Poranění kraniocerebrálních nervů u novorozenců

Patří mezi ně otřesy mozku. Ve skutečnosti je takových pacientů ještě více, protože S lehkým zraněním ne každý vyhledá pomoc. I při lehkém poranění však hrozí komplikace. Téměř každý slyšel příběhy o tom, jak po zdánlivě drobné ráně do hlavy člověk upadl do kómatu nebo dokonce o pár dní později zemřel. Bohužel to není fikce, je to docela možné. Proto při jakémkoli poranění hlavy byste se měli poradit s lékařem, dodržovat doporučení a být pod dohledem, protože Komplikace nejsou vždy okamžitě rozpoznatelné.

42-65 % všech zranění –
to jsou zranění kombinovaná s TBI

Podle statistik tvoří 42–65 % všech úrazů poranění kombinovaná s TBI, např. při zlomeninách končetin a TBI nebo traumatech vnitřních orgánů a TBI. Při léčbě těchto pacientů se zaměřujeme na nejtěžší poranění a mírné TBI nemusí dostat adekvátní léčbu. Následky se ale projeví i po letech.

Mezi závažnější poranění patří kontuze mozku různé závažnosti. Zhmožděniny mozku jsou zpravidla kombinovány se zlomeninami kostí klenby nebo spodiny lebeční, krvácením pod membránami mozku nebo uvnitř mozkové tkáně.

Poškození lebky lze uzavřít, když mezi lebeční dutinou a vnějším prostředím není komunikace, a otevřít. K otevřeným kraniocerebrálním poraněním dochází při zasažení tvrdými předměty, střelnými poraněními apod. Mezi otevřená kraniocerebrální poranění patří např. zlomeniny spodiny lební v oblasti přední jámy lební, kdy je narušena celistvost nosní dutiny, tedy komunikace nosní dutinou s okolím. Při otevřeném kraniocerebrálním poranění vždy dochází k infekci lebeční dutiny, takže průběh takových poranění je závažnější, často je nutná operace, vždy je nutná antibakteriální terapie. U takových pacientů je rekonvalescence delší.

Stává se, že poškození mozkové tkáně v důsledku traumatu je tak významné, že dochází k crush lézím. Taková mozková tkáň se již nemůže zotavit a je odstraněna chirurgicky. Následně dochází u pacientů k trvalému defektu v důsledku absence části mozku a u ostatních intaktních částí je možná pouze částečná kompenzace ztracených funkcí.

V některých případech je mozek stlačen zlomenými kostmi lebky nebo traumatickými hematomy (hemoragie) vytvořenými uvnitř lebky. Takoví pacienti musí být operováni, aby se odstranila komprese (stlačení) mozkové tkáně. Bez chirurgického zákroku je většinou nemožné zachránit pacienta a následně vyléčit poškození mozku.

Projevy TBI
Existuje 5 skupin příznaků, které určují závažnost traumatického poranění mozku:
Celkové cerebrální příznaky

Bolest hlavy;
Nevolnost, zvracení (ve výšce bolesti hlavy, která nepřináší úlevu);
Závratě (konstantní, nesystémové);
Zhoršené vědomí:

krátkodobé (několik sekund, minut) – typické pro lehké traumatické poranění mozku, někdy může dojít k poranění bez poruchy vědomí nebo pacient zapomene na okolnosti úrazu pro amnézii;
dlouhodobé (desítky minut, hodiny, dny).

stupor (ospalost, letargie; možný omezený kontakt s pacientem: na jednoduché otázky odpovídá jednoslabičně, se zpožděním; neumí odpovědět na složité otázky);
stupor (stav podobný hlubokému spánku; je možné pacienta krátkodobě probudit ze spánku intenzivním bolestivým podnětem, ale verbální kontakt je nemožný);
kóma (není možné přivést pacienta zpět k vědomí žádnými prostředky). Čím závažnější a déletrvající kóma, tím horší je prognóza pro život a zotavení.

Fokální neurologické příznaky

Příznaky podráždění (podráždění): křeče;
Příznaky ztráty (projevy odpovídají lokalizaci léze); nejčastější:
- Slabost končetin na jedné straně těla (může být různého stupně v paži a noze, až po úplné ochrnutí). Časem se u ochrnutých končetin zvyšuje svalový tonus (objevuje se spasticita), následně se tvoří kontraktury (omezená pohyblivost v kloubech, nepřirozená poloha končetiny);
- Asymetrie obličeje v důsledku slabosti svalů jedné poloviny (obvykle výraznější ve spodní části v kombinaci s odchylkou jazyka ve stejném směru);
- Porucha řeči: potíže nebo neschopnost vyslovit slova, nezřetelná řeč, potíže s porozuměním mluvené řeči, neschopnost číst, psát, počítat;
- Porucha koordinace (obvykle jednostranná): chybějící test prst-nos, neschopnost udržet rovnováhu těla, nestabilita při chůzi;
- Poruchy funkcí smyslových orgánů: zhoršení nebo ztráta zraku (obvykle na jedno oko) nebo ztráta části zorného pole (polovina nebo čtvrtina), ztráta chuťové citlivosti (obvykle jednostranná), ztráta sluchu na jedné straně;
- Potíže s polykáním tekuté potravy v kombinaci s dušením a afonií (ticho hlasu). Mohou nastat problémy s polykáním jakéhokoli jídla.
Meningeální (meningeální) příznaky
- Silná bolest hlavy, často v týlní oblasti, s nevolností, opakovaným zvracením, někdy s psychomotorickým rozrušením nebo naopak s útlumem vědomí;
- Fotofobie, hyperakusie (zvýšená citlivost na hlasité zvuky);
- Bolest při tlaku na oční bulvy přes zavřená víčka, při poklepávání na zygomatickou oblast;
- Tuhost šíjových svalů: v poloze na zádech položí ruku pod zadní část hlavy pacienta a pokusí se ohnout hlavu, zatímco cítí odpor a není možné se dotknout brady hrudníku;
- U kojenců – Lesageův příznak (neboli příznak „zavěšení“): dítě je zezadu zvednuto za podpaží, drží se za hlavičku, přitom přitahuje pokrčené nohy k břichu a drží je v této poloze (u zdravých dětí se nohy pokrčí a volně se ohýbat);
- Nepřirozené držení těla: házení hlavy dozadu, paže a nohy pokrčené a přitažené k tělu.
Hypertenzně-dislokační syndrom – nastává, když se v lebeční dutině objeví další objem (edém, hematom, velká rozdrcená oblast). To způsobí, že ostatní části mozku jsou stlačeny a posunuty. Mozek se může zaklínit do přirozených „úzkých míst“ dura mater nebo do foramen magnum. Léčba je chirurgická, ihned po stanovení diagnózy.

Difuzní axonální poranění

Difuzní axonální poranění (DAI) je ruptura nervových procesů (axonů) v důsledku náhlého pohybu nebo stlačení mozku.

Axony jsou vodiči nervových vzruchů. Při jejich poškození je narušeno fungování celého systému přenosu informací z mozku do těla nebo mezi různými částmi centrálního nervového systému (například mezi mozkovou kůrou a mozečkem, mezi motorickou oblastí a podkorovými bazálními ganglii). ) je narušena. DAP není vidět na CT (MRI), takže není vždy diagnostikován, ale následky mohou být velmi vážné.

Diagram ukazuje, že mozek má oblasti šedé a bílé hmoty. Šedá hmota je soubor nervových buněk v mozkové kůře a také v oblasti subkortikálních jader (bazálních ganglií), umístěných hluboko v mozkové tkáni. Bílá hmota jsou vodiče (procesy) nervových buněk, které tvoří dráhy (trakty). Traktáty přenášejí informace z mozku do těla a mezi různými částmi mozku. Bílá a šedá hmota mozku mají různé hustoty, proto v době poranění dochází v důsledku prudkého pohybu na křižovatce bílé a šedé hmoty k prudkému posunu a nervové procesy jsou nataženy, jejich vnitřní transport systém může být poškozen, samotný proces může prasknout, dojde k jeho odtržení v zónové synapsi. To vše vede k nemožnosti přenosu vzruchů ak odpojení práce částí centrálního nervového systému, jakož i k „mimo kontrolu mozku“ různých tělesných funkcí.

Při otřesech mozku jsou pozorovány pouze mírné, rychle procházející obecné mozkové příznaky. Mírné kontuze mozku jsou doprovázeny nestabilními ložiskovými příznaky. Středně silné kontuze mozku mohou být doprovázeny přetrvávajícími fokálními příznaky a krvácením. Těžké modřiny jsou doprovázeny závažnými celkovými mozkovými příznaky, až komatem a v 90 % případů – dislokací a kompresí mozku. Difuzní axonální poškození nejčastěji doprovází těžká poranění, ale může se vyskytnout i u lehkých poranění, což následně způsobuje delší rehabilitaci a někdy i invaliditu pacientů.

Poranění centrálního nervového systému

Ve většině případů u nás běžných silničních dopravních nehod dochází k vážným úrazům a poškození centrálního nervového systému. V mnoha zemích po celém světě dochází u dětí, dospívajících a mladých dospělých k poranění centrálního nervového systému a ve většině případů končí smrtí nebo invaliditou. Nehody, z nichž velkou část tvoří dopravní nehody, stejně jako pády, fyzické údery či jiné druhy zranění mohou vést k vážným poraněním mozku, míchy, ale i jejich nosných systémů a dalších struktur těla.

Zranění hlavy

Poranění pokožky hlavy:

Pokud se neléčí, může poranění hlavy způsobit krvácení a později vést k šoku. Krvácení lze obvykle kontrolovat přiložením obvazu nebo speciálních svorek na pokožku hlavy. Jakékoli řezné nebo bodné poranění hlavy by mělo být co nejdříve uzavřeno. V případě penetrující zlomeniny lebky by měly být ruptury skalpové tkáně očištěny a ošetřeny na operačním sále. Jednoduché řezy na pokožce hlavy by měly být důkladně vyčištěny a ošetřeny. Pokud má rána malý průměr, pak jsou její okraje uzavřeny nebo spojeny. V případě rozsáhlého poškození je preferovanou metodou použití mikrochirurgických technik, které umožňují umístění stehů na poškozené místo.

V případě poraněné pokožky hlavy, pokud ztratí svou funkčnost, lze transplantacemi uzavřít poškozenou intaktní vrstvu periostu pacientů. V takových případech by měl být periost před operací udržován vlhký. Pokud nedojde k prokrvení vnější vrstvy kosti, její zpracování se výrazně zkomplikuje. Jakékoli tržné rány nebo poranění pokožky hlavy by měl vyhodnotit nebo zvládnout neurochirurg.

zlomeniny lebky

Zlomeniny lebky se dělí na tyto typy: zlomenina bez poškození kůže (uzavřená zlomenina), nebo v případě poškození tkáně (otevřená nebo komplexní zlomenina), zlomenina pouze podél jedné linie (lineární zlomenina), zlomenina s více větvemi nebo lomné linie (hvězdovitá zlomenina) nebo fragmentární (rozmělněná zlomenina) a/nebo zlomenina, u které jsou okraje poškozeného segmentu pod úrovní zdravých kostí (deprese) nebo normální úrovně (neprotlačeny).

Jednoduché zlomeniny lebky (místy lineární, hvězdicovité nebo propadlé) nevyžadují zvláštní ošetření. Tato poranění cévních kanálků nebo intrakraniálních dutin dura mater jsou však potenciálně nebezpečná. Pokud dojde k prasknutí takových kanálů, může se objevit epidurální nebo subdurální hematom. Jednoduché zlomeniny lebky, ve kterých jsou dutiny nebo mammilární výběžky v kontaktu se vzduchem a dosáhnou sammilárních vzduchových buněk, jsou definovány jako „otevřené“ zlomeniny.

U kompresních nebo depresivních zlomenin může být nutná operace, primárně zaměřená na odstranění úlomků kostí. Pokud během operace nejsou přítomny žádné neurologické příznaky, je třeba vyšetřit tvrdou plenu a provést plánovanou operaci k jejímu obnovení.

Otevřené zlomeniny lebky vyžadují chirurgický zákrok. U lineárních nebo hvězdicovitých (nedepresivních) nedepresorově otevřených zlomenin by měla být poškozená oblast důkladně očištěna, ošetřena a uzavřena. V případě vážného poškození dolních kostí s otevřenými zlomeninami je nutné provést závažnou operaci s odpovídající léčbou. Nejpečlivěji je třeba vyšetřit tvrdou plenu mozku. Aby se zabránilo riziku infekce nebo úniku mozkomíšního moku (CSF), musí být na poraněné místo umístěn fasciální štěp. Po vyšetření tvrdé pleny mozkové a/nebo mozkové tkáně je nutná příprava a provedení kraniotomie, při které budou provedeny příslušné výkony pro otevřenou zlomeninu.

Na spodině zlomeniny mohou být pozorovány modřiny (traumatické brýle) nebo efekt netopýřího ucha. Tyto klinické příznaky jsou častěji pozorovány u zlomenin přední lebeční a střední lebeční jamky. U tohoto typu zlomeniny mohou být pozorovány léze izolovaných hlavových nervů lokalizovaných na výstupních otvorech hlavových nervů. V závislosti na natržení nebo otoku je u kraniocerebrálních zlomenin nejčastěji postižen lícní nerv. Většina poranění lícního nervu se vyřeší sama a nevyžaduje žádnou léčbu. Na druhou stranu úplné poškození lícního nervu vyžaduje velký chirurgický zákrok.

V případech, kdy se objeví rinorea nebo vodnatý hlenovitý výtok z nosu, je nutná léčba. Traumatický výtok z CSF obvykle ustane během prvních 7 až 10 dnů. Taková léčba musí být provedena na neurochirurgické klinice.

Penetrující poranění mozku (rozdrcení):

Penetrující poranění mozku jsou způsobena zpomalením, zrychlením, rotací nebo všemi těmito akcemi současně v souvislosti s provedeným úderem. Během počátečního nárazu se mohou vytvořit nervové a axonální ruptury, které představují primární poranění. Komplikace, které se rozvinou později, jako je intrakraniální hematom, edém mozku, hypoxie, hypotenze, hydrocefalus nebo endokrinní poruchy, představují sekundární poranění.

Primární poranění mozku obvykle nedoprovází lehká poranění hlavy a neurologické deficity se omezují především na dočasnou ztrátu vědomí (otřes mozku). Na druhé straně u středně těžkých až těžkých poranění lze pozorovat typické reverzibilní nebo ireverzibilní neurologické deficity. Úrazy tohoto stupně jsou navíc obvykle doprovázeny sekundárním poškozením mozku.

Údery, které způsobují primární poranění, mohou být tak silné, že mohou prasknout kapiláry, povrchové subdurální žíly nebo epidurální tepny a žíly, což má za následek hematom ve formě vnitřního krvácení. V důsledku vazodilatace a porušení hematoencefalické bariéry může dojít k otoku mozku. Ischemie spojená s nízkým tlakem nebo hladověním kyslíkem může vést k buněčné smrti a cytotoxickému edému. Míchání BOS s krví může vést ke zhoršené absorpci BOS a hydrocefalu. Uvolňování antidiuretického hormonu nebo diabetes insipidius narušuje rovnováhu tekutin a elektrolytů a může se zhoršit mozkový edém. Tyto změny, užívané samostatně nebo v kombinaci, mohou vést ke zvýšení ICP.

Po poklesu vysokého ICP cerebrálního perfuzního tlaku (CPP) může dojít k sekundárnímu poranění mozku. Zvýšený interkraniální tlak je jedním z nejdůležitějších faktorů ovlivňujících prognózu poranění hlavy. Proto je nutná agresivní léčba, aby se zabránilo sekundárnímu poranění mozku při poklesu mozkového perfuzního tlaku. Pokud je to možné, měla by být provedena včasná intervence na místě nehody, a to kontrolou dýchacích cest a použitím hyperventilace.

Základem pro posouzení stavu oběti je pohotovostní lékařská péče. Navzdory složitosti celkového neurologického hodnocení pacientů, kteří nereagují a nespolupracují, jsou některé charakteristiky pacientů kriticky důležité.

U pacientů, kteří nepociťují bolest hlavy, letargii nebo fokální neurologické deficity, je nepravděpodobné, že se u nich vyvinou sekundární komplikace v důsledku poranění hlavy. Zobrazovací vyšetřovací metody se obecně neprovádějí u asymptomatických pacientů. U pacientů s fokálním neurologickým deficitem nebo bez něj, ale kteří mají také závažné příznaky, by mělo být provedeno skenování počítačovou tomografií (CT).

Poranění míchy

Traumatická poranění míchy, zlomeniny páteře, luxace se zlomeninami, hyperextenze v dříve zúžených kanálech lze pozorovat při intervertebrální herniaci materiálu disku do kanálu, při střelných poraněních nebo poraněních nožem. Neurologické deficity mohou být mírné a dočasné, nebo mohou být závažné a trvalé. S rozvojem kómatu nebo bez něj, s jakýmkoliv traumatem hlavy a mnohočetným traumatem by vždy mělo být podezření na zlomeninu nebo poškození páteře nebo míchy. Pokud je zpočátku podezření na nestabilní páteř, měl by být pacient položen na rovnou plochu, dokud nebude možné provést podrobné vyšetření a diagnostikovat, v takovém případě jsou nejlepší pevná nosítka s podporou krku.

Klinické nálezy v případech poranění míchy nebo míchy zahrnují: citlivost páteře, ztrátu síly v končetinách, křeče nebo parestézie, respirační tíseň a nízký krevní tlak. Pokud mluvíme o kompresi míšních nervových zakončení, pak se v odpovídajícím myotomu a dermatomu projevuje ztráta pohybu a citlivosti ve formě charakteristické radikulopatie. Pokud mluvíme o kompresi míchy, pak se mohou objevit různé příznaky spojené s rozvojem myelopatie.

Úplné poškození tkáně je vyjádřeno jako úplná ztráta pohybu a čití pod úrovní funkčního poškození, projev úplného anatomického nebo fyziologického řezu. Pod úrovní poškození akutních řezů se projevuje areflexie, ochablost, ztráta citlivosti a autonomní paralýza. Při všech řezech nad T5 dochází k neustálému poklesu krevního tlaku, který se vyvíjí v důsledku ztráty sympatického vaskulárního tonusu.

Neúplná poranění míchy pod úrovní poranění, se ztrátou ipsilaterální motorické funkce a koordinačního/vibračního vnímání, stejně jako ztráta bolesti a citlivosti na teplotu, mohou vyústit v Brown Sequardův syndrom. Anatomicky se to vysvětluje úplnou příčnou lézí míchy. Centrální míšní syndrom je charakterizován především parézami paží, slabost v nohách je méně výrazná, různý stupeň poruch citlivosti pod úrovní léze a retence moči. V některých případech, zejména při traumatu doprovázeném ostrým ohnutím páteře, se může vyvinout syndrom poškození zadních funiculi míšních – ztráta hlubokých typů citlivosti.

Poškození míchy (zejména při úplném poškození jejího průřezu) je charakterizováno poruchami regulace funkcí různých vnitřních orgánů: poruchy dýchání s poškozením děložního hrdla, střevní parézy, dysfunkce pánevních orgánů, trofické poruchy rychlý rozvoj proleženin.

V akutní fázi úrazu jsou často pozorovány kardiovaskulární poruchy a pokles krevního tlaku. V případě zlomeniny obratle může mít zevní vyšetření pacienta a identifikace takových změn, jako je současné poškození měkkých tkání, reflexní svalové napětí, ostrá bolest při tlaku na obratle a konečně vnější deformace páteře, určitou význam při jeho rozpoznání.

Spolu s tím může být pozorována obstrukce žaludeční distenze, jejíž léčba obvykle vyžaduje nazogastrickou drenáž. Podobně je na tom také nadýmání močového měchýře, ke kterému dochází v důsledku stlačení svalů močového měchýře a pánevního dna. Vyprázdnění močového měchýře negativně ovlivňuje žilní oběh a může vést ke zvýšené systémové hypotenzi dolní duté žíly nebo vyvinutím velkého tlaku na pánevní žíly zabraňuje nadměrné distenzi.

Pokud je poranění míchy nad úrovní T5, krevní tlak je obvykle nízký. V tomto případě dochází k denervaci sympatického nervového systému, což způsobuje zvýšení žilní okluze a oslabení žilního oběhu.

Tachykardie je kompenzační odpovědí na hypotenzi a je běžná u poranění krční míchy a bradykardie. Pokud pacienti nemají příznaky infarktu myokardu nebo jim nehrozí cévní mozková příhoda či cévní mozková příhoda v důsledku jiných závažných onemocnění, tento typ bradykardie nevyžaduje léčbu.

Jakmile je dosaženo hemodynamické fixace, musí být pořízen rentgenový snímek páteře pacienta, zatímco pacient stojí nehybně na speciální desce pro fixaci páteře s pevným krčním límcem zajištěným na místě. Je nutné zajistit, aby byla fixace bezpečná a zajistila přesnost získaných snímků. Pokud má pacient mnohočetná poranění a/nebo je v kómatu, je nutné získat jasné snímky jeho páteře, které plně zobrazí všechny segmenty páteře. Pro podrobnější vyšetření míst zlomenin lze provést CT a také axiální a sagitální snímky. Pokud na rentgenových snímcích nejsou zjištěny žádné abnormality a pokud existuje neurologický deficit na pozadí míchy, pak po CT může být pacient vyšetřen pomocí MRI nebo myelografie k identifikaci poškození meziobratlových plotének nebo spinálního epidurálního hematomu.

Léčba je zaměřena na nápravu stavby páteře, ochranu intaktní nervové tkáně, obnovu nervové tkáně a zajištění dlouhodobé stabilizace páteře. V tomto případě je upřednostněna korekce a fixace posunutých obratlů nebo eliminace případných zlomenin či poranění páteřních segmentů.

Poruchy vychýlení obratlů lze téměř vždy korigovat v neutrální poloze pomocí skeletální trakce. Aby bylo zajištěno, že obratle jsou správně konstruovány, často se provádí rentgenové záření.

U pacientů se zlomeninami bederní páteře začíná léčba především fixací. Navíc fixace není tak pevná jako u zlomenin děložního hrdla. Pacient by měl ležet nehybně na rovném lůžku, vyvarovat se ohýbání, natahování a rotace. Obecně platí, že systémových komplikací spojených s neurologickými poruchami je mnohem méně, ale k zajištění neurologického zotavení je stále nutná ostražitost.

Indikacemi pro nutnost časné operace u pacientů s míšním poraněním jsou: zlomeniny/posuny, které nelze léčit uzavřenými chirurgickými metodami, neurologické poruchy u pacientů s lokálními lézemi; penetrující poranění, která mohou nebo nemusí způsobit únik mozkomíšního moku nebo významný tlak na míchu, nebo která způsobují léze kanálu zobrazené pomocí MRI nebo myelografie. V případě otevřených ran, jako jsou bodné a střelné rány, i když je páteř zcela poškozena, je třeba poraněná místa velmi důkladně omýt, ošetřit a zakrýt. je nebo modřiny. dokonce i místo. zda jsou či nejsou rány vyčištěny a utěsněny. Důvody pro časnou operaci stabilizace páteře jsou oprávněné. Protože poskytuje možnost časné mobilizace a rehabilitace pacienta. V závislosti na povaze a rozsahu poranění páteře lze použít artroskopické nebo aposteriorní metody.

Pokud byla uzavřená rekonstrukce úspěšná a místo zlomeniny bylo stabilizováno, může úplné zotavení vyžadovat alespoň 3 měsíce stabilní vnější imobilizace.

Stabilní zevní imobilizace je nutná také při chirurgických zákrocích, při rekonvalescenci a/nebo v případech akutní potřeby jeho použití. Po použití artroskopických nebo aposteriorních dlah postačí použití cervikálního límce. Při fixaci bederní páteře je opět nutné zajistit nehybnost páteře po dobu minimálně 3 měsíců pomocí plastového pláště nebo plastosádrového fixátoru. Během procesu obnovy míchy budou pořizovány prosté rentgenové snímky pro sledování páteře.

Pokud jsou některé funkce míchy zachovány bezprostředně po úrazu, pak je možná obnova některých funkcí za předpokladu, že nedojde k sekundárnímu poškození míchy a míchy. V případech, kdy dojde k poranění kostní dřeně, lze plně obnovit funkce umístěné pod úrovní poškození. Rehabilitace těchto pacientů probíhá v souladu s jejich každodenní péčí a profesionální adaptací. Dlouhodobé problémy spojené s péčí o kůži a opakované infekce močových cest jsou příčinou předčasného úmrtí.