). Během několika testů stolice na klinikách nebyla nalezena vajíčka helmintů. V průběhu 5 let jsem byla opakovaně vyšetřena gastroenterologem, alergologem, dermatologem a infektologem. Diagnózy: chronická gastritida, kolitida, alergická dermatitida atd. S ohledem na klinický obraz onemocnění a pobyt pacienta v endemickém ohnisku strongyloidózy doporučil kabinet vyšetření trusu metodami určenými k detekci larev helmintů. V KDL byly larvy S. nalezeny ve vzorcích stolice metodou FEO. stercoralis. Pacient byl léčen thiabendazolem, který byl dovezen z USA (thiabendazol není registrován v Ruské federaci). Thiabendazol byl podáván v dávce 25 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve 2 dávkách po dobu 2 dnů. Při kontrolních prohlídkách po 1-6 měsících a 1 roce nejsou žádné stížnosti, cítí se dobře. Výsledky CBC jsou v normálních mezích. Při analýze stolice nebyla nalezena žádná vajíčka helmintů ani larvy. Případ 3 Pacient I., 36 let, strávil před rokem 4 týdny na dovolené v soukromém sektoru na předměstí Soči. Neustále chodila po zahradním pozemku bez bot. Na dvoře byl žumpový záchod a výkaly sloužily k hnojení zeleniny. Měsíc po návratu do Moskvy začala pozorovat nestabilní stolici, nechutenství, nevolnost, zvýšenou únavu a mírné svědění kůže. V periferní krvi dochází ke zvýšení počtu leukocytů (9-12 · 109/l) a eozinofilů (22-28 %). Během několika testů stolice na klinice nebyla nalezena vajíčka helmintů. V průběhu 1 roku jsem byl opakovaně vyšetřen různými odborníky na obvodní klinice. Diagnózy: chronická gastroenteritida, chronická cholecystitida, svědění neznámé etiologie atd. Vzhledem ke klinickému obrazu onemocnění a pobytu pacienta v endemickém ohnisku strongyloidózy doporučil kabinet studium trusu v klinické diagnostické laboratoři, kde byly S. larvae nalezeny ve vzorcích stolice metodou FEO. stercoralis. Pacient byl léčen thiabendazolem, který byl dovezen z Kanady. Thiabendazol byl podáván v dávce 25 mg/kg tělesné hmotnosti denně ve 2 dávkách po dobu 2 dnů. Při kontrolních prohlídkách po 1-6 měsících a 1 roce nejsou žádné stížnosti, cítí se dobře. Výsledky CBC jsou v normálních mezích. Při analýze stolice nebyla nalezena žádná vajíčka helmintů ani larvy. Diskuse Strongyloidóza se významně liší od ostatních lidských helmintiáz ve svých biologických, epidemiologických a klinických charakteristikách. Strongyloidóza obvykle zahrnuje symptomy z gastrointestinálního traktu (průjem, bolesti břicha, plynatost atd.), stejně jako různé projevy senzibilizace (svědění kůže, svědivé erytematózní vyrážky, kopřivka, kašel, bronchospasmus, eozinofilie), které se zjevně vyvíjejí v reakci na vznik a migraci nových larev. Klinické projevy invaze lze u pacientů pozorovat řadu let (případy 2, 3), někdy i celoživotně [18, 19]. Strongyloidóza je jednou z mála střevních helmintiáz, která se může podílet na rozvoji průjmu, včetně „kochinského průjmu“, který je klasickým příkladem cestovatelského průjmu (TD) [2, 3, 19-21]. Ve vzácných případech se DP může vyvinout u turistů a při infekci jinými střevními helminty [22]. Mnoho lidí se strongyloidózou nemusí mít klinické projevy invaze, ale pokud je jejich imunitní stav narušen, každý z nich je ohrožen rozvojem hyperinvazivního syndromu. Vzhledem ke schopnosti patogenu strongyloidózy autoinvaze při stavech spojených se sníženou imunitou, zejména s infekcí HIV, infekcí virem HTLV-1, onkologickými onemocněními, imunosupresivní terapií, prudkým zvýšením intenzity invaze a v některých případech , lze pozorovat diseminovanou strongyloidózu s hyperinvazivním syndromem provázenou vysokou mortalitou a klinickými projevy ve formě Larva migrans cutaneus [23–27]. V našich pozorováních je pacient N. zvláště zajímavý. (Případ 1) s akutním stádiem strongyloidózy, která je zřídka viděna mimo endemické ohnisko. Klinický obraz onemocnění ukazoval na eozinofilní gastrointestinální syndrom (EGS) [28]. Jednou z příčin EGS může být parazitární invaze. V tomto případě by se s ohledem na klinický obraz onemocnění a odpovídající epidemiologickou anamnézu dalo předpokládat, že EGS bylo způsobeno akutním stadiem helminthiázy, pravděpodobně larválním stadiem, které nelze běžnými laboratorními diagnostickými metodami detekovat. Nejpravděpodobnějším etiologickým faktorem by mohla být strongyloidóza. K diagnostice strongyloidózy by měly být použity koncentrační metody a také speciální metody vyšetření výkalů zaměřené na identifikaci S. larvae. stercoralis [18, 29, 30]. Proto byly vzorky stolice pacienta zaslány do Klinické diagnostické laboratoře k testování metodami určenými k detekci larev, kde byly S. larvae detekovány. stercoralis. Otázka zůstala nejasná: proč ze 7 lidí žijících společně ve stejných podmínkách onemocněl pouze jeden turista, N.? Podle turistky nechodila bosa, ležela jen na podložce na pláži, pila pouze balenou vodu a v restauraci jedla stejná jídla jako ostatní turisté. V pozorování, které jsme popsali dříve, jsme nebyli schopni identifikovat příčinu infekce ancylostomiázou u jednoho turisty ze skupiny vedoucí absolutně identický životní styl [22]. V tomto pozorování je příčinou infekce strongyloidózou turistického N. se ukázalo být docela jednoduché. Během dlouhého rozhovoru si vzpomněla, že každý den po celou dobu pobytu v resortu nakupovala a jedla ovoce, které již oloupal prodejce u stánku na pláži. Je možné, že každodenní zamoření přispělo k intenzivnějšímu zamoření a závažnějším vedlejším účinkům zabíjení helmintů při léčbě ivermektinem než v případech 2 a 3. Toto pozorování ukazuje, že ačkoli obecná opatření pro prevenci střevních infekcí v tropických zemích turisté znají, nejsou dostatečně pochopena a nejsou během cesty uplatňována. Turistům je třeba častěji připomínat jedno z hlavních pravidel prevence střevních infekcí v tropických zemích: „uvařit, uvařit, oloupat nebo zapomenout a vyhodit“ [3]. Již dříve jsme ukázali, že práce na prevenci střevních infekcí u turistů v tropických zemích je pro poutnické turisty obzvláště obtížná [31]. Výsledky laboratorních testů, ve kterých nejsou ve výkalech pacienta detekována vajíčka helmintů, larvy nebo prvoky, by neměly sloužit jako důvod k popření parazitické etiologie onemocnění. V tomto pozorování bylo jedním z důvodů, které znesnadňovaly stanovení správné diagnózy, použití neadekvátních laboratorních diagnostických metod. V těchto případech bylo nutné k detekci larev helmintů použít FEO a/nebo speciální metody [30]. Již dříve jsme prokázali nedostatečný účinek albendazolu v léčbě pacientů se strongyloidózou, kteří byli následně vyléčeni ivermectinem [7, 20]. V tomto pozorování byla třídenní kúra albendazolu, podávaného v IKB č. 1 v maximální dávce obvykle používané k léčbě jiných střevních nematodóz, neúčinná. Tyto údaje jsou v souladu jak s našimi pozorováními, tak s pozorováními jiných autorů, kteří prokázali, že nejúčinnějším lékem pro léčbu strongyloidózy je ivermektin a v menší míře thiabendazol. Albendazol je prakticky neúčinný [32]. Při těchto pozorováních byl jeden pacient vyléčen ivermektinem a dva (případy 2 a 3) thiabendazolem. V současné době je lékem volby pro léčbu strongyloidózy ivermektin, v případě nedostupnosti ivermektinu je třeba použít thiabendazol. Vzhledem k tomu, že ivermektin ani thiabendazol nejsou v Ruské federaci registrovány, je výběr léku dán schopností pacientů získat tyto léky v zahraničních lékárnách. V Moskevské oblasti (Moskva a Moskevská oblast) byly od druhé poloviny 80. let zaznamenány případy invaze místních obyvatel, kteří nevycestovali mimo oblast, s těmi druhy helmintů, které zde buď nikdy nebyly registrovány. nebo nebyly detekovány v posledních několika desetiletích – opisthorchiáza, dirofilarióza, trichinelóza [33–35]. Zvýšená migrace populace, změny v ekologii a klimatu, nárůst soukromých farem a řada dalších faktorů přispívají jak k udržení známých endemických ložisek helmintóz, tak k obnovení a aktivaci odumírajících. Tato pozorování naznačují možnost návratu strongyloidózy do moskevské oblasti. Proto, i když je zde v současnosti pravděpodobnost nákazy nízká, je třeba mít na strongyloidózu pamatovat při vyšetřování pacientů – jak těch, kteří se vracejí z turistických cest, zejména ze zemí s teplým klimatem, tak těch, kteří nevycestovali do známých endemických ložisek. V případě alergických reakcí nejasné etiologie, vyrážky, svědění kůže, eozinofilie a gastrointestinálních poruch by měla být provedena speciální studie k identifikaci S. larvae. stercoralis.