Postherpetická neuralgie jako komplikace pásového oparu. Postherpetická neuralgie: metody boje proti nemoci

Pásový opar, také známý jako pásový opar, je virová infekce, ke které dochází, když se virus varicella-zoster aktivuje poté, co člověk prodělal plané neštovice a zůstává v těle nečinný. Tento virus proniká do těla kůží a sliznicemi a způsobuje charakteristické příznaky, jako je zarudnutí kůže, svědění, puchýře a bolestivé vyrážky. Nejčastěji jsou postiženy mezižeberní nebo trojklané nervy. Vyrážka je doprovázena intenzivní bolestí.

Herpes obepíná tělo, jako by sledoval linie nervů, což mu dalo jméno. Inkubační doba tohoto onemocnění může trvat několik dní až několik týdnů, během kterých se virus aktivně množí v buňkách kůže a nervových zakončeních. Pásový opar se většinou vyskytuje u lidí nad 50 let, a to jak u žen, tak u mužů, protože s věkem imunitní systém slábne a tělo není schopno viru odolat.

Není možné předvídat vývoj a průběh onemocnění Jeho počáteční příznaky se mohou výrazně lišit a závisí na formě onemocnění a jeho závažnosti.

Toto onemocnění se léčí:

Formy, druhy a stupně šindele

Pásový opar lze rozpoznat podle charakteristických příznaků a vzhledu. V klinické praxi se rozlišují dvě hlavní formy lišejníků: typické a atypické.

Typickou formou je gangliokutánní, nejčastější forma tohoto onemocnění. Začíná akutně a projevuje se celkovou malátností, horečkou, mírným svěděním, brněním a intenzivní bolestí v oblastech budoucích vyrážek. Vyrážka se tvoří podél jednotlivých senzorických nervů ve formě růžových skvrn o průměru 3-5 cm Na pozadí těchto skvrn se po 18-24 hodinách tvoří puchýře s průhledným obsahem, které se pak zakalí.

Vyrážka je nejčastěji lokalizována na hrudníku, ale může se objevit i podél kteréhokoli senzorického nervu, hlavně na jedné straně, mající pásovitý charakter. Tyto vyrážky zmizí během 2-4 týdnů. Puchýřky zasychají a tvoří krusty, které následně opadávají a zanechávají mírnou pigmentaci. Bolest někdy dosahuje takové intenzity, že je obtížné ji snášet; Zhoršuje se lehkým dotykem, chladem nebo pohybem.

V některých případech je onemocnění doprovázeno toxickými příznaky a neuropatickou bolestí, i když vyrážka může chybět. Jakmile se objeví vyrážka, bolest se obvykle zmírní.

Gangliokutánní forma se zase dělí na typy:

• Abortivní – žádná vyrážka nebo je tam jediná léze.
• Vesikulární – zarudnutí kůže a tvorba puchýřů.
• Pustulární – červená kůže a vezikuly, často s hnisavým obsahem.
• Bulózní je těžší forma, kdy váčky splývají ve velké puchýře s hemoragickým nebo hnisavým obsahem.

• Oční a ušní formy – vyrážky jsou lokalizovány podél větví trojklaného nervu, objevují se na sliznicích očí, nosu a kůže obličeje. Často je postižena i samotná oční bulva. Kromě vyrážky se objevuje silná bolest a výrazný otok očních víček, rohovky a světloplachost.
• U ušní formy onemocnění je postižen geniculární ganglion, na boltci a v jeho okolí se objevují vyrážky a lze je pozorovat i ve zevním zvukovodu. Než se objeví vyrážka, pacienti pociťují známky obecné intoxikace a zvýšení tělesné teploty. U této formy onemocnění se může vyvinout paralýza lícního nervu. V tomto případě se obličej stává asymetrickým, zkoseným na jednu stranu.
• Hemoragické – puchýře jsou naplněny krvavým exsudátem a hojí se, tvoří jizvy.
• Gangrenózní (nekrotické) – častěji pozorované u starších pacientů a lidí se slabou imunitou. Tento typ se vyznačuje vážným poškozením kožní tkáně, což vede k nekróze a tvorbě jizev. Lze předpokládat, že bakteriální infekce hraje důležitou roli při vzniku této formy onemocnění.
• Diseminovaná (generalizovaná) – vyrážka ve formě puchýřů, která je oboustranně lokalizována po celém těle.
• Meningoencefalitická forma je pozorována poměrně zřídka. Tato forma je závažná, s úmrtností přesahující 60 %. Počáteční stadium je charakterizováno gangliokutánními projevy, které se nejčastěji vyskytují v interkostální a cervikální oblasti. Po nějaké době (obvykle od 2-3 do 20 dnů) se rozvine meningoencefalitida, která ukazuje na poškození mozku. Patří mezi ně: ataxie (porucha koordinace pohybů), halucinace (pacienti mohou vidět neexistující předměty) a možná ztráta vědomí vedoucí ke kómatu.

Pásový opar může být jedním z prvních příznaků infekce HIV a může být závažnější. U těchto pacientů se často projevuje roztroušený pásový opar, který připomíná plané neštovice. Doba, za kterou se vyrážka objeví, se může prodloužit až na jeden týden a krusty začnou vysychat nejdříve třetí týden po propuknutí infekce.

Fáze pásového oparu

Existují tři stupně závažnosti:

• Mírná – na kůži se objeví vyrážka, která se může vyskytnout kdekoli na těle, ale nejčastěji je vidět na hrudníku a břiše.
• Střední – tento typ se vyznačuje vyrážkami, které pokrývají větší plochu kůže a způsobují intenzivnější bolest a pálení podél nervů. Pacienti mohou pociťovat bolesti hlavy, horečku a nepohodlí ve svalech a kloubech. Příznaky mohou trvat tři až čtyři týdny.
• Těžká forma – toto stadium je charakterizováno silnou bolestí a pálením, které může omezit pohyblivost a zhoršit celkový stav pacienta. Vyrážka postihuje velkou část těla a může být extrémně bolestivá. Symptomy mohou trvat až šest týdnů a mohou vyžadovat hospitalizaci k úlevě od bolesti a prevenci komplikací.

Příznaky infekce

Na rozdíl od planých neštovic nevede pásový opar k náhlému propuknutí onemocnění, zejména u dětí v dětských skupinách, a nevykazuje výraznou sezónnost. Někteří vědci však poznamenávají, že toto onemocnění je častěji pozorováno v teplé sezóně a na konci podzimu. Závažnost onemocnění se liší v závislosti na věku: mladí lidé a děti, kteří dříve měli plané neštovice, mají obvykle mírnější případ pásového oparu než starší pacienti.

Hlavním příznakem tohoto onemocnění je bolestivá červená vyrážka, která se objevuje na jedné straně těla. Vyrážka se objevuje jako malé puchýřky naplněné tekutinou, které postupně zasychají a stávají se krustou. V závislosti na postiženém nervu může být vyrážka lokalizována v různých oblastech: na zádech, hlavě, krku, břiše, hrudníku, na obličeji v oblasti očí, úst a uší. Může se vyvinout pooperační neuralgie: u osoby se může vyvinout postherpetická neuralgie – chronická bolest v oblasti, kde se dříve vyskytly příznaky.

Většina lidí, kteří onemocní, pociťuje celkovou malátnost, včetně horečky, bolesti hlavy, svalů, nevolnosti, slabosti a zduření lymfatických uzlin. Intenzita těchto příznaků se u pacientů liší a počáteční fáze onemocnění trvá přibližně čtyři až pět dní.

Klinické příznaky mohou připomínat zánět pohrudnice, neuralgii trojklaného nervu nebo akutní apendicitidu, které vyžadují okamžitou lékařskou pomoc. Správná léčba pomáhá snížit horečku a zmírnit příznaky intoxikace u dospělých.

Vyrážka obvykle zmizí během 2-3 týdnů. U mladých a relativně zdravých lidí je prognóza pozitivní. Starší lidé jsou však vystaveni vysokému riziku rozvoje komplikací. Mezi zvláště ohrožené patří pacienti s rakovinou podstupující ozařování a chemoterapii. V chronických případech mohou příznaky přetrvávat déle, ale nakonec bolest, vyrážka a další klinické projevy odezní. Při poškození orgánů zraku může být pozorováno snížení zrakové ostrosti. Přítomnost komplikací negativně ovlivňuje prognózu.

Příčiny pásového oparu

Patogen, který způsobuje plané neštovice a pásový opar, se šíří z člověka na člověka vzdušnými kapičkami, přímým kontaktem a může se také přenášet z matky na dítě přes placentu. Primární infekce obvykle vede k planým neštovicím. Virus proniká přes kůži a sliznice, načež se krevními a lymfatickými cévami dostává do meziobratlových uzlin a zadních kořenů míchy, kde může setrvat v latentním stavu po dlouhou dobu jako herpes virus. Tam se začne aktivně množit. Po uzdravení zůstává virus v těle po celý život v neaktivní formě.

Mezi hlavní příčiny, které přispívají k rozvoji onemocnění, patří:

• celková hypotermie těla;
• dlouhodobé vystavení stresu a fyzické únavě;
• užívání imunosupresiv;
• zhoubné novotvary;
• následky ozařování a chemoterapie;
• virus lidské imunodeficience (HIV);
• transplantace orgánů a kostní dřeně.

K predisponujícím okolnostem patří věk nad 55 let, těhotenství a dlouhodobá léčba antibiotiky a glukokortikosteroidy. Pacienti s oslabeným imunitním systémem, starší lidé a ti, kteří zažili silný stres, by měli být pod zvláštním dohledem.

Postherpetická neuralgie – je syndrom chronické bolesti, který se objevuje po epizodě pásového oparu. Rizikovými faktory pro její vznik jsou stáří, poruchy imunitního systému, včasná etiotropní léčba oparu a zatížená dědičnost. Hlavní příznaky jsou: intenzivní pálivá nebo vystřelující bolest v oblasti těla, kde se dříve vyrážka vyskytovala, poruchy teploty a hmatové citlivosti. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy onemocnění a posouzení neurologického stavu. Léčba zahrnuje farmakoterapii (antikonvulziva, antidepresiva, analgetika), neurostimulaci, kognitivně behaviorální terapii.

ICD-10

G53.0 Neuralgie po pásovém oparu

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky postherpetické neuralgie
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba postherpetické neuralgie
  • Farmakoterapie
  • Nedrogové metody

  Přehled

  Postherpetická neuralgie (PHN) je 4. nejčastější neuropatickou bolestí, hned po bolestech zad, krční páteře a diabetické polyneuropatii. Riziko jejího rozvoje je dáno věkem: PHN se vyskytuje u 13 % osob ve věku 50-60 let, u 60 % osob ve věku 60-70 let a v 75 % případů u pacientů nad 70 let. Muži i ženy onemocní stejně často. Postherpetická neuralgie je komplexním problémem praktické neurologie, který je způsoben vysokou frekvencí, významným dopadem na kvalitu života pacienta a obtížností při výběru léčby.

  

  Příčiny

  Neuralgie je považována za hlavní komplikaci herpes zoster, který je způsoben virem Varicella-Zoster (herpesvirus typu 3). Charakteristickým rysem patogenu je jeho schopnost pronikat do nervových ganglií a zůstat tam po celý život, v důsledku čehož pacienti často pociťují dlouhodobé následky onemocnění. Riziko vzniku postherpetické neuralgie se výrazně zvyšuje, pokud má pacient s pásovým oparem následující faktory:

  • Pokročilý věk. Většina pacientů s PHN jsou lidé starší 60 let, protože v tomto věku se snižuje aktivita imunitního systému a zvyšuje se škodlivý účinek viru.
  • Přidružené zdravotní problémy. Neurologické komplikace oparu se mnohem častěji vyskytují u lidí s vrozenou nebo získanou imunodeficiencí a cukrovkou.
  • Zatížená dědičnost. Postherpetická neuralgie je 3x častější u lidí, kteří mají blízké pokrevní příbuzné s anamnézou pásového oparu a PHN.
  • Nesprávná léčba. Pozdní diagnostika herpesu a absence etiotropní terapie v prvních 72 hodinách od začátku onemocnění zvyšují pravděpodobnost rozvoje chronické bolesti.
  • Těžký herpes. Čím silnější je syndrom bolesti a čím je vyrážka v akutní fázi virové infekce hojnější, tím vyšší je riziko dlouhodobého přetrvávání bolestivých pocitů.

  Patogeneze

  Mechanismus vzniku postherpetické neuralgie zahrnuje změny na úrovni periferního a centrálního nervového systému. Spouštěcí faktor onemocnění se nazývá virové poškození neuronů a nervových uzlin, v důsledku čehož je narušen přenos signálů bolesti a vzniká hypersenzibilizace. U PGN dochází k destrukci myelinových pochev, ke snížení počtu axonů a k atrofii dorzálního rohu odpovídajícího segmentu míchy.

  Při neuralgii se práh citlivosti nervových receptorů snižuje, takže i drobné mechanické nebo teplotní vlivy způsobují silné záchvaty bolesti. Při delší existenci PGN se mění aktivita celého somatosenzorického systému a v mozku se tvoří přetrvávající ohnisko vzruchu. V důsledku toho jsou pozorovány konstantní bolestivé pocity a zvyšuje se citlivost nociceptivních neuronů na vnější podněty.

  

  Neuralgie po herpes zoster

  Příznaky postherpetické neuralgie

  U pacientů s PHN je syndrom bolesti přítomen déle než 120 dní po objevení se kožní vyrážky. Patologie způsobuje tři hlavní typy bolesti: konstantní, paroxysmální, alodynie. Neustálá bolest je charakterizována tupými, tlakovými nebo pálivými pocity, které člověka obtěžují několik týdnů nebo měsíců. Paroxysmální příznaky jsou náhlé bodavé nebo bodavé bolesti, které se objevují bez zjevné příčiny.

  Allodynie je zvláštní typ bolestivého pocitu, který se vyvíjí s nebolestivou stimulací nervových receptorů. Záchvat je vyprovokován lehkým dotykem, nádechem větru, pocitem tepla nebo chladu. Je zde také zvýšená citlivost na dráždivé látky, takže i malý náraz, jako je injekce, může způsobit silný záchvat bolesti. Alodynické a záchvatovité projevy neuralgie trvají 1-5 minut.

  Lokalizace bolesti u postherpetické neuralgie je určena postiženými nervovými kmeny. Nejčastěji je bolestivý syndrom lokalizován v oblasti obličeje podél větví trigeminálního nebo obličejového nervu. Druhou typickou lokalizací je poškození mezižeberních nervů, které se projevuje bolestí v oblasti zad a hrudníku, šířící se podél žeber. Při PHN se bolest může rozšířit do přilehlých oblastí těla, které nebyly postiženy pásovým oparem.

  Komplikace

  Postherpetická neuralgie je provázena bolestí střední až silné intenzity, která negativně ovlivňuje celkovou kvalitu života. Strach z výskytu bolestivých paroxysmů nutí člověka odmítat nosit přiléhavé oblečení, omezovat se v nezbytných úkonech: čištění zubů, koupání, stříhání a holení. Pacienti se snaží omezit motorickou aktivitu a pečlivě kontrolovat mimiku a gesta.

  V 50 % případů způsobuje postherpetická neuralgie poruchy spánku: potíže s usínáním, časté probouzení v noci. Asi 25 % pacientů s touto diagnózou je nuceno vzdát se společenského života kvůli silné bolesti. Čím déle bolest trvá, tím vyšší je riziko rozvoje deprese, sebevražedných myšlenek a činů. Celkový špatný zdravotní stav vede ke snížené chuti k jídlu, hubnutí a polyhypovitaminóze.

  diagnostika

  Komplikace pásového oparu vyžadují konzultaci s neurologem. Diagnóza je stanovena na základě stížností pacienta, objasnění historie onemocnění: trvání herpesu, charakteristika jeho léčby. Fyzikální vyšetření odhalí zvýšené vnímání bolesti a poruchy jiných typů citlivosti. Postherpetická neuralgie má charakteristické klinické příznaky a nevyžaduje komplexní diferenciální diagnostiku.

  Instrumentální a laboratorní studie mají pomocný význam a jsou předepsány ve vzácných případech. Sérologické reakce lze použít k potvrzení skutečnosti infekce a přítomnosti patogenu v těle. Pro potvrzení nebo vyloučení minimálních změn v míše a mozkových jádrech se provádí MRI. Těžké psycho-emocionální poruchy jsou důvodem k konzultaci s psychoterapeutem nebo psychiatrem.

  

  Stanovení protilátek proti viru Varicella-Zoster

  Léčba postherpetické neuralgie

  V moderní neurologii byl přijat multimodální přístup k léčbě PHN, který zahrnuje symptomatickou farmakoterapii, korekci doprovodných psychických problémů a zlepšení kvality života pacienta. K odstranění postherpetické neuralgie se používají všechny metody určené k boji proti syndromům chronické neuropatické bolesti. Terapeutický program je vybírán individuálně pro každý případ.

  Farmakoterapie

  První linií léčby jsou léky. Pro systémovou farmakoterapii se používají antikonvulziva (pregabalin, gabapentin), tricyklická antidepresiva a opioidní analgetika. Použití takových léků může být u starších dospělých omezeno kvůli vysokému riziku závažných nežádoucích účinků. Lokální terapii představují náplasti s lidokainem a kapsaicinem, které poskytují lokální anestezii a nemají závažné vedlejší účinky.

  Při nedostatečné účinnosti lokálních a perorálních léků se používají injekční metody léčby. Nejdostupnější a nejbezpečnější metodou jsou injekce botulotoxinu, který reverzibilně blokuje přenos nervových vzruchů a poskytuje dočasnou úlevu. Při silné bolesti jsou předepsány epidurální injekce kortikosteroidů a intratekální aplikace steroidních hormonů v kombinaci s lidokainem.

  Nedrogové metody

  U refrakterních forem postherpetické neuralgie je zvažována možnost míšní stimulace pomocí elektrod instalovaných epidurálně. V některých případech je předepsána radiofrekvenční ablace nebo kryoablace ke zničení zdroje impulzů patologické bolesti. Kognitivně behaviorální psychoterapie je indikována k výuce pacientů strategiím pro překonání bolesti a nápravu psychických problémů.

  Prognóza a prevence

  Výsledek postherpetické neuralgie závisí na věku pacienta, stavu imunitního systému, účinnosti terapie bolesti a ochotě dodržovat doporučení lékaře. U 50 % pacientů po oparu přetrvávají bolesti různé intenzity déle než 12 měsíců. Prevence PGN: očkování proti herpesviru typu 3 u rizikových dospělých, včasná diagnostika a okamžité zahájení etiotropní léčby herpes zoster.

  1. Neurochirurgická léčba postherpetické neuralgie/ E.D. Isagulyan, D.E. Semenov, A.A. Tomsky// Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaný po S.S. Korsáková. – 2024. – №2.

  2. Postherpetická neuralgie: terapeutické a preventivní aspekty a terapie pregabalinem/ E.G. Mendelevič, S.V. Mendelevich// Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. – 2014. – №2.

  3. Postherpetická neuralgie a její léčba amantadinem (vědecký přehled) / M.F. Ivanova, I.S. Jevtušenko, O.A. Makarchuk// Mezinárodní neurologický časopis. – 2012. – №8.

  4. Postherpetická neuralgie [Aktualizováno 2023. dubna 17]/ Gruver C., Guthmiller KB// In: StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing. – 2024.