Pomalu progredující symptomy pneumonie u dospělých

Pneumonie u imunokompromitovaných pacientů je často způsobena nestandardními patogeny, které mají jinak omezenou virulenci; Může být také způsobeno stejnými patogeny, které způsobují pneumonii u imunokompetentních pacientů, ale projevuje se jako závažnější infekce. Příznaky a příznaky závisí na patogenu a na onemocněních, která oslabují imunitní systém. Diagnostika se opírá o hemokulturu a respirační sekreci. Molekulární diagnostika je stále oblíbenější. Vzhledem k rozmanitosti možných patogenů je důležité určit etiologii onemocnění v raném stádiu. Léčba závisí na stavu imunitního systému a typu patogenu.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |

U pacientů s oslabeným imunitním systémem existuje obrovské množství potenciálních patogenů. Jsou mezi nimi jak patogeny, které způsobují komunitní pneumonii, tak atypické patogeny. Může být zapojeno více než jeden patogen. Patogeny s největší pravděpodobností závisí na typu defektu v ochranných vlastnostech imunitního systému (viz tabulka Pneumonie u jedinců s imunodeficiencí). Respirační příznaky a změny na RTG hrudníku u imunokompromitovaných pacientů se však mohou vyvinout nejen v důsledku infekce (nebo vedle ní), ale také v důsledku jiných procesů, jako je plicní krvácení, plicní edém, radiační poškození, toxické poškození plic v důsledku požití cytotoxických nebo imunoterapeutických léků a nádorových infiltrátů.

Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců

Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců

Defekt imunitního systému

Příklady nemocí nebo terapií s vadou*

Defektní polymorfonukleární leukocyty

Staphylococcus aureus

Aspergillus

Gramnegativní aerobní bakterie

Narušení intracelulární lýzy

Chronické granulomatózní onemocnění

Změna alternativní trasy

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

S. pneumoniae

Nedostatek nebo dysfunkce T buněk

Hodgkinův lymfom, chemoterapie rakoviny, léčba kortikosteroidy

Viry (např. virus herpes simplex, cytomegalovirus)

druhy Strongyloidy (střevní úhoř)

Patogenní houby (např Aspergillus , mucor , Kryptokok )

Nokardie Spp

druhy Toxoplazma

Pneumocystis jirovecii

druhy Toxoplazma

Virus herpes simplex

Patogenní houby (např Aspergillus , mucor , Kryptokok )

(nedostatek nebo dysfunkce B buněk)

Agamaglobulinémie, hematologické malignity, infekce HIV, nefrotický syndrom, dysfunkce sleziny, vrozené poruchy, jako je běžná variabilní imunodeficience

Chemoterapie, biologická terapie nebo terapie T-buněk modifikovanými chimérickým antigenním receptorem (CAR-T), transplantace orgánů

S. pneumoniae

H. influenzae

Neisseria meningitidis

Selektivní nedostatek: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniae

H. influenzae

P. jirovecii

S. pneumoniae

H. influenzae

*Příklady. Mnoho poruch způsobuje mnohočetné změny ve funkci.

Příznaky a známky pneumonie u pacientů s poruchami imunity

Symptomy a příznaky mohou být stejné jako u komunitně získané pneumonie u imunokompetentních pacientů. Stížnosti zahrnují malátnost, zimnici, horečku, ztuhlost, kašel, dušnost a bolest na hrudi. Pacienti s oslabenou imunitou však nemusí mít horečku nebo respirační příznaky; na pozadí neutropenie jsou případy hnisavého sputa méně časté. U některých pacientů je jediným příznakem horečka.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• U imunokompromitovaných pacientů je zvýšený zájem o zápal plic, protože příznaky mohou být atypické nebo jemné.

Diagnostika pneumonie u pacientů s poruchami imunity

• Rentgen hrudníku
• Hodnocení okysličení;
• Indukce sputa nebo bronchoskopie k získání vzorků z dolních cest dýchacích
• Krevní kultura
• Možné patogeny jsou určeny na základě symptomů, radiografických změn a typu imunodeficience.

Rentgen hrudníku a hodnocení oxygenace (obvykle pulzní oxymetrií) se provádí u imunokompromitovaných pacientů s respiračními příznaky, příznaky a horečkou. Pokud je přítomen infiltrát nebo hypoxémie, jsou nezbytné diagnostické studie. Pokud je původcem Pneumocystis jirovecii, může být rentgenový snímek hrudníku normální, ale obvykle je přítomna hypoxie nebo zvýšený alveolárně-arteriální kyslíkový gradient. Pokud je klinické podezření na pneumonii vysoké a RTG hrudníku je neprůkazné, mělo by být provedeno CT hrudníku.

Provádí se test sputa a hemokultury. Vyšetření sputa by mělo zahrnovat Gramovo barvení, mykobakteriální a plísňová barviva a kultury a někdy virové testování (např. polymerázová řetězová reakce na cytomegalovir u pacienta po transplantaci nebo u pacienta s HIV). Pokud jsou přítomny známky, příznaky nebo rizikové faktory pro infekci Aspergillus, měl by být proveden test sérového galaktomannanu.

Je důležité aktivně získat mikrobiologickou diagnózu pomocí indukovaného sputa a/nebo vzorků odebraných během bronchoskopie, zejména u pacientů s těžce narušenou imunitní funkcí nebo selháním odpovědi na širokospektrá antibiotika.

Molekulární testy, které detekují patogen-specifické nukleové kyseliny nebo antigeny, se stále více používají k identifikaci mikrobiálního původce.

Identifikace patogenu

Možné patogeny jsou určeny na základě symptomů, radiografických změn a typu imunodeficience. U pacientů s akutními příznaky zahrnují diferenciální diagnózy bakteriální infekci, krvácení, plicní edém, aglutinační reakci leukocytů na transfuzi krevního produktu a plicní embolii. Pomalý průběh onemocnění spíše ukazuje na přítomnost plísňové nebo mykobakteriální infekce, oportunní virovou infekci způsobenou P. pneumoniae způsobenou houbami askomycet druhu Pneumocystis jirovecii, nádor, cytotoxickou lékovou reakci nebo radiační poškození .

Rentgenové snímky ukazující lokalizované ztvrdnutí tkáně obvykle indikují infekci způsobenou bakteriemi (včetně nokardie ), mykobakterie nebo houby.

Difuzní zesílení plicního vzoru podle intersticiálního typu spíše ukazuje na virovou infekci, pneumonii způsobenou P. jirovecii poškození způsobené léky nebo zářením nebo plicní edém.

Difuzní nodulární léze svědčí pro mykobakteriální infekci, Nokardie sp, houby nebo nádor.

Cavernózní léze naznačuje přítomnost mykobakterií, Nokardie sp, plísňové nebo bakteriální infekce, zejména, S. aureus .

U příjemců transplantovaných orgánů nebo kostní dřeně je bilaterální intersticiální pneumonie často způsobena cytomegalovirem nebo je onemocnění považováno za idiopatické.

Pleurální konsolidace je obvykle způsobena infekcí Aspergillus .

U pacientů se syndromem získané imunodeficience (AIDS) je oboustranná pneumonie obvykle způsobena pneumonií P. jirovecii. Přibližně u 30 % pacientů s virem lidské imunodeficience (HIV) se vyvine pneumonie způsobená P. jirovecii , je počáteční diagnóza a indikátor AIDS. Pacienti s infekcí HIV, kteří nedostávají antiretrovirovou léčbu, jsou vystaveni vysokému riziku rozvoje této pneumonie, pokud jim není poskytnuta profylaxe. Pacienti s infekcí HIV se stávají náchylnými k zápalu plic způsobenému P. jirovecii , když je počet CD4+ T buněk < 200 buněk/μl.

Léčba pneumonie u pacientů s poruchami imunity

• Širokospektrální antibiotika

Antimikrobiální léčba závisí na poruchách imunitního systému a rizikových faktorech pro specifické patogeny. Obvykle je indikována konzultace s infekčním specialistou. U pacientů s neutropenií závisí léčba na poruše imunitního systému, rentgenovém nálezu a závažnosti onemocnění. Zpravidla jsou vyžadována širokospektrá antibiotika účinná proti gramnegativním bacilům, Staphylococcus aureus a anaeroby, jako u nemocniční pneumonie. Pokud pacienti neinfikovaní HIV nevykazují zlepšení do 5 dnů od antibiotické terapie, přidávají se antimykotika.

Terapie zaměřená na posílení funkce imunitního systému je důležitým doplňkem léčebného režimu pneumonie u imunokompromitovaných pacientů.

Prevence pneumonie u pacientů s poruchami imunity

Terapie zaměřená na posílení funkce imunitního systému je indikována k prevenci pneumonie u imunokompromitovaných pacientů. Například pacienti s neutropenií vyvolanou chemoterapií by měli dostávat faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF nebo filgrastim) a pacienti s hypogamaglobulinémií v důsledku dědičných nebo získaných onemocnění (např. mnohočetný myelom, leukémie) by měli dostávat intravenózní imunoglobulin.

Pro takové pacienty je také důležité, aby byli očkováni. Například pacienti s rizikem zápalu plic způsobeného zapouzdřenými bakteriemi (pacienti s hypogamaglobulinémií, asplenií) by měli být očkováni proti pneumokokům a H. influenzae.

Základy

• U imunokompromitovaných pacientů s pneumonií je třeba vzít v úvahu typické a atypické patogeny.
• Pokud mají pacienti hypoxémii nebo abnormální rentgenové snímky hrudníku, je zapotřebí další vyšetření, včetně získání indukovaných nebo bronchoskopických vzorků z dolních dýchacích cest.
• Zahajte léčbu širokospektrými antibiotiky.