Příznaky střevní trombózy

Akutní mezenterická ischemie je náhlé zablokování průtoku krve do části střeva, které může vést ke gangréně a perforaci (punkci).

• Náhle se objeví silná bolest břicha.
• Diagnózu lze provést angiografií.
• Je nutná okamžitá léčba angioplastikou nebo chirurgickým zákrokem.

Akutní mezenterická ischemie se může objevit z mnoha důvodů. Nejběžnější jsou

• Arteriální embolie
• Arteriální trombus

Arteriální embolie je krevní sraženina nebo část aterosklerotického plátu (nahromadění cholesterolu a jiných tukových usazenin v tepně), která se pohybuje ze svého původu v srdci nebo aortě a blokuje menší tepny (v tomto případě ve střevech).

Arteriální trombus je krevní sraženina, která se spontánně tvoří v tepnách nebo žilách, včetně těch ve střevech, a blokuje průtok krve.

Někdy není průtok krve zcela zablokován, ale je příliš slabý, buď proto, že srdce nečerpá dostatek krve (jako při srdečním selhání nebo šoku), nebo proto, že určité léky (jako je adrenalin) nebo léky (jako je kokain) zužují krevní cévy. Obecně jsou nejvíce ohroženi lidé nad 50 let.

Zablokování průtoku krve na více než 6 hodin může způsobit odumření postižené oblasti střeva, což umožňuje střevní bakterie šířit po celém těle. Když střeva zemřou, může dojít k šoku, selhání orgánů a smrti.

Příznaky akutní mezenterické ischemie

Zpočátku člověk pociťuje silné bolesti břicha, které se obvykle rozvinou náhle. Když ale lékař při fyzikálním vyšetření tlačí na břicho, člověk většinou pociťuje jen mírnou bolest (na rozdíl od stavů jako je zánět slepého střeva nebo divertikulitida, kdy tlak bolest výrazně zvyšuje).

Později, když střeva odumírají, lékařská prohlídka břišní dutiny způsobuje silnější bolesti.

Diagnóza akutní mezenterické ischemie

• Vyšetření lékařem
• Angiografie

Pokud má člověk typické příznaky akutní mezenterické ischemie nebo je-li břicho velmi bolestivé, lékaři obvykle okamžitě doporučují osobu na operaci.

Pokud je diagnóza akutní mezenterické ischemie nejasná, lékaři provádějí CT angiografii nebo mezenterickou angiografii, aby hledali ucpání tepen, které zásobují střeva krví. CT angiografie využívá skenování CT (počítačová tomografie) a rentgenkontrastní látku (barvivo), která se vstřikuje do žíly na paži, aby se vytvořily obrazy krevních cév. Při mezenterické angiografii se malá ohebná hadička (katétr) zavede tepnou v třísle do tepny ve střevě. Katétrem se vstřikuje rentgenkontrastní barvivo, aby se tepny staly viditelnějšími na RTG snímcích, které se odebírají současně. Magnetická rezonanční angiografie je dalším typem angiografie, kterou lze provádět za účelem vytvoření detailních snímků krevních cév.

Alternativně lze provést rentgen nebo magnetickou rezonanci (MRI) břicha.

Léčba akutní mezenterické ischemie

• Tekutiny a antibiotika
• Chirurgická intervence
• angioplastika a umístění stentu;
• léky zabraňující srážení krve.

Lidem s akutní mezenterickou ischemií se intravenózně podávají tekutiny a antibiotika.

Pokud je mezenterická ischémie diagnostikována během operace, je někdy možné odstranit nebo obejít blokádu v krevní cévě, ale někdy je nutné odstranit postižené střevo.

Pokud je mezenterická ischemie diagnostikována během CT angiografie nebo mezenterické angiografie, mohou se lékaři pokusit zmírnit blokádu v krevních cévách pomocí angioplastiky a umístění stentu. Při angioplastice se malá ohebná hadička (katétr) zavede tepnou v třísle do tepny ve střevě, načež se provede angiografie. Pokud se objeví ucpání, může být někdy odstraněno injekcí určitých léků, odsátím krevní sraženiny pomocí speciálního angiografického katétru nebo nafouknutím malého balónku uvnitř tepny, aby se rozšířila, a poté vložením malé hadičky nebo vyrobené síťky (stentu). k udržení tepny v otevřeném stavu. Pokud lékaři nemohou úspěšně odstranit blokádu pomocí těchto postupů, osoba může potřebovat operaci k odstranění blokády nebo odstranění postižené části střeva.

Po uzdravení musí mnoho lidí užívat léky, které pomáhají předcházet srážení krve.

Prognóza akutní mezenterické ischemie

Pokud lékař dokáže včas diagnostikovat a zahájit léčbu, obvykle dojde k uzdravení.

Pokud není diagnostikována nebo léčena, dokud postižená část střeva nezemře, akutní mezenterická ischemie je u mnoha lidí smrtelná, v závislosti na příčině. Pokud prakticky celé tenké střevo odumře nebo je odstraněno, člověk nepřežije.

Střevní infarkt – jedná se o nekrózu střevní stěny spojenou s akutním zastavením průtoku krve mezenterickými cévami v důsledku jejich embolie nebo trombózy. Charakteristickým příznakem je intenzivní bolest břicha při úplné absenci jakýchkoli objektivních údajů při vyšetření pacienta (břicho je měkké a mírně bolestivé). K objasnění diagnózy se provádí ultrazvuk a obyčejná radiografie břišní dutiny, duplexní skenování a angiografie mezenterických cév a laparoskopie. Konzervativní terapie neokluzivních forem patologie je možná pouze v prvních hodinách onemocnění a jiné formy vyžadují chirurgickou léčbu.

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky střevního infarktu
• diagnostika
• Léčba střevního infarktu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Střevní infarkt je akutní porucha mezenterické cirkulace následovaná nekrózou střeva a rozvojem peritonitidy. Tato patologie je jedním z vážných problémů břišní chirurgie. Nejčastěji se na pozadí závažné srdeční patologie vyskytuje embolie, trombóza, ateroskleróza a neokluzivní ischemie střevních cév. Vzhledem k nárůstu procenta starší populace a omlazení kardiovaskulární patologie se střevní infarkty stále častěji objevují (0,63 % ve srovnání s ojedinělými případy na konci minulého století). Průměrný věk pacientů je 70 let, převažují ženy (více než 60 %). S ohledem na pokročilý věk pacientů a množství základních onemocnění může být rozhodování o taktice chirurgické léčby značně obtížné.

Dalším problémem je, že je poměrně obtížné stanovit diagnózu a je téměř nemožné ji potvrdit bez angiografie před operací. Kvůli chybné diagnóze je předoperační příprava opožděná; Během této doby dochází ve střevě k nevratným změnám, které vedou ke smrti pacienta. Situaci zhoršuje skutečnost, že v posledních letech dochází k výraznému omlazení střevního infarktu (každý desátý pacient je mladší 30 let) a radikální resekce střeva v pozdním stadiu onemocnění vede k trvalé invaliditě.

Příčiny

Všechny příčinné faktory vedoucí ke střevnímu infarktu lze rozdělit do tří skupin: trombotické, embolické a neokluzivní. Trombotická varianta patologie je charakterizována trombózou mezenterických tepen (méně často žil) v jejich proximálních úsecích. Nejčastěji je trombus lokalizován v ústí horní mezenterické tepny. Trombóza viscerálních větví aorty může být způsobena zvýšenou srážlivostí krve, polycytemií, srdečním selháním, pankreatitidou, traumatem, nádory a užíváním hormonální antikoncepce.

Embolická varianta onemocnění se vyvíjí, když jsou mezenterické cévy blokovány tromboemboly, které migrovaly z proximálních částí cévního řečiště. Nejčastějšími příčinami jsou fibrilace síní, tvorba nástěnných trombů na pozadí infarktu myokardu, aneuryzmata aorty a těžké poruchy koagulace. Po okluzi cévy může embolus migrovat do distálních částí a větví cévy, což způsobuje intermitentní migrující ischemii.

Neokluzivní typ střevního infarktu není spojen s obstrukcí viscerálních cév, ale se snížením průtoku krve jimi. Příčinou omezení viscerálního průtoku krve může být mezenterická trombóza, snížená frakce srdečního výdeje, těžká arytmie, spazmus mezenterických cév, hypovolemie v šoku, sepse a dehydratace. Faktory ze tří uvedených skupin se často kombinují.

Klasifikace

Onemocnění může probíhat kompenzací, subkompenzací a dekompenzací průtoku krve. Kromě toho se rozlišují tři po sobě jdoucí stadia střevního infarktu: ischemie, infarkt a peritonitida. V první fázi jsou změny ve střevech ještě reverzibilní a klinické projevy jsou spojeny především s reflexními reakcemi těla.

Ve stádiu infarktu dochází k nekróze střeva a destruktivní změny pokračují i ​​po obnovení průtoku krve. Ochranné vlastnosti střevní stěny postupně slábnou, bakterie začnou pronikat všemi jejími vrstvami do dutiny břišní. Ve stadiu zánětu pobřišnice dochází k rozpadu tkání střevní stěny, ke hemoragickému výtoku s rozvojem těžkého zánětu pobřišnice.

Příznaky střevního infarktu

První fáze patologie (ischemická) obvykle netrvá déle než šest hodin. V tomto období pacienta trápí silné bolesti břicha, zpočátku křeče, pak neustálé. Lokalizace bolesti závisí na tom, která část střeva je postižena: při ischemii tenkého střeva je bolest pociťována v oblasti pupku, ascendentu a céka – v pravé polovině břicha, příčného a sestupného tračníku – v oblasti levá polovina.

Bolest je velmi silná, ale neodpovídá objektivním údajům získaným při vyšetření pacienta. Při palpaci je břicho měkké a mírně bolestivé. Toto onemocnění se vyznačuje akutním nástupem bolestivého syndromu, ale možný je i pozvolný, někdy dvoufázový nástup onemocnění. Kromě bolesti břicha si pacient může stěžovat na nevolnost, zvracení a průjem. Auskultace břicha v počáteční fázi odhalí zvýšenou peristaltiku, která postupně slábne během několika hodin.

Ve stádiích infarktu a peritonitidy se stav pacienta postupně zhoršuje. Kůže je bledá a suchá. Bolest postupně slábne a při úplné nekróze střevní stěny zcela vymizí, což je špatný prognostický znak. Jazyk je suchý a potažený. Břicho je oteklé, ale protože patologie je charakterizována pozdním výskytem příznaků peritoneálního podráždění, zůstává břicho měkké po dlouhou dobu.

Symptom Kadian-Mondor je patognomický: při palpaci v břišní dutině je detekována válcovitá, hustá, elastická formace, mírně posuvná a bolestivá – oteklá oblast střeva a mezenteria. Při auskultaci břišní dutiny se oblasti tympanitidy (zvonění přes roztažené střevní kličky) střídají s oblastmi otupělosti zvuku (přes nekrotické kličky). Abdominální výpotek (ascites) se může vytvořit během několika hodin od začátku onemocnění.

Pokud nemoc postupuje, přibývají příznaky intoxikace a dehydratace, pacient se stává lhostejným a apatickým. I když v této fázi začnete pacientovi poskytovat pomoc, stav se může postupně zhoršovat, dochází ke kómatu a začínají křeče. V konečné fázi onemocnění dosahuje mortalita téměř 100 %.

diagnostika

Nízká informovanost přednemocničních lékařů o střevním infarktu výrazně komplikuje včasnou diagnostiku. Pozdní odhalení této patologie je usnadněno nedostatečným vybavením nemocnic diagnostickým zařízením (angiograf, počítačová tomografie). Na střevní infarkt lze ale podezřívat i pomocí jiných výzkumných metod. Ultrazvuk břišních orgánů odhalí zesílenou střevní stěnu a přítomnost volné tekutiny v dutině břišní. Barevné duplexní ultrazvukové skenování je jedinou spolehlivou ultrazvukovou metodou pro diagnostiku mezenterické cévní trombózy.

Obyčejná radiografie břišních orgánů je informativní v pozdějších stádiích, kdy se stanou viditelné Kloiberovy pohárky a střevní oblouky. Kontrastní radiografie se nedoporučuje, protože neposkytuje žádná cenná data pro diagnostiku, ale výrazně oddaluje diagnostickou fázi. MSCT břišních orgánů umožňuje přesnější vyšetření střevních kliček (umožňuje detekovat plyny v mezenteriu a střevní stěně), MRI mezenterických cév umožňuje zhodnocení stavu cévního řečiště a detekci tromby a embolie.

Nejpřesnější metodou výzkumu je angiografie mezenterických cév. Tuto studii se doporučuje provést ve dvou projekcích – přímé a boční. Tato technika nám umožňuje vypočítat přesné umístění patologického procesu, identifikovat postižené větve viscerálních cév a určit taktiku a rozsah chirurgické intervence. Konzultace s endoskopistou také pomáhá při diagnostice a stanovení taktiky léčby.

Diagnostická laparoskopie umožňuje vizuálně posoudit stav střevních kliček a identifikovat některé příznaky patognomické pro střevní infarkt. Patří mezi ně změny barvy střevní stěny, chybějící pulzace okrajových cév a změny vaskulárního vzoru (podélné místo příčné). Identifikace těchto příznaků umožňuje indikaci k urgentní operaci, i když nelze provést angiografii. Kontraindikací laparoskopie je závažná střevní distenze, anamnéza rozsáhlých laparotomií a mimořádně závažný stav pacienta.

Neexistují žádné specifické laboratorní známky patologie, zejména v počátečních stádiích onemocnění. Při obecném krevním testu se s progresí onemocnění zvyšuje leukocytóza a vzorec leukocytů se posouvá doleva. Test na okultní krvácení ve stolici se také stává pozitivním ve fázi střevní nekrózy. Někteří autoři uvádějí jako specifický znak střevního infarktu zvýšení hladiny laktátu v krvi.

Léčba střevního infarktu

Cílem léčby je odstranit všechny patogenetické vazby onemocnění. Jedním ze základních principů terapie mezenterické vaskulární trombózy je časný nástup fibrinolýzy. Zahájení patogenetické léčby v přednemocničním stadiu je však možné pouze teoreticky, protože tato diagnóza není téměř nikdy stanovena dříve, než je pacient hospitalizován a vyšetřen břišním chirurgem.

Ihned po hospitalizaci začíná korekce patologie, která vedla k rozvoji střevního infarktu, současně s infuzní terapií. Infuze krystaloidních a koloidních roztoků je určena ke kompenzaci chybějícího objemu cirkulující krve a obnovení perfuze ischemických oblastí střeva. Při zahájení kardiotropní terapie je třeba se vyvarovat použití vazopresorů, protože způsobují spazmus mezenterických cév a zhoršují ischemii. Při neokluzivní ischemii je indikováno podání spazmolytik ke zlepšení viscerálního prokrvení.

Konzervativní terapie je opodstatněná pouze v případě, že pacient nejeví známky peritonitidy. Největší účinnosti je dosaženo při terapii zahájené během prvních dvou až tří hodin od nástupu příznaků. Čím déle trvá fáze konzervativní léčby, tím menší je šance na příznivý výsledek, proto by fáze nechirurgické terapie měla být co nejkratší. Pokud nedojde k rychlému účinku, provede se naléhavá operace. Totéž platí pro předoperační přípravu – čím kratší, tím vyšší je šance na uzdravení.

Za radikální jsou považovány pouze chirurgické intervence na cévním řečišti (pokud jsou indikovány, v kombinaci s resekcí střeva). Izolovaná resekce nekrotické střevní kličky bez odstranění trombu z cévy neodstraňuje hlavní patogenetický mechanismus střevního infarktu, a proto nevede ke zlepšení stavu pacienta. Pokud je chirurgický zákrok proveden více než 24 hodin po propuknutí onemocnění, laparotomie v 95 % případů pouze potvrdí nevratné změny na většině střeva. Radikální resekce postiženého střeva v takové situaci nezabrání smrti pacienta.

Pokud byla provedena rozsáhlá resekce střeva, může pacient v pooperačním období vyžadovat konzultaci s gastroenterologem ke stanovení taktiky enterální a parenterální výživy. Někdy takoví pacienti vyžadují celoživotní částečnou nebo úplnou parenterální výživu pomocí intravenózního podávání sacharidů, bílkovin a tukových frakcí.

Prognóza a prevence

Prognóza je nepříznivá, protože onemocnění je zřídka diagnostikováno včas a v pozdějších fázích je chirurgická léčba často neúčinná. Navzdory zlepšení diagnostických a terapeutických opatření dosahuje mortalita v různých formách patologie 50-100%. Prevence střevního infarktu spočívá ve včasné léčbě nemocí, které k němu vedou (aortální a mitrální srdeční vady, arytmie, ateroskleróza, trombofilie).