Stní dutina u HIV

Virus lidské imunodeficience ničí ochrannou bariéru lidského těla a činí ho zranitelným vůči jakýmkoli infekcím. Jako první bývá postižena sliznice dutiny ústní a jazyk u HIV – jsou postiženy chronickými onemocněními s častými exacerbacemi a krátkodobými remisemi. Mohou to být buď četné vředy, které se samy zahojí, nebo vážnější problémy, které vyžadují pomoc specialistů. Pokusme se zjistit, jak přesně se HIV projevuje v ústech a jaké léky nabízí ke zmírnění stavu pacienta.

Důvody. Po infekci HIV zůstává tělo bezbranné proti patogenním bakteriím a mikrobům. Virus lidské imunodeficience, včetně toho, který způsobuje různé patologie dutiny ústní, se přenáší sexuálně, parenterálně a perinatálně. Výměna tekutin při pohlavním styku je nejčastějším způsobem nákazy virem HIV, ale nakazit se je možné i transfuzí krve nebo v ordinaci zubního lékaře. Dítě se může nakazit virem lidské imunodeficience v děloze infikované matky nebo při kojení. Včasná prevence HIV infekce ústní dutiny umožňuje včas rozpoznat příznaky infekce a vyhnout se exacerbaci onemocnění postihujících sliznici a jazyk. V tomto ohledu je zvláště důležité stanovení indikátorů virové zátěže HIV, které umožňují posoudit počet virových částic v krvi pacienta.

Příznaky infekce HIV v dutině ústní. První příznaky HIV u mužů a žen zpravidla postihují sliznici ústní dutiny a jazyka. Typické projevy infekce HIV v dutině ústní jsou: hustý šedobílý nebo žlutý povlak na jazyku, patře a vnitřním povrchu tváří; vředy, puchýře a eroze na sliznici; pálení a bolest při dotyku; krvácení dásní; špatný stav chrupu. S progresí infekce se klinické příznaky zhoršují – zkracují se období remise a příznaky viru imunodeficience se stávají chronickými.

Fáze infekce HIV v dutině ústní. Období od 7-10 dnů do 2-3 měsíců od okamžiku infekce se nazývá inkubační fáze. Bezprostředně po infekci nedochází k projevům HIV, takže poškození sliznice dutiny ústní je typické pro pozdější období rozvoje onemocnění. Následují stádia akutní (2-3 týdny) a asymptomatické (2 až 10 let) infekce. V tomto případě nakažená osoba nemusí mít podezření, že má onemocnění, dokud se projevy HIV v dutině ústní nestanou zjevnými. Další vývoj infekce v těle vede k přechodu do stádia sekundárních onemocnění. S destrukcí imunitního systému nabývají změny na ústní sliznici typický HIV charakter – pacienti trpí chronickou kandidózou, herpesem, zánětem dásní atd.

Diagnostika. Včasná lékařská prohlídka umožňuje včasné rozpoznání známek AIDS a HIV na jazyku a sliznici dutiny ústní – diagnostika, prevence a správně zvolená léčba umožňují zlepšit stav pacienta a chránit jeho okolí. Pro tento účel se provádí následující: PCR reakce pro RNA viru imunodeficience; imunitní přenos protilátek proti specifickým typům antigenů; enzymový imunotest na HIV protilátky; studium imunitního stavu. Diferenciální diagnostika se provádí také u hyperplastické kandidózy, alergických reakcí, kuřácké leukoplakie atd.

Anomálie. Orální onemocnění spojená s HIV se obvykle dělí do několika skupin: Plísňové infekce, jako je kandidóza a histoplazmóza, které způsobují plaky na sliznici a plak na jazyku. Viry, především vlasová leukoplakie a herpetická stomatitida, onemocnění s bolestivými vředy na rtech a patře. Novotvary, především Kaposiho sarkom a non-Hodgkinův lymfom. Bakteriální infekce, nejčastěji ve formě chronické parodontitidy. Do této skupiny patří i ulcerózní nekrotická gingivitida, která způsobuje záněty a krvácení dásní. Poškození tkání a kostních struktur u tohoto onemocnění končí u pacientů nejčastěji rychlou ztrátou zubů. Důležité! U pacientů nakažených virem HIV nestačí k udržení ústní dutiny v pořádku dodržování hygienických pravidel a zdravé stravování – potřebují pravidelné konzultace se zubním lékařem a včasnou léčbu nemocí spojených s jejich diagnózou.

Nemoci. Zubní onemocnění. Poškození ústní sliznice u pacientů s imunodeficiencí může vyvolat rozvoj HIV parodontitidy. Po viru herpes simplex a stomatitidě je toto onemocnění nejčastější mezi lidmi infikovanými HIV. Ovlivňuje tkáně obklopující zub (periodontium) a způsobuje destrukci vazů, které jej spojují s kostní tkání čelisti. V závislosti na imunitním stavu pacienta se může HIV parodontitida vyvíjet postupně nebo rychle progredovat, ale bez léčby vždy končí ztrátou zubů. Gingivitida je zánětlivý proces postihující dásně. U HIV infikovaných se vyznačuje těžkým průběhem a častými recidivami. Je doprovázena otokem, zarudnutím sliznice, svěděním, pálením a krvácením dásní a bez včasné léčby vede ke vzniku hlubokých vředů a nekrózám tkání. Ve zvláště závažných případech se u pacientů rozvine akutní ulcerózní nekrotická gingivostomatitida, která způsobuje odumírání měkkých tkání a ztrátu zubů. Kandidová stomatitida. Stomatitida je po běžném oparu považována za nejčastější onemocnění HIV infikovaných lidí – různé formy kandidózy se vyskytují téměř u 90 % nosičů viru. Stomatitida neboli soor se projevuje ve formě bílého nebo šedého sýrového povlaku, zarudnutí sliznice, otoku a vzniku hlubokých vředů a erozí. V časných stádiích dobře reaguje na léčbu, k tomu je však nutné včas odlišit kandidózu od vlasaté leukoplakie a jiných virových a mykotických infekcí. Recidivující herpetická stomatitida je lokalizována především na rtech, tvrdém a měkkém patře a vnitřním povrchu tváří. Projevuje se jako mnohočetné a extrémně bolestivé oválné nebo kulaté vředy. V pozdějších fázích vývoje HIV mohou splývat a vytvářet především rozsáhlé krvácející vředy pokryté žlutým povlakem na sliznici tvrdého patra.

Kaposiho sarkom. Virus lidské imunodeficience vytváří příznivé podmínky pro vznik Kaposiho sarkomu, nádoru postihujícího lymfatické cévy. U 30 % HIV infikovaných je onemocnění lokalizováno na sliznici dutiny ústní – ke vzniku sarkomu je primárně náchylné tvrdé a měkké patro, kořen jazyka a dásně. Jedná se o agresivní typ zhoubného nádoru – zhoubné bujení buněk při objevení se Kaposiho sarkomu vždy probíhá rychlým tempem a metastázy se mohou šířit do blízkých orgánů během několika týdnů.

Non-Hodgkinův lymfom. Přítomnost infekce HIV je jedním z predisponujících faktorů ke vzniku Non-Hodgkinova lymfomu v dutině ústní. Hovoříme o novotvarech lokalizovaných převážně na tvrdém patře nebo sliznici alveolárního výběžku.

Jiné nemoci. U pacientů s imunodeficiencí je průběh onemocnění často komplikován dalšími projevy HIV infekce v dutině ústní. Hovoříme o vlasaté leukoplakii – bílých nitkovitých útvarech na jazyku, histoplazmóze, cytomegaloviru, herpes zoster a lidském papilomaviru v podobě jednotlivých nebo vícečetných výrůstků na dásních, tvrdém patře a vnitřním povrchu rtů.

Léčba zubních onemocnění způsobených HIV. Důležité! Imunodeficience vyžaduje komplexní přístup k léčbě, založený především na užívání antiretrovirových léků. Ale včasné konzultace se zubními lékaři jsou pro infikované pacienty neméně důležité – u pacientů se rozvinou chronická onemocnění způsobená neschopností vnitřní mikroflóry odolávat patogenním mikroorganismům. Stav pacientů se bez řádné terapie rychle zhoršuje – jejich stálými společníky se stávají sucho v ústech, červené nebo fialové skvrny, četné vředy a eroze na sliznici, „chlupatý“ jazyk a další příznaky způsobené různými onemocněními zubů. Nedostatek léčby dále povede k vážným komplikacím, takže návštěva zubaře, užívání antibiotik, antivirotik a antimykotik je nejdůležitější součástí terapie infekce HIV.

Připomínka pro zubaře. Většina lékařských procedur zahrnujících ústa a zuby může kvůli jejich invazivní povaze způsobit krvácení. Zubaři jsou proto při práci s infikovanými pacienty vystaveni riziku nákazy virem HIV. Aby se zabránilo přenosu, je nesmírně důležité, aby zdravotnický personál věděl, jak virus vypadá a jaké má příznaky v dutině ústní, a také přísně dodržoval bezpečnostní opatření při kontaktu s krví a různými biologickými tekutinami těla během injekcí a procedur. které zahrnují propíchnutí ústní sliznice nebo kůže. Prevence profesionálních infekcí – opatření v případě úrazu a expozice biologickým tekutinám Důležité! Aby se předešlo nehodám, měli by být zdravotničtí pracovníci při manipulaci s krví a slinnými sekrety chráněni rukavicemi, maskami zakrývajícími nos a ústa a brýlemi nebo plastovými štíty na ochranu očí. Je také nutné vzít v úvahu specifika výkonů, které zubní lékař provádí v dutině ústní HIV infikovaného pacienta. Při práci s jehlami, skalpely a jinými ostrými nástroji je důležité dbát zvýšené opatrnosti, aby nedošlo k pořezání nebo píchnutí, a používat speciální silné rukavice pro dodatečnou ochranu. Současně se lékařům s exsudativními kožními lézemi nedoporučuje léčit infikované pacienty, zejména provádět invazivní postupy, které zahrnují kontakt s krví, slinami nebo hnisem.

Pokud se zubař píchne nebo se pořeže, je důležité provést následující kroky: aby se zabránilo přenosu infekce HIV, musí být poškozená oblast kůže nebo sliznice okamžitě ošetřena. Pokud se pořezáte, musíte si sundat rukavice, vymáčknout z rány pár kapek krve, umýt si ruce mýdlem a vodou a otřít je antiseptikem. Pokud se biomateriál dostane do dutiny ústní, vypláchněte jej velkým množstvím vody a poté 70% etylalkoholem. Pokud se krev nebo sliny pacienta dostanou do kontaktu s oční nebo nosní sliznicí, opláchněte ji velkým množstvím čisté vody bez tření. Poté je nutné o tom, co se stalo, informovat infekčního specialistu, který může předepisovat antiretrovirová léčiva pro preventivní účely.

Tento přehled literatury představuje nejtypičtější orální léze u dětských pacientů infikovaných HIV. Patří sem onemocnění sliznice, slinných žláz a také léze tvrdých zubních tkání. Stupeň jejich projevu přímo závisí na stavu imunitního systému a virové zátěži v krvi. Rovněž byl prokázán vliv antiretrovirové terapie na zdraví ústní dutiny u dětí s HIV infekcí.

Klíčová slova

Plný text

Infekce HIV je chronické infekční onemocnění způsobené virem lidské imunodeficience (HIV). Onemocnění je charakterizováno progresivním specifickým poškozením imunitního systému se vznikem syndromu získané imunodeficience (AIDS) v pozdních stádiích az toho vyplývajícím rozvojem sekundárních, oportunních nebo onkologických onemocnění vedoucích k úmrtí [1]. Infekce HIV je rozšířená. V současné době je oficiálně registrován ve všech zemích světa. Podle odhadů Společného programu OSN pro HIV/AIDS (UNAIDS) a WHO se počet lidí žijících s HIV do konce roku 2014 činily 36,9 milionu, z toho více než 2,5 milionu byly děti ve věku od 3 do 15 let. V polovině 90. let byla vyvinuta a zavedena do praxe antiretrovirová terapie (ART), která umožnila podpořit imunitní systém člověka, a tedy i přes přítomnost onemocnění výrazně prodloužit život pacientů a zlepšit jeho kvalitu. V důsledku použití ART se úmrtnost HIV infikovaných lidí prudce snížila, ale jejich počet se stále zvyšuje [2]. Podle údajů z roku 2015 je v Rusku oficiálně registrováno téměř 1 milion lidí nakažených virem HIV, z toho asi 10 tisíc. děti. Dítě se od matky může nakazit několika způsoby: v těhotenství, při porodu nebo při kojení. V průběhu života se také děti mohou nakazit virem HIV transfuzí krve a dalšími pro virus typickými způsoby [1]. ART se také používá k prevenci přenosu viru z matky na dítě během těhotenství, porodu a v prvních 42 dnech po narození dítěte. Pokud jsou všechna preventivní opatření provedena správně a včas, je pravděpodobnost přenosu viru z matky na dítě 1–2 % [3]. Během prvních 3 let života dítěte lze v jeho krvi prokázat mateřské protilátky proti viru. Postupem času se jejich počet snižuje a zcela mizí. Pokud během této doby není virus HIV detekován v krevních testech, diagnóza je odstraněna. Vývoj onemocnění u dětí probíhá poměrně pomalu. Navzdory přítomnosti viru v krvi a nakažlivosti pacientů se infekce nemusí po desetiletí klinicky projevit [1]. Progresivní imunosuprese způsobená virem HIV se primárně projevuje subklinicky: snížením počtu CD4, CD8 lymfocytů a také zvýšením virové zátěže v krvi. Když tyto ukazatele dosáhnou určitého prahu, objeví se klinické příznaky onemocnění, z nichž první jsou léze dutiny ústní [4, 5]. Byla prokázána souvislost mezi nízkou úrovní imunity (větší imunodeficience), projevující se poklesem počtu CD4 lymfocytů v krvi (méně než 500 buněk/μl) a vysokou frekvencí výskytu různých onemocnění sliznice dutiny ústní. , stejně jako onemocnění parodontu [6]. Charakteristické léze, které doprovázejí infekci HIV u dospělých pacientů, nejsou vždy nalezeny u dětí. Některá onemocnění jsou naopak charakteristická pouze pro dětský věk a u dospělých pacientů se nevyskytují [4]. Obvykle lze orální onemocnění spojená s infekcí HIV rozdělit do tří skupin: ♦ často se vyskytující jak u dospělých, tak u dětí; ♦ vyskytující se u dospělých, ale netypické pro děti; ♦ onemocnění, která jsou typická pro děti, ale u dospělých se vyskytují zřídka. Do první skupiny onemocnění patří: kandidální otomatitida, chronické afty, onemocnění parodontu, virové infekce (virus herpes simplex, lidský papilomavirus, virus Varicella zoster). Do druhé skupiny patří: vlasatá leukoplakie, non-Hodgkinův lymfom, Kaposiho sarkom, tuberkulózní vředy. Tato onemocnění jsou úzce spojena s infekcí HIV, často se vyskytují u dospělých pacientů, ale prakticky nejsou pozorována u dětí s infekcí HIV. Mezi nemoci, které jsou typické pro děti s HIV infekcí, ale u dospělých se vyskytují zřídka, patří poškození slinných žláz. Analýza literatury ukázala, že u dětí s HIV infekcí lze současně nalézt dvě nebo více lézí orgánů dutiny ústní [6]. Mezi nejčastější typy ústních lézí u dětí patří: kandidální stomatitida, léze periodontální tkáně, virové infekce a léze štítné žlázy. Kandidová stomatitida (ICD-10 B37.0) je onemocnění sliznice dutiny ústní, které se vyskytuje stejně často jak u dospělých pacientů, tak u dětí s HIV infekcí [7]. Při absenci ART projevy kandidální otomatitidy indikovaly infekci HIV u 70 % dětí [7]. V současné době se výskyt plísňových stomatitid výrazně snížil. Klinicky se onemocnění projevuje v prvních třech fázích infekce HIV pouze během období hluboké imunodeficience a mizí na pozadí užívání antiretrovirových léků. Projevy kandidální stomatitidy na pozadí ART ukazují na neúčinnost terapie a nutnost její korekce [7]. Kandidová otomatitida je charakterizována sýrovitým bílým nebo mírně nažloutlým povlakem na povrchu jazyka, tváří a tváří, který lze snadno odstranit špachtlí. Normálně je v dutině ústní povolena přítomnost malého množství hub Candida (titr do 10-4). Diagnóza kandidální stomatitidy je stanovena na základě klinického obrazu, výsledků laboratorního vyšetření stěru z ústní sliznice a stanovení množství plísní nad normální hodnoty. V souladu s doporučeními ruských specialistů na infekční onemocnění se léčba kandidální otomatitidy provádí pouze pomocí antimykotik per os [8]. Aftózní stomatitida (ICD-10 K12.0) je onemocnění neznámé etiologie. Za provokující faktory rozvoje otomatitidy jsou považovány bakteriální, virové infekce, otreotické léze, léčba antibiotiky, ulfonamidy, kouření, úrazy, imunosupresivní stavy [8]. U pacientů s HIV infekcí se toto onemocnění vyskytuje ve formě malých aft (3-10 mm v průměru), velkých aft (více než 1 mm) a bipolární aftózy (léze dutiny ústní a genitálií lymfatickými uzlinami). Klinická manifestace aftózní otomatitidy začíná výskytem hyperemického, ostře ohraničeného bolestivého místa, vystupujícího nad sliznici během 1-2 hodin. Poté prvek eroduje a pokryje se vláknitým, šedobílou, hustě krustovaným plakem. Fibronekrotické ohnisko je omezeno hyperemickou corollou. Vyrážka je extrémně bolestivá při palpaci a je doprovázena lymfadenitidou. Po 2-4 dnech je nekrotická hmota odmítnuta a po dalších 2-3 dnech afta odezní a na jejím místě přetrvává 1-2 dny poaknózní hyperémie. Frekvence výskytu aft u chronické recidivující aftózní stomatitidy se pohybuje od několika dnů do několika měsíců. Poškození parodontální tkáně (ICD-10 K05), stejně jako kandidální otomatitida, se vyskytuje stejně často u dospělých a dětí infikovaných HIV a je mnohem častější než u pacientů bez infekce stejného věku. Klinický obraz gingivitidy a parodontitidy se nemusí lišit nebo může být výraznější u pacientů s infekcí. Ulcerózní nekrotická gingivitida se vyskytuje častěji u infikovaných pacientů [4]. Přímý vliv viru HIV na stav parodontu infikovaných pacientů nebyl stanoven. Vysoká frekvence a závažnost tohoto onemocnění je pravděpodobně spojena s predisponujícími faktory charakteristickými pro tuto skupinu pacientů, jako je špatná ústní hygiena, kouření, ale i celkové snížení úrovně imunity a nerovnováha mikroflóry v dutině ústní. 6]. Virové infekce. Mezi nejčastější virové infekce u pacientů infikovaných HIV patří: virus herpes simplex (herpetická gingivostomatitida a faryngotonsilitida B00.2), virus Epstein-Barrové (infekční mononukleóza B27), lidský papilomavirus (B97.7), molluscum contagiosum (B08.1 .25) , cytomegalovirus (B4) [XNUMX]. Všechny tyto infekce jsou chronické a mohou být přítomny v těle infikovaných i zdravých lidí. Klinické projevy virových infekcí na sliznici dutiny ústní, stejně jako na kůži pacientů infikovaných HIV, se neliší od projevů u zdravých pacientů a naznačují nízkou úroveň imunity, pokles počtu CD4 lymfocytů a zvýšení virové zátěži v krvi. Zvýšení frekvence klinických projevů chronických virových infekcí, stejně jako jejich závažnost, ukazuje na zhoršení základního onemocnění. Poškození slinných žláz (K11) u dětí je výrazně častější než u dospělých a je charakteristickým znakem manifestace infekce v dětství. Během tohoto procesu se zvětšují a bobtnají a dochází k hyperplastickým změnám [9]. Takové příznaky se objevují v souladu s rozvojem onemocnění a poklesem počtu imunitních buněk a mohou být také důsledkem působení léků zařazených do režimu ART (například inhibitory proteináz) [10]. Pacienti infikovaní HIV jsou charakterizováni symptomem xerostomie (sucho v ústech), který se vyskytuje jak u dospělých, tak u dětí, ale u dětí je častější. Takové jevy byly nejčastěji pozorovány u pacientů, kteří přestali užívat ART nebo porušili režim ART. Při stabilní terapii se u pacientů tento symptom objevuje méně často [11]. Infiltrace HIV a proliferace CD8 lymfocytů ve slinných žlázách během použití ART snižují hladiny slinění a mění normální mikrobiální flóru ústní dutiny. Pacienti trpící dysfunkcí slinných žláz jsou vystaveni vysokému riziku vzniku zubního kazu, onemocnění parodontu a mykotických infekcí [12]. Existuje názor, že poškození slinných žláz je jedním ze základních faktorů odpovědných za vznik kazu u pacientů infikovaných HIV [13]. Zubní kaz (K02) a infekce HIV. Výskyt a prevalence zubního kazu v primárních a stálých zubech u dětí infikovaných HIV nebyly dostatečně studovány. Existují studie potvrzující vliv viru na vznik kazu u primárních a stálých zubů a závislost na velikosti virové zátěže a úrovni imunity [13], dále studie zjišťující vliv ART na frekvenci poškození tvrdých zubních tkání [5]; Spolu s tím existují studie, které vyvracejí první i druhou [6, 7]. Vznik kazu může souviset přímo s virem imunodeficience a jeho dopadem na celkovou i lokální imunitu, stejně tak nepřímo, v důsledku poškození slinných žláz (snížené slinění a nedostatečná remineralizace tvrdých tkání), použití ART (v forma sladkých sirupů obsahujících jednoduché sacharidy) [3]. Bylo zjištěno, že první tři stadia onemocnění se vyznačují poměrně vysokou úrovní imunity (počet CD4 lymfocytů > 500 buněk/μl) a nízkou virovou zátěží v krvi. V tomto období je virus již přítomen v krvi, ale nemusí se nijak klinicky projevit ani v dutině ústní, ani prostřednictvím jiných oportunních onemocnění. V tomto stavu může virus setrvat po dlouhou dobu, roky a dokonce desetiletí [1]. V tuto chvíli nemůže zubní lékař diagnostikovat infekci při vyšetřování a léčbě pacientů infikovaných HIV. Výskyt onemocnění dutiny ústní, virových, bakteriálních a zejména plísňových lézí častěji než jednou ročně je známkou snížení imunity pacienta a zvýšení virové nálože, tzn. indikují zhoršení onemocnění a nutnost předepisování ART nebo neúčinnost již podávané terapie [4]. Klinická manifestace infekce HIV v ústní dutině je tedy možná pouze na pozadí vývoje imunosuprese. Je důležité poznamenat, že orální léze charakteristické pro infekci HIV, jako je vlasová leukoplakie, Kaposiho sarkom a non-Hodgkinův lymfom, jsou u dětí extrémně vzácné. Na rozdíl od dospělých je u dětí pravděpodobnější kandidózní stomatitida a také léze slinných žláz, charakterizované jejich zvětšením a hypofunkcí, což následně vede nejen k pocitu sucha v ústech, ale i ke zhoršení hygieny a např. důsledkem nárůstu kariézních lézí a periodontálních onemocnění. Děti infikované HIV mají navíc zvýšenou frekvenci klinických projevů virových infekcí jako je virus herpes simplex, lidský papilomavirus a další, což je charakteristický klinický marker stavu imunity a závažnosti infekce HIV. Financování. Studie neměla žádné sponzorství. Konflikt zájmů.

O autorech

K. A. Sunduková

Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Moskevská státní lékařská a zubní univerzita pojmenovaná po. A.I. Evdokimov“ z ministerstva zdravotnictví Ruska

E-mail: [email protected]
postgraduální student Katedry dětského zubního lékařství Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Moskevská státní univerzita lékařství a zubního lékařství pojmenovaná po A.I. Evdokimova“ 127473, Moskva, Rusko

L. P. Kiselnikovová

Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Moskevská státní lékařská a zubní univerzita pojmenovaná po. A.I. Evdokimov“ z ministerstva zdravotnictví Ruska