Přirozená historie vrozených srdečních vad

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Srdeční vady u těhotných žen jsou vrozené nebo získané anatomické vady srdečních chlopní, otvorů, intrakardiálních přepážek, aorty a plicnice, jejichž průběh může být v těhotenství komplikován nebo zhoršovat její prognózu. Projevují se slabostí, únavou, ospalostí, tíhou nohou, dušností, bušením srdce, periferním otokem a suchým kašlem. Diagnostikováno pomocí echokardiografie, EKG, fonokardiografie. K léčbě se používají antibiotika, glykosidy, diuretika, periferní vazodilatátory, β-blokátory a antitrombotika. Operace se provádějí ve výjimečných případech podle indikací.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky srdečních vad u těhotných žen
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba srdečních vad u těhotných žen
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Srdeční vady postihují 3 až 4,7 % dospělých žen. Dle pozorování v oblasti porodnictví jsou získané strukturální anomálie zjištěny u 75-90 % těhotných žen s anatomickými vadami srdce, vrozenými – u 7-8,5 %, stavy po operacích (mitrální nebo mitrálně-aortální komisurotomie, chlopeň výměna) – v 1- 1,5%. Ve struktuře získaných vad převažují revmatické (85-89 %), mezi nimi kombinované mitrální tvoří 40-70 %, mitrální stenóza – 20 %, mitrální insuficience – 15 %, aortální – 8-10 %. Relevance včasného záchytu srdečních anomálií u těhotných žen, volba racionálního schématu vedení těhotenství a způsobu porodu je dána značným rizikem dekompenzace onemocnění během gestace a vysokou pravděpodobností mateřské i perinatální mortality.

Srdeční vady u těhotných žen

Příčiny

Anomálie ve struktuře chlopňového aparátu, přepážek, otvorů a odcházejících hlavních cév se obvykle vyskytují dlouho před začátkem těhotenství. Změny hemodynamiky charakteristické pro těhotenství však mohou manifestovat srdeční onemocnění nebo zhoršit jeho klinický obraz. Nejčastější příčiny srdečních vad nalezených u těhotných žen jsou:

• Zánět endokardu a myokardu. V 80–85 % případů se v důsledku revmatického poškození vyvinou abnormality ve struktuře srdce. Méně často jsou důsledkem infekční endokarditidy jiné geneze, syfilis, specifických zánětlivých změn u difuzních onemocnění pojiva (sklerodermie, systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida).
• Vrozené vady. Až 7,3–8,0 % srdečních vad je dysembryogenetických nebo zděděných autozomálně recesivním nebo autozomálně dominantním způsobem. Těhotné ženy častěji než jiné pociťují známky otevřeného ductus arteriosus, defekty síňového a komorového septa, stenózu plicní tepny, koarktaci aorty a transpozici velkých cév.

U některých pacientů dochází k sekundární funkční chlopňové nedostatečnosti na pozadí srdečních onemocnění, která jsou doprovázena přetížením komor nebo expanzí vazivového prstence chlopňových struktur (hypertenze, symptomatická arteriální hypertenze, dilatační kardiomyopatie, kardioskleróza, infarkt myokardu).

Patogeneze

Mechanismus rozvoje patologických projevů u srdečních vad u těhotných žen závisí na charakteristice konkrétní anomálie, v gestačním období však vzniká řada obecných stresových a adaptačních hemodynamických faktorů, které ovlivňují průběh kardiovaskulárního onemocnění. Od 10. do 32. týdne se objem krve cirkulující v cévním řečišti zvyšuje o 30-35 %, což v kombinaci se zvýšením hydrostatického kapilárního tlaku vede ke zvýšení množství extracelulární tekutiny o 5-6 litrů. Současně se zvyšuje práce levé komory, což je doprovázeno zvýšením zdvihových a minutových objemů o 35-50%, zvýšením systolického a pulzního tlaku a snížením diastolického tlaku v pažích. Na konci druhého a třetího trimestru dochází k fyziologické tachykardii až 85-90 tepů za minutu.

Zvýšení zátěže myokardu vede ke zvýšení hmotnosti levé komory o 8-10% s hypertrofií a dilatací srdečních dutin, výskytem fyziologické arytmie na pozadí poruch excitability a vodivosti myokardu. Vznik uteroplacentárního systému zvyšuje kapacitu cévního systému těhotné. Rostoucí děloha stlačuje dolní dutou žílu, posouvá bránici a srdce nahoru, mění tvar hrudníku a omezuje exkurzi plic. To, stejně jako transpozice velkých cév a více příčné postavení srdce, zvyšuje zátěž myokardu. Nedostatečnost adaptačních mechanismů u těhotných žen s organickými srdečními vadami se projevuje rozvojem a progresí poruch krevního oběhu a výskytem srdečního selhání. U některých pacientů navíc dochází k exacerbaci revmatického procesu, což zesiluje morfologické změny na srdci.

Klasifikace

Srdeční vady zjištěné u těhotných žen mohou být podle původu vrozené nebo získané. S přihlédnutím k lokalizaci jsou izolované mitrální, aortální, trikuspidální anomálie, poškození chlopní plicnice, defekty intrakardiálních sept, kombinované a přidružené léze. Podle charakteru patologických změn se rozlišuje stenóza (zúžení), insuficience (expanze), abnormální otvory a transpozice cév.

Závažnost srdečního selhání má velký prognostický význam v systematizaci defektů: ve stadiu I (latentní) se jeho příznaky objevují pouze při fyzické námaze, při IIA jsou zaznamenány středně vyjádřené příznaky v klidu, rostoucí s pohybem, při IIB, významná hemodynamická poruchy se zjišťují v klidu, pro III (dystrofická) je charakterizována poruchami látkové výměny orgánů. Na základě tohoto kritéria se rozlišují čtyři stupně rizika komplikací u těhotných žen se srdečními vadami:

• 1. stupeň. Nehrozí žádné riziko. Nejsou žádné známky srdečního selhání, tlak v plicnici je normální, revmatický proces je neaktivní. Srdeční řezy a tloušťka myokardu jsou nezměněny. Pravděpodobnost komplikované březosti se neliší od ukazatelů v běžné populaci. Těhotenství není kontraindikováno.
• stupně II. Mírně zvýšené riziko. Je zaznamenáno latentní srdeční selhání a revmatologická aktivita ve stádiu I, mírné zvýšení tlaku v systému plicních tepen. Srdeční komory jsou mírně nebo středně zesílené a rozšířené. Těhotenství je povoleno, ale stav pacientky se může zhoršit.
• III stupně. Vysoké riziko porodnických a srdečních komplikací. Zjišťuje se srdeční selhání stadium IIA, revmatismus II-III stupně aktivity, plicní hypertenze a poruchy rytmu. Srdeční komory jsou hypertrofované a dilatované. Většině pacientek se doporučuje ukončit těhotenství před 12. týdnem.
• stupně IV. Extrémně vysoké riziko úmrtnosti matek v důsledku srdečních a porodnických komplikací. Diagnostikuje se srdeční selhání stadium IIB-III, významná plicní hypertenze, těžká systolická dysfunkce levé komory a cyanóza. Těhotenství je obvykle ukončeno bez ohledu na gestační věk.

Příznaky srdečních vad u těhotných žen

Klinické příznaky závisí na typu anatomických vad, délce onemocnění a funkční kapacitě myokardu. Pacienti se srdečními vadami si stěžují na zvýšenou únavu, ospalost, pocit svalové slabosti a tíhy v nohou. Během cvičení je pozorována dušnost, přerušení a bušení srdce. U pacientů s těžkým oběhovým selháním jsou uvedené příznaky pozorovány i v klidu. Je možné, že kůže zbledne nebo se objeví cyanotická, mohou se objevit otoky nohou, kotníků, bérců a záchvaty srdečního astmatu se suchým kašlem nebo vykašláváním malého množství hlenovitého sputa, někdy obsahujícího proužky krve.

Komplikace

Vady s významnou dekompenzací srdeční funkce jsou hlavní příčinou mateřské úmrtnosti, která může dosáhnout 150–200 případů na 100 tisíc živě narozených dětí, a jsou na druhém místě v perinatální úmrtnosti (12–29 %). Hlavní porodnické komplikace spojené se srdečními anomáliemi jsou spontánní potraty, předčasné porody, časná toxikóza, gestóza, HELLP syndrom, nekoordinovanost a slabost porodu a koagulopatické krvácení v poporodním období. Téměř u každé páté těhotné ženy dojde k předčasnému prasknutí plodové vody.

V každém druhém případě těhotenství (kromě pacientek s rizikovým stupněm I) jsou pozorovány známky opožděného vývoje a hypoxie plodu způsobené chronickou placentární insuficiencí. Ženy s vrozenými srdečními vadami častěji rodí děti se stejnou srdeční patologií. V případě srdečních vad se zvyšuje pravděpodobnost rozvoje klinicky významných poruch rytmu vyžadujících speciální terapii, kardiovaskulárních komplikací (tromboembolie, infarkt myokardu, cévní mozkové příhody) a endokarditidy.

diagnostika

Vzhledem k tomu, že vrozené a získané srdeční vady mohou být subklinické, ve 27 % případů jsou poprvé diagnostikovány během těhotenství. Kromě klasických fyzikálních vyšetření (poklep a poslech srdce) se k diagnostice používají moderní instrumentální metody umožňující zobrazení anatomických vad a posouzení funkčních schopností kardiovaskulárního systému. Nejinformativnější pro diagnostiku srdečních vad u těhotných žen jsou:

• Echokardiografie. Kombinované použití různých ultrazvukových technik (jednorozměrná a dvourozměrná echokardiografie), dopplerovské skenování umožňuje vyšetřit stav chlopňového aparátu, posoudit tloušťku srdečních stěn a objem dutin, provést fázovou analýzu a posoudit kontraktilitu. Touto metodou lze stanovit i defekty velkých cév (hrudní aorta apod.).
• Elektrokardiografie. EKG slouží ke screeningu poruch frekvence a pravidelnosti srdečního rytmu, změn vodivosti a k ​​identifikaci možného akutního a chronického poškození myokardu, které komplikuje klinický obraz a zhoršuje prognózu těhotenství při srdečních vadách. Pokud je to indikováno, je studie doplněna každodenním monitorováním EKG a fonokardiografií.

Kvůli možným škodlivým účinkům na plod se těhotným ženám s anatomickými srdečními vadami nedoporučuje podstupovat rentgenová vyšetření a MRI. Výjimečně je při přípravě na srdeční intervence povolena srdeční katetrizace. K posouzení stavu elektrolytové rovnováhy a koagulačního systému je indikováno stanovení koncentrace draslíku a sodíku v krevním séru a koagulogram. Diferenciální diagnostika se provádí u funkčních srdečních šelestů u anémie, vegetativně-vaskulární dystonie, ischemické choroby srdeční s rozvojem aneuryzmatu, hypertenze u těhotných, myokarditida, toxická kardiomyopatie, myokardiální dystrofie, kardiomegalie. Na podpoře těhotné se kromě porodníka-gynekologa podílí i kardiolog. V případě potřeby pacienta vyšetří kardiochirurg, revmatolog, infekční specialista, neurolog, hematolog.

Léčba srdečních vad u těhotných žen

V případě srdečních vad existují tři kritická období gestace, během kterých se doporučuje plánovaná hospitalizace. V 10-12 týdnech je možná exacerbace revmatismu v důsledku fyziologického snížení imunity a snížení sekrece kortikosteroidů. Právě v této fázi se rozhoduje o možnosti prodloužení těhotenství. Ve 26-32 týdnech zažívá kardiovaskulární systém pacienta největší zátěž, což vyžaduje další korekci terapie. 2-3 týdny před porodem je možný rozvoj nebo zhoršení srdečního selhání pod vlivem přetížení hemodynamických faktorů, které je třeba vzít v úvahu při výběru způsobu porodu.

Hlavními terapeutickými cíli jsou prevence porodnických komplikací, úleva od exacerbací a relapsů u pacientek s revmatismem a prevence poruch rytmu a vedení. U většiny těhotných žen se srdečními vadami, včetně těch se srdečním selháním, je preferována vhodná léčebná terapie. Léky pro farmakoterapii vybírá kardiolog individuálně. Těhotným ženám se obvykle předepisuje:

• Antibakteriální terapie. 10-14denní profylaktické kúry semisyntetických penicilinů jsou indikovány u žen s revmatickým onemocněním z rizikových skupin I. a II. Antibiotika se nasazují podle indikací s přihlédnutím k aktivitě revmatického procesu a v případě potřeby se doplňují glukokortikoidy.
• Thiazidová a kličková diuretika. Zajišťují snížení objemu cirkulující krve při nedostatečné kontrakční činnosti komor. V případě selhání levé komory se léky kombinují s léky snižujícími průtok krve do srdečních komor a periferními vazodilatancii.
• Srdeční glykosidy. Při absenci plicní hypertenze udržují takové léky srdeční výdej a adekvátní perfuzi různých orgánů a systémů, včetně fetoplacentárního komplexu. Pomocí glykosidů je také možné zastavit tachystolickou fibrilaci síní.
• Dusičnany. Ukládáním krve v žilách systémového oběhu léky z této skupiny snižují předpětí srdce, což pomáhá snižovat známky žilní plicní hypertenze a stagnaci krve v plicním oběhu. Nevýhodou použití nitrátů je možný pokles srdečního výdeje.
• β-blokátory. Léky snižující sílu kontrakcí myokardu se doporučují těhotným ženám se sinusovou tachykardií, kdy se zvyšuje tlak v levé síni a dochází ke stagnaci krve v plicním oběhu. Lze použít pro tachystolickou fibrilaci síní.
• Antikoagulancia. S přihlédnutím ke gestačnímu věku a výsledkům tromboelastogramu jsou ženám se srdečními vadami předepisovány nízkomolekulární hepariny, protidestičkové látky v kombinaci s periferními vazodilatancii, které zlepšují kapilární průtok krve. Během porodu je podávání heparinu zastaveno.

V případě indikace se provádějí minimálně invazivní operace (endovaskulární balónková dilatace aortální stenózy apod.) a uzavřená mitrální komisurotomie. Otevřené chirurgické zákroky pro náhradu chlopně s přerušením přirozeného krevního oběhu se provádějí pouze v případě ohrožení života ženy a perkutánní korekce anomálie.

V případě srdeční vady je vhodnější naprogramovaný přirozený porod během dne se zavedením hormonálně-energetického komplexu, aby se zabránilo abnormální porodní aktivitě a maximálně se zvýšila úleva od bolesti pomocí maskové anestezie a epidurální analgezie. Amniotomie se používá k jemnému urychlení porodu. Během porodu je přípustné předepisovat uterotonika, antispasmodika a antihypoxanty. Při vysoké aktivitě revmatismu, kombinovaných a přidružených vadách, stenózách a poruchách krevního oběhu jsou pokusy v období vypuzování vypnuty.

Při zjištění aktivního revmatického procesu, známek poruch prokrvení, rozvoje pozdní gestózy, placentární insuficience s chronickou hypoxií nebo opožděného růstu plodu se porod provádí časně ve 34.–37. týdnu. Absolutními indikacemi k císařskému řezu jsou terapeuticky rezistentní progresivní srdeční selhání, aktivita revmatického srdečního onemocnění III. stupně, aneuryzma aorty, koarktace aorty s těžkou hypertenzí, kompletní porucha atrioventrikulárního vedení, použití umělého kardiostimulátoru, subakutní septická endokarditida, defekty se zátěží převážně na levé srdeční komory, doprovodná porodnická patologie (velký plod, úzká pánev, abnormální poloha dítěte).

Prognóza a prevence

Výsledek těhotenství a porodu u srdečních vad závisí na typu anatomické vady, přítomnosti poruch prokrvení a aktivity revmatismu (v případě anomálií revmatického původu). Za absolutní kontraindikace porodu jsou považovány kombinované a kombinované typy vad, jedna komora, koarktace aorty, těžká aortální stenóza, kombinace anatomických anomálií s bakteriální endokarditidou, tachyarytmie, plicní hypertenze 2-3 stupňů, Eisenmengerův syndrom , Marfanův syndrom se zvětšením průměru kořene aorty o více než 4,5 cm, předchozí poporodní kardiomyopatie. Prognóza se také zhoršuje při těžkých stupních zúžení (nedostatečnosti) srdečních chlopní a se zvyšujícím se věkem těhotné ženy – po 30 letech se pravděpodobnost rozvoje oběhového selhání zdvojnásobuje.

V ostatních případech je nutné při plánování těhotenství zohlednit doporučení kardiologa, v pregravidním stadiu defekt co nejvíce kompenzovat a zastavit revmatickou horečku a případně provést operaci opravit vadu před početím. Těhotným ženám doporučujeme včasnou registraci na ženské klinice, dietoterapii s dostatečnou konzumací bílkovin, mikroprvků a vitamínů a omezení množství tekuté a kuchyňské soli. Doporučuje se dávkovaná pohybová aktivita, normalizace pracovního a klidového režimu a profylaktické užívání rostlinných přípravků se sedativním účinkem.

Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě srdečních vad u těhotných žen.

zdroje

1. Management těhotných žen s vrozenými srdečními vadami / Volchkova N.S., Subkhankulova S.F., Subkhankulova A.F. // Bulletin moderní klinické medicíny. — 2016 — Vol. 9.
2. Srdeční vady u těhotných žen / Mravyan S.R., Petrukhin V.A., Pronina V.P. — 2010.
3. Vrozené srdeční vady a těhotenství / Dashkevich V.E., Kirilchuk M.E. // International Medical Journal. – 2011 — №1.
4. Těhotenství a porod u žen se srdečními vadami / Ivanyan A.N., Belskaya G.D. a další – 1998.
5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.