Příznaky neuroblastomu

Neuroblastom – zhoubný novotvar sympatického nervového systému embryonálního původu. Vyvíjí se u dětí a obvykle se nachází v nadledvinách, retroperitoneálním prostoru, mediastinu, krku nebo pánevní oblasti. Projevy závisí na lokalizaci. Nejstálejšími příznaky jsou bolest, horečka a hubnutí. Neuroblastom je schopen regionálních i vzdálených metastáz s poškozením kostí, jater, kostní dřeně a dalších orgánů. Diagnóza je stanovena s přihlédnutím k údajům vyšetření, ultrazvuku, CT, MRI, biopsie a dalších metod. Léčba: chirurgické odstranění novotvaru, radioterapie, chemoterapie, transplantace kostní dřeně.

• Příčiny neuroblastomu
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky neuroblastomu
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba neuroblastomu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Neuroblastom je nediferencovaný maligní nádor pocházející z embryonálních neuroblastů sympatického nervového systému. Neuroblastom je nejčastější formou extrakraniálního karcinomu u malých dětí. Tvoří 14 % z celkového počtu zhoubných novotvarů u dětí. Může to být vrozené. Často v kombinaci s vývojovými vadami. Vrchol výskytu nastává ve 2 letech věku. V 90 % případů je neuroblastom diagnostikován před dosažením věku 5 let. Je velmi vzácně detekován u dospívajících a nevyvíjí se u dospělých. Ve 32 % případů se nachází v nadledvinách, ve 28 % v retroperitoneálním prostoru, v 15 % v mediastinu, v 5,6 % v pánevní oblasti a ve 2 % v oblasti krku. V 17 % případů není možné určit polohu primárního uzlu. Léčba neuroblastomu je prováděna specialisty v oboru onkologie, endokrinologie, pulmonologie a dalších oborů medicíny (v závislosti na lokalizaci neoplazie).

Příčiny neuroblastomu

Vědci označují jako hlavní příčinu vzniku neuroblastomu získané mutace, které vznikají pod vlivem různých nepříznivých faktorů, tyto faktory však zatím nedokázali určit. Byla zaznamenána korelace mezi rizikem rozvoje nádoru, vývojovými abnormalitami a vrozenými poruchami imunity. V 1–2 % případů je neuroblastom dědičný a je přenášen autozomálně dominantním způsobem. Pro familiární formu neoplazie je typický brzký věk nástupu onemocnění (vrchol výskytu je v 8 měsících) a současný nebo téměř současný vznik několika ložisek.

Patognomický genetický defekt u neuroblastomu je ztráta části krátkého raménka chromozomu 1. U třetiny pacientů je v nádorových buňkách detekována exprese nebo amplifikace onkogenu N-myc; Mikroskopické vyšetření neuroblastomu odhalí malé kulaté buňky s tmavě skvrnitými jádry. Charakteristická je přítomnost ložisek kalcifikace a krvácení v nádorové tkáni.

Patogeneze

Mechanismus vzniku neuroblastomu není dosud jasný. Je známo, že nádor se vyvíjí z embryonálních neuroblastů, které v době narození dítěte ještě nevyzrály na nervové buňky. Přítomnost embryonálních neuroblastů u novorozence nebo malého dítěte nemusí nutně vést ke vzniku neuroblastomu – malé oblasti takových buněk se často nacházejí u dětí mladších 3 měsíců. Následně se embryonální neuroblasty mohou přeměnit na zralou tkáň nebo pokračovat v dělení a dát vznik neuroblastomu.

Klasifikace

Existuje několik klasifikací neuroblastomu na základě velikosti a rozsahu nádoru. Ruští specialisté obvykle používají klasifikaci, kterou lze zjednodušit takto:

• inscenuji – je detekována jedna uzel ne větší než 5 cm Nejsou žádné lymfogenní ani hematogenní metastázy.
• Etapa II – je stanoven jeden novotvar o velikosti od 5 do 10 cm Nejsou žádné známky poškození lymfatických uzlin a vzdálených orgánů.
• Stupeň III – zjištěn nádor o průměru menším než 10 cm s postižením regionálních lymfatických uzlin, avšak bez poškození vzdálených orgánů, nebo nádor o průměru větším než 10 cm bez poškození lymfatických uzlin a vzdálených orgánů.
• Fáze IVA – určuje se neoplazie jakékoli velikosti se vzdálenými metastázami. Postižení lymfatických uzlin nelze posoudit.
• IVB stadium – jsou detekovány četné novotvary se synchronním růstem. Přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v lymfatických uzlinách a vzdálených orgánech nelze určit.

Příznaky neuroblastomu

Neuroblastom se vyznačuje značnou rozmanitostí projevů, která se vysvětluje odlišnou lokalizací nádoru, postižením některých blízkých orgánů a dysfunkcí vzdálených orgánů postižených metastázami. V časných stádiích je klinický obraz neuroblastomu nespecifický. 30-35 % pacientů pociťuje lokální bolest, 25-30 % zaznamenává zvýšení tělesné teploty. 20 % pacientů při přibírání hubne nebo zaostává za věkovou normou.

Pokud je neuroblastom lokalizován v retroperitoneálním prostoru, mohou být prvním příznakem onemocnění uzliny, které lze určit palpací dutiny břišní. Následně se neuroblastom může šířit intervertebrálními otvory a způsobit kompresi míchy s rozvojem kompresivní myelopatie, projevující se ochablou dolní paraplegií a dysfunkcí pánevních orgánů. Při lokalizaci neuroblastomu v oblasti mediastina jsou pozorovány dýchací potíže, kašel, dysfagie a častá regurgitace. Jak neoplazie roste, způsobuje deformaci hrudní stěny.

Při lokalizaci nádoru v oblasti pánve dochází k poruchám defekace a močení. Pokud je neuroblastom lokalizován v oblasti krku, je prvním příznakem onemocnění obvykle hmatný nádor. Může být detekován Hornerův syndrom, včetně ptózy, miózy, endoftalmu, oslabené reakce zornic na světlo, poruch pocení, hyperémie kůže obličeje a spojivek na postižené straně.

Klinické projevy vzdálených metastáz u neuroblastomu se také velmi liší. Při lymfogenním šíření jsou detekovány zvětšené lymfatické uzliny. Při postižení kostry dochází k bolesti v kostech. Když neuroblastom metastázuje do jater, je pozorováno rychlé zvětšení orgánu, možná s rozvojem žloutenky. Při postižení kostní dřeně je pozorována anémie, trombocytopenie a leukopenie, projevující se letargií, slabostí, zvýšenou krvácivostí, sklonem k infekcím a dalšími příznaky připomínajícími akutní leukémii. Při postižení kůže se na kůži pacientů s neuroblastomem tvoří namodralé, namodralé nebo načervenalé husté uzliny.

Neuroblastom je také charakterizován metabolickými poruchami v podobě zvýšených hladin katecholaminů a (méně často) vazoaktivních střevních peptidů. U pacientů s těmito poruchami dochází k záchvatům, které zahrnují bledou kůži, hyperhidrózu, průjem a zvýšený intrakraniální tlak. Po úspěšné léčbě neuroblastomu jsou záchvaty méně závažné a postupně mizí.

Komplikace

U 70 % pacientů s neuroblastomem jsou při diagnóze detekovány lymfogenní a hematogenní metastázy. Nejčastěji jsou postiženy regionální lymfatické uzliny, kostní dřeň a kosti, méně často játra a kůže. Sekundární léze v mozku jsou extrémně vzácné. Jedinečnou vlastností neuroblastomu je schopnost zvýšit úroveň buněčné diferenciace s transformací na ganglioneurom. Vědci se domnívají, že neuroblastom může být v některých případech asymptomatický a končí spontánní regresí nebo dozráním v nezhoubný nádor. Často je však pozorován rychlý agresivní růst a časné metastázy.

diagnostika

Diagnóza se provádí s přihlédnutím k výsledkům laboratorních testů a instrumentálních studií. Laboratorní testy používané v diagnostice neuroblastomu zahrnují stanovení hladin katecholaminů v moči, hladin feritinu a membránově vázaných glykolipidů v krvi. Kromě toho je pacientům během vyšetření předepsán test na stanovení hladiny neuron-specifické enolázy (NSE) v krvi. Tato analýza není specifická pro neuroblastom, protože zvýšení NSE lze pozorovat také u lymfomu a Ewingova sarkomu, ale má určitou prognostickou hodnotu: čím nižší hladina NSE, tím příznivější průběh onemocnění.

Plán instrumentálního vyšetření může v závislosti na lokalizaci neuroblastomu zahrnovat CT, MRI a ultrazvuk retroperitoneálního prostoru, RTG a CT orgánů hrudníku, MRI měkkých tkání krku a další diagnostické postupy. Při podezření na vzdálenou metastázu neuroblastomu je předepsána radioizotopová scintigrafie kostí skeletu, ultrazvuk jater, trepanobiopsie nebo aspirační biopsie kostní dřeně, biopsie kožních uzlin a další studie.

Léčba neuroblastomu

Léčba neuroblastomu může zahrnovat chemoterapii, radiační terapii a chirurgický zákrok. Taktika léčby se určuje s přihlédnutím ke stadiu onemocnění. Ve stádiích I a II neuroblastomu se provádějí chirurgické intervence, někdy na pozadí předoperační chemoterapie s použitím doxorubicinu, cisplatiny, vinkristinu, ifosfamidu a dalších léků. Ve stadiu III neuroblastomu se předoperační chemoterapie stává povinným prvkem léčby. Podávání chemoterapeutických léků umožňuje regresi nádoru pro následnou radikální operaci.

V některých případech se u neuroblastomů používá radioterapie spolu s chemoterapií, v současnosti je však tato metoda stále méně zařazována do léčebného režimu z důvodu vysokého rizika rozvoje dlouhodobých komplikací u malých dětí. Rozhodnutí o potřebě radiační terapie neuroblastomu se provádí individuálně. Při ozařování páteře se v případě potřeby zohledňuje věková míra tolerance míchy; Při ozařování horních částí těla jsou chráněny ramenní klouby při ozařování pánve, kyčelní klouby a pokud možno i vaječníky. Ve stadiu IV neuroblastomu je předepsána vysokodávkovaná chemoterapie, provádí se transplantace kostní dřeně, případně v kombinaci s chirurgickým zákrokem a radioterapií.

Prognóza a prevence

Prognóza neuroblastomu je dána věkem dítěte, stadiem onemocnění, charakteristikou morfologické struktury nádoru a hladinou feritinu v krevním séru. S přihlédnutím ke všem vyjmenovaným faktorům rozlišují specialisté tři skupiny pacientů s neuroblastomem: s příznivou prognózou (dvouleté přežití je více než 80 %), se středně pokročilou prognózou (dvouleté přežití se pohybuje v rozmezí 20 až 80 %) a pacienti s neuroblastomem mají velmi dobrou prognózu. s nepříznivou prognózou (dvouleté přežití je méně než 20 %).

Nejvýznamnějším faktorem je věk pacienta. U pacientů do 1 roku je prognóza neuroblastomu příznivější. Jako další nejdůležitější prognostický znak odborníci označují lokalizaci neoplazie. Největší počet nežádoucích účinků je pozorován u neuroblastomů v retroperitoneálním prostoru, nejméně v mediastinu. Detekce diferencovaných buněk ve vzorku tkáně ukazuje na poměrně vysokou pravděpodobnost zotavení.

Průměrná pětiletá míra přežití u pacientů s neuroblastomem stadia I je asi 90 %, stadium II – od 70 do 80 %, stadium III – od 40 do 70 %. U pacientů ve stádiu IV se tento ukazatel výrazně mění v závislosti na věku. Ve skupině dětí do 1 roku s neuroblastomem stadia IV přežívá 60 % pacientů pět let od okamžiku diagnózy, ve skupině dětí od 1 do 2 let – 20 %, ve skupině dětí nad 2 roky starý – 10 %. Preventivní opatření nebyla vyvinuta. Pokud se v rodině vyskytují případy neuroblastomu, doporučuje se genetická konzultace.