Pilulky na časnou toxikózu

Časná toxikóza nebo těhotenská nevolnost a zvracení je stav, který zná téměř každá těhotná žena.

Je to patologie nebo norma?

Nevolnost se vyskytuje asi u 80 % všech těhotenství a zvracení nebo nutkání na zvracení se vyskytuje u 50 % těhotných žen. Jaký je biologický význam tohoto stavu?

Existuje hypotéza, že chuťová perverze, nesnášenlivost pachů, nechutenství, nevolnost a zvracení v těhotenství jsou evoluční ochrannou reakcí, která omezuje příjem potravy, což může být potenciálně nebezpečné pro vývoj plodu.

A podle této adaptační teorie jsou nevolnost a zvracení u těhotných žen zdravou reakcí ženského těla na těhotenství.

Ale! Existuje hranice mezi normou a patologií.

U 90 % žen, kdy zvracení nepřesahuje 3x denně a nenarušuje celkový stav těhotné ženy, je to normální, ale v 10 % případů (když utrpí blaho ženy) je to již komplikace těhotenství, kterou je třeba řešit.

Důvodem aktivní léčebné taktiky u těchto pacientů je nejen to, že tento stav narušuje kvalitu života žen, způsobuje deprese, zhoršuje vztahy v rodině a v zaměstnání, ale také to, že tento stav může způsobit vážné problémy v organismu těhotná žena (zejména při nadměrném zvracení těhotných žen (Hyperemesis gravidarum).

Jaké jsou současné hypotézy o původu zvracení během těhotenství?

1) Zvýšené hladiny hCG

Vzhledem k tomu, že vrchol hCG se jasně shoduje s maximálními příznaky toxikózy, je úloha hCG ve vývoji zvracení u těhotných žen nepopiratelná. V případech velkého množství placenty (u vícečetných těhotenství nebo hydatidiformní moly), kdy je hladina hCG významně vyšší, je frekvence a závažnost toxikózy nepopiratelně vyšší.

2) Estradiol je další hormon, jehož zvýšení je spojeno s příznaky toxikózy. Kouření je tedy doprovázeno nízkými hladinami hCG a estradiolu, což vede k tomu, že u kuřáků se jen zřídka rozvine hyperemesis gravidarum (nejedná se o výzvu ke kouření, ale o konstatování faktu).

3) Genetická hypotéza. To potvrzuje i skutečnost, že nadměrné zvracení těhotných žen je 3x častější u pacientů, jejichž matky trpěly těžkou toxikózou.

4) Poruchy motility jícnu a žaludku vzniklé před těhotenstvím jsou predisponujícím faktorem pro rozvoj toxikózy a v těhotenství se zhoršují vysokou hladinou progesteronu a estrogenu.

5) Helicobacter pylori je dvakrát častější u pacientů s těžkou toxikózou ve srovnání s těhotnými ženami bez této komplikace (2 % versus 90 %). Tuto skutečnost je nutné vzít v úvahu při přípravě na těhotenství a léčbě helikobaktera společně s gastroenterologem.

6) Příčinou rozvoje toxikózy mohou být i poruchy sekrece serotoninu, neurotransmiteru podílejícího se na motilitě a sekreci gastrointestinálního traktu. Tato hypotéza je podpořena účinným používáním léků, které blokují serotoninové receptory v boji proti toxikóze.

Jak určit závažnost toxikózy? ️

V naší zemi je přijata klasifikace toxikózy v závislosti na frekvenci zvracení za den: mírná závažnost – zvracení 3-5krát denně; průměr – 6-10krát denně; těžké/nadměrné těhotenské zvracení – více než 10x denně + úbytek hmotnosti 5 % a více z počáteční hmotnosti.

V zahraničí existuje bodovací systém pro hodnocení závažnosti zvracení u těhotných žen – škála Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE): 6 bodů a méně – mírné zvracení; 7-12 bodů – středně těžké zvracení; 13-15 bodů – silné zvracení.

Příznaky ranní nevolnosti obvykle začínají kolem 4. týdne těhotenství, vrcholí mezi 9. a 16. týdnem a zcela vymizí do 22. týdne. U 10 % žen mohou příznaky přetrvávat až do porodu. Závažnost se může lišit od mírné až po patologicky závažnou – nadměrné zvracení těhotenství – Hyperemesis gravidarum.

Nadměrné zvracení v těhotenství komplikuje 0,3–2 % těhotenství a je doprovázeno dehydratací, závažnými poruchami elektrolytů, poruchami acidobazické rovnováhy krve a úbytkem hmotnosti o 5 % a více z původní hmotnosti.

Při konzultaci s pacienty s toxikózou by tedy lékař měl:

• vyloučit jiné příčiny vedoucí k rozvoji zvracení u těhotných žen,
• vyloučit známky nadměrného zvracení,
• hodnotit toxikózu pomocí PUQE stupnice.

Jaká diferenciální diagnóza by měla být provedena? (To znamená, která onemocnění mají příznaky podobné toxikóze?)

· žaludeční vřed a duodenální vřed,

· difuzní toxická struma,

Výskyt příznaků po 9. týdnu nutí přemýšlet o dalších možných příčinách zvracení.

Výskyt silné bolesti břicha také není typický pro zvracení u těhotných žen a nutí člověka hledat jiné příčiny zvracení.

K tomu je nutné provést ultrazvuk břišní dutiny, vyšetřit hladinu amylázy a v případě potřeby provést gastroskopii. Užívání některých léků (přípravky železa, gestageny) může v těhotenství vyvolat nevolnost a zvracení.

Proč je závažná toxikóza tak děsivá?

Opakované zvracení a neschopnost jíst jsou doprovázeny ztrátou tekutin (dehydratace), ztrátou elektrolytů (snížení draslíku, sodíku atd.), hemokoncentrací (zvýšení hematokritu), snížením hladiny celkových krevních bílkovin, poruchou kyselosti -základní rovnováha krve a ztráta tělesné hmotnosti. To vše má nepříznivý vliv na tělo těhotné ženy a může vést k vážným komplikacím.

Aby se zabránilo závažným komplikacím nadměrného zvracení během těhotenství, musí lékař okamžitě reagovat na příznaky toxikózy.

Plán vyšetření na toxikózu:

· Seznámíme se s anamnézou pacientky a zjistíme, zda v předchozím těhotenství nedošlo k toxikóze;

· Toxikózu hodnotíme pomocí stupnice PUQE;

· Zjišťujeme, zda se nevyskytují nějaké příznaky naznačující možné jiné příčiny zvracení (užívání jakýchkoli léků, infekce, chronická onemocnění trávicího traktu apod.);

· Pacienta vyšetříme a zkontrolujeme: teplotu, puls, krevní tlak, saturaci kyslíkem, dechovou frekvenci, hmotnost, příznaky dehydratace a svalové slabosti;

· Provádíme laboratorní a instrumentální studie:

— Obecná analýza moči (stanovení ketonurie, glukosurie)

— Biochemický krevní test:

ALT, AST, biliubin – testy, které umožňují identifikovat jaterní dysfunkce (k vyloučení hepatitidy, cholelitiázy atd.), kreatinin, urea – k posouzení funkce ledvin,

Amyláza – umožňuje vyloučit pankreatitidu, stanovení celkové bílkoviny v krvi, studium K, Na, Cl, Ca – možné zjištění poruch elektrolytů v důsledku ztráty při zvracení nebo poškození ledvin, stanovení hladiny glukózy – umožňuje vyloučit diabetickou ketoacidózu jako příčinu zvracení.

— Klinický krevní test (příznaky anémie – Hb, infekce – leukocyty, dehydratace – hematokrit)

— Ultrazvuk pánve – potvrzení intrauterinní gravidity, vyloučení hydatidiformní moly a vícečetné gravidity

— Ultrazvuk dutiny břišní a ledvin

— EKG (detekce poruch rytmu v důsledku nerovnováhy elektrolytů)

— TSH – vyloučit hypertyreózu/hypotyreózu

— ABS – krevní plyny – charakteristika metabolických poruch

— Gastroskopie, pokud existuje podezření na exacerbaci žaludečního vředu nebo vředu dvanáctníku.

Pacientky s mírným až středně těžkým zvracením v těhotenství řeší onemocnění doma pod přísným dohledem svého porodníka-gynekologa.

Pokud žena nemůže pít dostatek tekutin nebo nesnáší tablety proti zvracení, zahajuje se léčba v denním stacionáři, kde se tekutiny doplňují nitrožilně a podávají se antiemetika. (Skóre PUQE ne více než 13 bodů).

Neúčinnost ambulantní terapie, progrese toxikózy do těžkého stupně (nadměrné zvracení těhotných – Hyperemesis gravidarum) je indikací k hospitalizaci.

Takže těhotná žena s toxikózou jde do nemocnice, pokud:

· nevolnost a zvracení vedou ke ketonurii a/nebo úbytku hmotnosti o více než 5 % původní hmotnosti;

· ambulantní terapie je neúčinná;

· stav pacientky nezapadá do klasické toxikózy těhotenství a je nutná diferenciální diagnostika s jinou somatickou patologií.

zdroje

1. Smith, CA, & Crowther, CA „Zázvor na nevolnost a zvracení v těhotenství.“ Cochrane Database of Systematic Reviews, sv. 2004, č. 2, 2004, článek CD003856. doi:10.1002/14651858.CD003856.
2. Koren, G., & Einarson, A. „Nauzea a zvracení v těhotenství: diagnostika a léčba.“ American Journal of Obstetrics and Gynecology, sv. 192, č.p. 6, 2005, str. 1825-1830. doi:10.1016/j.ajog.2005.03.043.
3. McCarthy, FP, & McCarthy, CM „Diagnostika a léčba hyperemesis gravidarum.“ Klinické porodnictví a gynekologie, sv. 52, č.p. 4, 2009, str. 581-590. doi:10.1097/GRF.0b013e3181b66dc7.
4. Aubuchon, M., & Martel, M. „Klinická léčba časné těhotenské nevolnosti a zvracení.“ Journal of Perinatology, sv. 30, č. 2, 2010, str. 101-109. doi:10.1038/jp.2009.138.
5. Lindseth, G., & Johnson, M. „Vliv rané těhotenské nevolnosti a zvracení na zdraví matek: Přehled.“ Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, sv. 22, č. 1, 2009, str. 11-18. doi:10.1080/14767050903164522.