Revmatoidní artritida na prstech u nohou

Revmatoidní artritida je imunozánětlivé (autoimunitní) revmatické onemocnění charakterizované chronickou erozivní artritidou a systémovým poškozením vnitřních orgánů.

Revmatoidní artritida je poměrně časté onemocnění, v Rusku postihuje asi 1 % populace. Revmatoidní artritidou mohou onemocnět děti i dospělí, ale onemocnění se rozvíjí především u žen v aktivním věku (ženy onemocní revmatoidní artritidou 2-3krát častěji než muži). Vrchol nástupu onemocnění je 40-55 let.

Lékaři stále nemají jasno, co nemoc způsobuje. Je známo, že někteří lidé jsou geneticky náchylní k revmatoidní artritidě, ale nemoc se nepřenáší z rodičů na děti. U 20–30 % pacientů začíná onemocnění po infekci, nejčastěji nosohltanové. Dlouholeté hledání konkrétního mikroorganismu způsobujícího revmatoidní artritidu přitom nevedlo k úspěchu, takže není důvod považovat toto onemocnění za infekční. Bylo také prokázáno, že kouření zvyšuje riziko rozvoje revmatoidní artritidy. Asi u třetiny pacientů se první příznaky objeví bez zjevné příčiny.

Navzdory skutečnosti, že skutečná příčina revmatoidní artritidy není známa, lékařští vědci byli schopni identifikovat mnoho hlubokých mechanismů rozvoje této nemoci. U revmatoidní artritidy je narušena funkce imunitního systému. V důsledku toho některé imunitní buňky začnou produkovat příliš mnoho látek, které způsobují zánětlivou reakci, a tím poškozují vlastní tkáně. To je velmi důležitý bod, který musí pacienti pochopit – základem revmatoidní artritidy není „snížená imunita“, ale nadměrná imunitní reakce. Terapie proto není o „posílení imunity“, jak si mnoho lidí myslí, ale o normalizaci fungování imunitního systému selektivním potlačením abnormálně aktivních buněk.

Revmatoidní artritida vede k chronickému zánětu kloubů, který postihuje periartikulární a některé další tkáně a orgány. Proto je revmatoidní artritida klasifikována jako systémové onemocnění (postihující celé tělo, nikoli pouze jeden orgán). Toto onemocnění má zpravidla progresivní průběh, občas přerušovaný remisemi (období dočasného zlepšení). Po stresu, nachlazení nebo podchlazení se může stav pacienta výrazně zhoršit. Poškození kloubů časem doprovázejí různé komplikace. Může dojít k poškození srdce, plic, krevních cév a dalších orgánů. Při absenci aktivní moderní léčby se téměř polovina pacientů stane invalidou během prvních pěti let po stanovení diagnózy. V důsledku revmatoidní artritidy se může rozvinout ateroskleróza, která často vede k infarktu myokardu nebo mrtvici, což zkracuje délku života o 8–10 let.

Hlavními příznaky na počátku onemocnění jsou zpravidla bolest, otoky, ranní ztuhlost symetrických kloubů rukou a zápěstí, které mohou být horké na dotek. Postupem času může proces zahrnovat chodidla, kotníky, kolena a loketní klouby. U některých pacientů jsou naopak postiženy nejdříve klouby na nohou (kolena, kotníky) a až poté na rukou. Tyto znaky lze snadno zaměnit s příznaky jiných kloubních onemocnění, takže přesnou diagnózu může stanovit pouze revmatolog na základě podrobného klinického vyšetření, přístrojového vyšetření a specifických laboratorních parametrů.

Zánět kloubu se projevuje otokem, citlivostí a někdy i zarudnutím. Chronický zánět kloubu vede k destrukci kloubní chrupavky a rozvoji kloubní deformace, která následně zhoršuje jeho funkci – dochází k bolestem při pohybu a ztuhlosti.

Příznaky revmatoidní artritidy jsou obvykle trvalé a nezmizí bez léčby, ale na krátkou dobu na začátku onemocnění mohou nastat období určitého zlepšení pohody. Spontánní remise (tedy stav dlouhodobého výrazného zlepšení) nastává velmi zřídka. Bez léčby přirozeně dochází k exacerbaci, zvyšuje se aktivita onemocnění – a zdravotní stav se opět zhoršuje. Období exacerbace jsou charakterizována slabostí, ztrátou chuti k jídlu, horečkou, bolestí svalů a kloubů a ztuhlostí kloubů, obvykle nejzávažnější ráno po probuzení nebo po obdobích odpočinku. Mimokloubní (systémové) projevy revmatoidní artritidy se nejčastěji rozvíjejí u dlouhodobě nemocných, někdy se však objevují již od počátku onemocnění. Specifickým příznakem revmatoidní artritidy jsou revmatoidní podkožní uzlíky, které se nejčastěji tvoří na loktech, ale mohou se objevit i na jiných místech. Vzácnou závažnou komplikací revmatoidní artritidy je vaskulitida (zánět krevních cév). Toto onemocnění narušuje prokrvení orgánů a tkání, nejčastěji se vaskulitida projevuje tvorbou tmavých nekrotických oblastí a vředů na rukou a nohou. Někdy je revmatoidní artritida doprovázena „Sjögrenovým syndromem“ – při tomto onemocnění se zanítí oční žlázy a sliznice dutiny ústní, což vede k suchosti těchto orgánů. Revmatoidní zánět výstelky plic (pleura) se nazývá pohrudnice, ale klinicky se projevuje jen zřídka. To se zjistí především rentgenovým vyšetřením. K podobnému zánětu může dojít také ve výstelce srdce (perikarditida). Mohou se zanítit i samotné plíce, tvoří se v nich revmatoidní uzliny.

Chronický zánět u revmatoidní artritidy může vést k poklesu hemoglobinu v krvi – rozvoji anémie. Někdy se počet leukocytů (bílých krvinek) zvyšuje (při exacerbacích) a snižuje.

Taková rozmanitost příznaků a variant onemocnění často ztěžuje diagnostiku, proto bych chtěl ještě jednou zdůraznit: správně ji může stanovit pouze kvalifikovaný revmatolog.

diagnostika

Pokud se objeví bolesti a otoky kloubů, měli byste se co nejdříve poradit s revmatologem.

Z praxe je dobře známo, že mnoho pacientů, když se objeví první příznaky artritidy, se dlouhodobě samoléčí a obrací se na lékaře jiných specializací (terapeuti, chirurgové, traumatologové, neurologové), takže přesná diagnóza je stanovena pozdě – po 5-6 měsících, nebo i později. Během těchto šesti měsíců se do zánětlivého procesu často zapojují nové klouby a tvoří se v nich nevratné změny (eroze, kontraktury). Klíčem k úspěšné léčbě je proto včasný kontakt s revmatologem a včasné zahájení terapie. Podle současných doporučení by pro maximální účinnost měla terapie začít do 6-12 týdnů od nástupu prvních příznaků.

Revmatolog vyšetřuje klouby, kůži a další orgány a systémy. Poté předepisuje určitý rozsah testů a dalších výzkumných metod – zejména radiografii, ultrazvuk a další. Diagnóza se stanoví na základě stupně poškození kloubů, průkazu erozí kloubních ploch při RTG vyšetření a průkazu revmatoidního faktoru v krevním séru (speciální protein, který se objevuje u většiny pacientů). V krvi se zvyšuje ESR, hladiny fibrinogenu a C-reaktivního proteinu.

Bohužel neexistují žádné absolutně specifické (patognomické) známky revmatoidní artritidy, nicméně při průkazu revmatoidního faktoru a protilátek proti citrulinovaným proteinům se pravděpodobnost revmatoidní artritidy výrazně zvyšuje. Diagnostika se proto vždy provádí pomocí souboru dat získaných během vyšetření, nikoli pomocí jedné analýzy nebo studie.

U 30 % pacientů s podezřením na revmatoidní artritidu nelze diagnózu upřesnit při první návštěvě lékaře, jsou nutná opakovaná vyšetření a sledování pacienta.

Medikamentózní terapie je hlavní léčbou revmatoidní artritidy. Jedině tak lze zpomalit rozvoj zánětlivého procesu a zachovat pohyblivost v kloubech. Všechny ostatní léčebné metody – fyzioterapie, dieta, pohybová terapie – jsou pomocné a bez medikamentózní léčby nejsou schopny významně ovlivnit průběh onemocnění.

Hlavním cílem léčby je zpomalit a případně zastavit progresi onemocnění, zachovat funkci kloubů a zlepšit kvalitu života pacienta. K tomu je nutné potlačit zánětlivý proces, zmírnit bolest, zabránit exacerbacím a komplikacím.

Při včasné diagnóze a včasném zahájení medikamentózní terapie moderními antirevmatiky může více než 50 % pacientů dosáhnout klinické remise, tedy stavu, kdy v kloubech není aktivní zánět a pacient se cítí prakticky zdráv. Revmatoidní artritida je zároveň chronickým onemocněním náchylným k exacerbacím, proto je pro udržení dosaženého úspěchu nutná dlouhodobá terapie udržovacími dávkami léků a otázka možnosti úplného vyléčení zůstává stále otevřená.

Hlavními léky pro léčbu RA jsou základní protizánětlivé léky. Patří mezi ně velké množství léků s různou chemickou strukturou a farmakologickými vlastnostmi, jako je metotrexát, leflunomid, sulfasalazin atd. Spojuje je schopnost ve větší či menší míře a prostřednictvím různých mechanismů potlačovat zánět a/nebo patologickou aktivaci imunitního systému.

Nejaktivnějším základním protizánětlivým lékem je metotrexát, který je obvykle výchozím bodem léčby revmatoidní artritidy. Při nedostatečné účinnosti se k methotrexátu obvykle přidávají geneticky upravené biologické léky. Terapeutický účinek metotrexátu se vyvíjí pomalu (během 1,5-2 měsíců i déle), ale je velmi perzistentní. Maximálního zlepšení je obvykle dosaženo do šestého měsíce léčby, dobrý klinický efekt je pozorován u 60–70 % pacientů. Pro zlepšení snášenlivosti léčby nebo pro rychlejší dosažení účinku se doporučuje použití subkutánní lékové formy methotrexátu. Při léčbě methotrexátem je nutné užívat kyselinu listovou minimálně 5 mg týdně, nejdříve jeden den po užití methotrexátu.

Pokud existují kontraindikace pro použití methotrexátu nebo špatná snášenlivost léčby, může být předepsán leflunomid nebo sulfasalazin.

Pro udržení dosaženého zlepšení musí pacient užívat udržovací (nízké) dávky těchto léků dlouhodobě (v případě potřeby i několik let).

Obecně je léčba těmito léky dobře snášena, vyžaduje však sledování krevního obrazu a jaterních funkcí.

Moderní metodou léčby revmatoidní artritidy je použití geneticky upravených biologických léků a cílených syntetických základních protizánětlivých léků. Geneticky upravená biologická léčiva (GEBP, nezaměňovat s doplňky stravy) jsou proteinové molekuly vyrobené pomocí sofistikovaných biotechnologií, které selektivně potlačují aktivitu látek (mediátorů) podílejících se na vzniku chronického zánětu. V Rusku je registrováno několik geneticky upravených biologických léků pro léčbu revmatoidní artritidy. BIBP se používají ve formě subkutánních injekcí nebo intravenózních infuzí. V současnosti se stále častěji používají cílená syntetická základní protizánětlivá léčiva inhibující aktivitu Janus kinázy, která se předepisují ve formě tablet, ale svým účinkem se blíží geneticky upraveným biologickým léčivům.

Glukokortikoidní hormony mohou mít rychlý protizánětlivý účinek. Obvykle se takové léky předepisují pro vysokou aktivitu onemocnění v nízkých dávkách (ne více než 2 tablety denně), po nichž následuje snížení dávky na 1 tabletu nebo méně, nebo se úplně vysadí, když je dosaženo účinku. Existuje názor, že hormonální terapie glukokortikoidy je nebezpečná, ale obecně je neopodstatněná. Glukokortikoidní hormony zároveň vyžadují velmi kompetentní zacházení (např. lék nelze rychle vysadit), takže rozhodnutí o předepisování hormonální terapie se provádí individuálně pro každého pacienta. Pokud je aktivita onemocnění velmi vysoká, lze ke zmírnění exacerbace použít pulzní terapii (injekce vysoké dávky hormonů intravenózně).

Nesteroidní protizánětlivé léky (zkráceně NSAID) jsou důležitou součástí léčby revmatoidní artritidy. NSAID jsou předepsány ke zmírnění bolesti a ztuhlosti kloubů. NSAID se předepisují v časném stadiu onemocnění, kdy se účinek léčby základními protizánětlivými léky ještě nevyvinul a je nutné kontrolovat příznaky, aby měl pacient možnost se pohybovat, pracovat a pečovat o sebe. . Po dosažení úplného zlepšení během terapie základními protizánětlivými léky jsou NSA u mnoha pacientů vysazeny. Zároveň je značný počet pacientů, zejména pacientů s těžkou revmatoidní artritidou, nucen dlouhodobě pokračovat v léčbě NSA pro neustálou bolest.

Často pacienti začnou užívat tyto léky sami a zjistí, že dobře pomáhají. Je však třeba mít na paměti, že NSAID se vyrovnají s příznaky, ale neovlivňují průběh onemocnění. Kromě toho mohou způsobit žaludeční vředy a gastrointestinální krvácení, zvýšený krevní tlak a další nežádoucí účinky. Ohroženi jsou starší pacienti, kuřáci a nemocní s onemocněním trávicího traktu a kardiovaskulárního systému. Proto, abyste předepsali nebo změnili NSAID, musíte se poradit s revmatologem.

Sledování stavu pacienta a sledování bezpečnosti léčby.

Léčba revmatoidní artritidy pomocí léků může přinést velmi dobré výsledky, ale vyžaduje pravidelné sledování kvalifikovaným revmatologem.

Pro takové ovládání byl vyvinut speciální systém. Pro dosažení nejlepších výsledků terapie revmatolog pravidelně vyhodnocuje její účinnost. Na začátku léčby musí pacient navštívit lékaře alespoň jednou za 3 měsíce. Podstupuje také krevní testy a každoročně provádí rentgenové snímky kloubů, aby lékař mohl posoudit průběh nemoci.

V závislosti na aktivitě zánětlivého procesu a dalších ukazatelích lze upravit léčebný režim dle rozhodnutí revmatologa (snižuje nebo zvyšuje dávku léků, přidává nebo mění léky atd.). Zároveň je nesmírně důležitý vztah důvěry mezi pacientem a lékařem, stejně jako pochopení, že léčba je složitá a vážná práce, která často vyžaduje úsilí a trpělivost. Po dosažení dobrého efektu z terapie udržovacími dávkami léků se doporučuje navštívit revmatologa alespoň jednou za půl roku.

Druhou stranou kontroly je vyhodnocování ukazatelů pro zajištění bezpečnosti léčby. Schéma monitorování bezpečnosti závisí na tom, které léky jsou pacientovi předepsány.

Při užívání methotrexátu nebo leflunomidu se tedy sleduje funkce jater a počet krvinek.

Při předepisování geneticky upravených biologických léků se jejich nitrožilní podávání provádí ve speciálně vybavené léčebně pod dohledem lékaře. Všechny geneticky upravené biologické léky a cílené syntetické chorobu modifikující protizánětlivé léky mohou snížit odolnost vůči infekcím.

U pacientů užívajících dlouhodobě NSAID by měla být v případě potřeby provedena gastroskopie.

Existují omezení léčby. Během léčby methotrexátem a leflunomidem se nedoporučuje pít alkohol. Je vhodné vyhýbat se kontaktu s infikovanými pacienty. Většina protizánětlivých léků není kompatibilní s těhotenstvím (je možné po přerušení léčby).

Existuje řada metod, které zlepšují snášenlivost některých léků. Ke snížení negativního dopadu na žaludek lze spolu s nesteroidními antirevmatiky předepisovat inhibitory protonové pumpy – jejich užívání však vyžaduje dohled lékaře. Pro zlepšení snášenlivosti methotrexátu se doporučuje použití kyseliny listové. Při předepisování glukokortikoidů jsou souběžně předepisovány doplňky vápníku a další léky, aby se zabránilo osteoporóze, oslabení kostní tkáně, ke kterému může dojít při dlouhodobé hormonální terapii. K ochraně před infekcemi se používají speciální vakcíny.

Naneštěstí jsou pacienti v mnoha případech vůči medikamentózní terapii příliš opatrní a věří, že „chemie jednu věc léčí, jinou ochromuje“. To je zásadně špatně z několika důvodů. Za prvé, navzdory možnému výskytu nežádoucích reakcí je pravděpodobnost jejich rozvoje relativně nízká. Za druhé, pro většinu léků je monitorovací systém dobře vyvinut (je podrobně popsán v referenčních knihách a příbalových letácích) a umožňuje aktivní detekci nežádoucích účinků ještě dříve, než se stanou zdraví nebezpečnými. Za třetí, riziko rozvoje komplikací samotného onemocnění je mnohem závažnější než riziko rozvoje nežádoucích reakcí z terapie.

Nefarmakologická léčba

Kromě léčby drogami se pacientům doporučuje sledovat stravu a provádět terapeutická cvičení.

Strava pacienta trpícího revmatoidní artritidou by měla být kompletní, s dostatečným množstvím bílkovin a vápníku. To je důležité z několika důvodů:

1) s aktivním zánětem v těle se zvyšuje spotřeba energie a bílkovin;

2) s revmatoidní artritidou se rychle rozvíjí svalová atrofie (prudký úbytek hmotnosti

a oslabení svalů), které přispívají k deformaci kloubů;

3) protizánětlivé léky mohou oslabit sliznici žaludku a střev a přirozenou obranou je v tomto případě dostatečné množství bílkovin v potravě;

4) Dobrá výživa s dostatečným množstvím vitamínu D a vápníku – prevence osteoporózy (porucha struktury kostní tkáně provázející artritidu). Přednost se dává bílkovinám živočišného původu – mléko, kysané mléčné výrobky, sýry, vejce, maso, ryby. Je třeba se vyhnout kořeněným jídlům. Pokrmy z masa a ryb jsou nejlepší vařené, dušené, dušené nebo pečené.

Do stravy se doporučuje podávat rostlinné oleje s obsahem polynenasycených mastných kyselin – to může přispět k příznivějšímu průběhu zánětlivého procesu.

Doporučuje se dostatečné množství zeleniny, neslazeného ovoce a bobulovin.

Pravidelné cvičení pomáhá udržovat pohyblivost kloubů a posiluje svaly. Je důležité cvičit správně, nadměrná zátěž nebo nesprávné cvičení může poškodit vaše klouby.

Optimálním typem pohybové aktivity pro pacienty s RA je plavání, as

eliminuje gravitační namáhání kloubů.

Jak diagnostikovat artritidu prstových kloubů: Artritida je skupina onemocnění, při kterých se zánět šíří do všech částí kloubu. Primární diagnóza artritidy kloubů na prstech bude vyžadovat MRI nohy a následnou konzultaci s ortopedickým traumatologem. Jako další vyšetření může lékař předepsat laboratorní testy a konzultaci s revmatologem.

Který lékař léčí artritidu kloubů na nohou: Konzervativní léčbu artritidy kloubů prstů na nohou provádí ortoped nebo revmatolog. Chirurgickou léčbu artrózy kloubů prstů provádí chirurg.

Artritida prstů na noze je obecný termín pro skupinu stavů. Artritida může být akutní nebo chronický zánět kloubu a okolních měkkých tkání. Při artritidě se klouby progresivně zhoršují a hladká, tlumící chrupavka v kloubech se postupně ztrácí, což způsobuje vzájemné opotřebení kostí. Měkké tkáně v kloubech se také mohou začít opotřebovávat. Artritida kloubu může být bolestivá a může nakonec vést k omezení pohybu, ztrátě funkce kloubu a deformaci chodidla. Příznaky artritidy palce často zahrnují: citlivost nebo bolest prstů, sníženou schopnost pohybu nebo chůze, ztuhlost, otoky.

Druhy artritidy

Různé typy artritidy mohou ovlivnit kloub palce:

• Osteoartróza, degenerativní onemocnění kloubů, které postihuje především pacienty středního a vyššího věku, může způsobit destrukci kloubní chrupavky a okolní kosti.
• Revmatoidní artritida, která způsobuje zánět synoviální výstelky a vede k nadměrné produkci synoviální tekutiny, může vést k bolesti a ztuhlosti.
• Traumatická artritida může způsobit poškození chrupavky.
• Psoriatická artritida, zánět kloubů, který se vyvíjí u pacientů s psoriázou (autoimunitní onemocnění, které způsobuje podráždění kůže).

Nejběžnější formou artritidy prstů je osteoartróza, která je obvykle spojena se stárnutím. Mezi další rizikové faktory pro artritidu prstů patří poranění kloubů, obezita, genetika a anatomické faktory, jako je tvar a poloha kloubu.

Příznaky artritidy kloubu prstů na nohou

Příznaky artritidy v kloubech prstů často zahrnují:

• citlivost nebo bolest v prstech
• snížená schopnost pohybu nebo chůze
• ztuhlost v prstech na nohou
• otoky v prstech.

Jak se diagnostikuje artritida prstů na nohou?

Diagnóza artritidy prstů na nohou zahrnuje:

• předběžná anamnéza, ve které se ortoped ptá na to, kdy a kde bolest začala, a také na faktory, které ji zhoršují nebo zmírňují
• test zvaný analýza chůze, při kterém lékař měří krok pacienta a zkoumá, jak chodí
• MRI nohy.

Léčba

Artrózu prstu u nohy lze léčit různými způsoby. Mezi nechirurgické metody léčby kloubní artritidy patří:

• kontrola váhy
• nošení bot nebo ortopedických vložek
• použití vložky na podporu kotníku a chodidla
• pomocí hole nebo chodítka k odstranění tlaku na postižený kloub
• fyzioterapie
• protizánětlivé léky ke snížení otoku kloubů
• léky proti bolesti
• steroidní léky vstřikované do kloubů.

Pro léčbu artritidy prstů může být vhodných několik typů operací. Ortoped si může vybrat typ operace, která je pro pacienta nejlepší na základě typu a závažnosti artritidy. Níže jsou uvedeny některé z možností chirurgické léčby artritidy kloubu:

• Artroskopická chirurgie: Tento typ operace je účinný v časných stádiích artritidy. Při artroskopické operaci se do kloubu zavádí artroskop. Zařízení promítá obraz na monitor. Chirurg pak může použít malé kleště k vyčištění oblasti kloubu. Artroskopická operace může odstranit jakoukoli cizí tkáň nebo kostní ostruhy přítomné v kloubu.
• Fúzní chirurgie: Také nazývaná artrodéza, tento typ chirurgie zahrnuje spojení kostí dohromady pomocí tyčí, čepů, šroubů nebo desek. Po zhojení zůstávají kosti srostlé.