Ortostatická hypotenze – jaké jsou příznaky a léčebné metody?

Může fludrokortison zabránit nebo snížit symptomatický pokles krevního tlaku, ke kterému dochází při změnách polohy těla (např. ze sedu do stoje) u lidí s ortostatickou hypotenzí, a má nějaké nežádoucí účinky?

Relevance

Ortostatická neboli posturální hypotenze je stav, kdy krevní tlak prudce klesá při změně polohy těla ze sedu nebo lehu do stoje. Pravidelná, opakující se symptomatická posturální hypotenze je abnormální reakce těla.

Ortostatická hypotenze může být důsledkem toho, že srdeční sval není schopen zajistit dostatečný průtok krve do mozku po změně polohy těla. Tento stav může nastat i v důsledku neschopnosti cév reagovat na změny polohy těla, pro které existuje mnoho příčin. K tomuto problému přispívají léky, dehydratace, špatné fyzické zdraví a věk. Tento stav je častější u lidí starších 65 let a problém se zvyšuje s věkem.

Příznaky zahrnují závratě a pocit ztráty vědomí. Někteří lidé mají obecnější potíže, jako je slabost, únava, bolest hlavy, rozmazané vidění, potíže s myšlením, slabé nohy, bolest šíje, dušnost nebo bolest na hrudi. Některé epizody posturální hypotenze mohou vést k mdlobám, pádům nebo ztrátě vědomí. Příznaky se zlepšují, když se krevní tlak vrátí k normálním hodnotám, obvykle když osoba sedí, lehne si nebo občas upadne.

Fludrokortison acetát je syntetický steroid, který zvyšuje objem krve a zlepšuje schopnost cév reagovat na změny polohy těla. Fludrokortison se užívá ústy. Jeho užívání je také spojováno s vysokým krevním tlakem, otoky, srdečním selháním, nízkým obsahem draslíku (krevní minerál), bolestmi hlavy, nespavostí a zvýšeným pocením. Mezi další běžné léky používané k léčbě posturální hypotenze patří midodrin a droxidopa.

Protože posturální hypotenze je důsledkem mnoha komorbidit a stavů, je nutné pochopit účinek fludrokortizonu v závislosti na základní fyziologické příčině (srdeční pumpovací funkce nebo odpověď krevních cév), dalších komorbiditách (Parkinsonova choroba, diabetes mellitus atd.), a přítomnost cévních mozkových příhod d.) a věk. Tímto způsobem můžeme lépe pochopit, zda užívání této drogy bude pro různé kategorie lidí prospěšné nebo škodlivé.

Přezkoumali jsme všechny důkazy o účinnosti fludrokortizonu u lidí s ortostatickou hypotenzí.

Datum hledání

Evidence je aktuální k 11. listopadu 2019.

Charakteristika studia

Po hloubkovém přezkoumání vědecké literatury jsme zahrnuli 13 studií zahrnujících 513 účastníků. Pouze tři studie používaly nejpřísnější design studie (randomizovaná kontrolovaná studie (RCT)). Kromě toho dvě studie bez RCT zaplnily mezery v důkazech. Randomizované studie byly malé (pouze 28) a krátkodobé (trvající tři týdny nebo méně). Randomizované studie zjistily, že fludrokortison snížil pokles krevního tlaku ve srovnání s placebem (neaktivní lék) u lidí s těžkou diabetickou neuropatií a při použití u lidí s Parkinsonovou chorobou ve srovnání s lékem zvaným pyridostigmin. U lidí s Parkinsonovou nemocí nedošlo při srovnání fludrokortizonu s pyridostigminem k žádné změně celkových příznaků ortostatické hypotenze, ale při použití fludrokortizonu s domperidonem (alternativní lék) došlo ke snížení příznaků. Nežádoucí účinky pozorované v těchto studiích byly minimální.

Zdroje financování výzkumu

Z pěti studií, které poskytly nejlepší dostupné důkazy, byly dvě studie alespoň částečně financovány výzkumnými nadacemi (jako je Dysautonomia Foundation), jedna studie poskytla tablety fludrokortizonu od farmaceutické společnosti a další dvě studie neuvedly finanční prostředky.

Klíčová zjištění a jistota důkazů

Vzhledem k významným omezením dostupných důkazů nemůžeme vyvodit jednoznačné závěry o použití fludrokortizonu k ortostatické hypotenzi u lidí s diabetes mellitus nebo Parkinsonovou chorobou. Jistota důkazu poklesu krevního tlaku, příznaků ortostatické hypotenze a nežádoucích účinků u lidí s diabetem nebo Parkinsonovou chorobou byla velmi nízká. Stále potřebujeme více a lepších informací o dlouhodobém užívání a účincích tohoto léku u lidí s jinými onemocněními než je diabetes a Parkinsonova choroba.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Poznámky k překladu:

Překlad: Evdokimova Yulia Leonidovna Střih: Yudina Ekaterina Viktorovna. Koordinace projektu překladu do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia na základě Ruské lékařské akademie kontinuálního odborného vzdělávání (RMANPO). Máte-li dotazy týkající se tohoto překladu, kontaktujte nás na adrese: [email protected]

Obrázek od DCStudio na Freepik

Ortostatická hypotenze se také nazývá „posturální“. Používá se také název „ortostatický kolaps“. Tento stav je charakterizován poklesem krevního tlaku (BP), když člověk zaujme vzpřímenou polohu.

Tato diagnóza je stanovena, pokud systolický tlak klesne o 20 mm Hg nebo více a diastolický tlak o 10 mm Hg nebo více a tento stav přetrvává tři minuty nebo déle. K této patologii jsou nejvíce náchylní starší lidé, pacienti s neurologickými onemocněními a lidé, kteří byli dlouhou dobu v klidu na lůžku. Podle statistik je u 20 % starších lidí, včetně těch s vysokým krevním tlakem, diagnostikována ortostatická hypotenze.

Je důležité vědět, že posturální hypotenze není klasifikována jako samostatné onemocnění. Jedná se o patologický stav, který ukazuje na poruchu krevního oběhu. Tento jev se vyskytuje na pozadí různých onemocnění a může se projevovat periodicky nebo být trvalý. Pokud jsou přítomny známky posturální hypotenze, je nutné identifikovat její příčinu a odstranit ji. Tento stav negativně ovlivňuje činnost srdce a přispívá k rozvoji kardiovaskulárních onemocnění.

Proč se krevní tlak mění při změně polohy těla?

Když se člověk prudce postaví, do cév dolních končetin proudí velké množství krve. Jeho objem může dosáhnout jednoho litru. V tomto případě se snižuje žilní návrat, snižuje se srdeční výdej, což způsobuje hypotenzi. To je normální fyziologický proces, který se vyskytuje i u zdravých lidí.

Sympatický nervový systém je zodpovědný za normalizaci krevního tlaku při změně polohy těla. U člověka se reflexně zvyšuje tepová frekvence a zvyšuje se cévní tonus. Díky tomu se tlak okamžitě vrátí do normálu. U zdravých lidí se při zaujetí vertikální polohy patologické příznaky charakteristické pro hypotenzi neobjevují nebo procházejí téměř bez povšimnutí.

Pokud člověk zůstává delší dobu vleže, díky přirozeným kompenzačním mechanismům se zvyšuje produkce vazopresinu. Jeho účinek napomáhá ke zvýšení objemu cirkulující krve.

Příznaky ortostatické hypotenze

Patologie se projevuje:

• těžká slabost;
• závratě;
• zhoršená koordinace pohybů, ztráta rovnováhy;
• krátkodobé poškození zraku.

Při závažných příznacích může pacient upadnout v důsledku ztráty rovnováhy. U některých lidí se kromě těchto příznaků objevují záchvaty. Projevy kolísání tlaku jsou zpravidla výraznější po velkém jídle nebo fyzické aktivitě.

Doba trvání příznaků závisí na závažnosti stavu. U některých pacientů trvají příznaky poruchy regulace tlaku několik minut, u jiných vše odezní během několika sekund. V těžkých případech musí pacient zaujmout vodorovnou polohu, protože se ve stoje cítí špatně.

Tachykardie s ortostatickou hypotenzí

Pacienti mohou zaznamenat významné zvýšení srdeční frekvence. Tento jev se nazývá „posturální tachykardie“. Tepová frekvence se zvýší na 120 tepů za minutu nebo více. Pokud se tepová frekvence člověka při změně polohy těla zvýší o více než 30 tepů, jedná se také o posturální tachykardii.

U některých pacientů je zvýšená srdeční frekvence doprovázena závratěmi a slabostí, ale krevní tlak je snížen jen mírně nebo zůstává normální. Odborníci stále nepřišli na to, co tento stav způsobuje.

Kdy nastává ortostatická hypotenze?

Příčina patologie se posuzuje v kontextu věku pacienta, zdravotního stavu a prodělaných onemocnění. Akutní posturální hypotenze může být způsobena:

• hypovolémie – stav, kdy tělu chybí sodík a je narušena rovnováha voda-elektrolyt;
• užívání léků;
• dlouhodobý pobyt v poloze vleže;
• snížená funkce nadledvin.

V případě chronické patologie mohou být příčinami změny související s věkem a různé poruchy fungování autonomního nervového systému. Pokud pacient užívá léky pravidelně, mohou se u něj objevit nežádoucí účinky, které se projeví poklesem krevního tlaku.

Do samostatné kategorie odborníci zařadili postprandiální ortostatickou hypotenzi. Objevuje se poté, co pacient sní velké množství potravin s vysokým obsahem sacharidů. Slinivka produkuje hodně inzulínu a krev se hromadí v gastrointestinálním traktu.

diagnostika

Hlavní podmínkou pro odstranění patologie je určení její přesné příčiny. Pacientovi je předepsáno:

• elektrokardiogram;
• krevní test na elektrolyty, hladiny glukózy, kreatininu;
• analýza hormonů štítné žlázy;
• vyšetření neurologem.

Když pacient užívá léky, je mu nabídnuto dočasné vysazení, pokud je to možné, nebo snížení dávky léku. Pokud příznaky ortostatické hypotenze zmizí, je možné posoudit léčivou příčinu patologie.

Porucha regulace tlaku při autonomní dysfunkci

Častou příčinou posturální hypotenze je porucha fungování autonomního nervového systému. Je zodpovědný za regulaci krevního tlaku, tepové frekvence, udržování tělesné teploty a rovnováhy elektrolytů a za procesy vyprazdňování střev a močového měchýře.

Ke stanovení patologických stavů ve fungování autonomního nervového systému se používá tilt test. Toto vyšetření se provádí pomocí speciálního zařízení, které umožňuje simulovat podmínky maximálního venózního odtoku. Metodika je informativní a skládá se z několika fází:

1. Po nočním spánku je pacient umístěn na stůl se zvedacím mechanismem. Toto zařízení se nazývá ortostatický stůl. Je vybaven páskem pro upevnění těla.
2. Dále je pacientovi podán intravenózní katétr k podávání léků, které mohou vyvolat vazovagální příznaky: nevolnost, snížený krevní tlak, závratě, ztráta vědomí. Kombinace těchto příznaků se nazývá „neurokardiogenní synkopa“.
3. Nejprve subjekt stráví čtvrt hodiny ve vodorovné poloze, poté se stůl zvedne do svislé polohy. Po dobu 45 minut lékař sleduje změny krevního tlaku, pulsu a dalších ukazatelů.

Testování náklonu se nejčastěji provádí u mladých lidí. K takovému vyšetření jsou odesíláni starší pacienti, pokud jsou jiné typy diagnostiky neinformativní a neexistují žádné kontraindikace. Patří sem závažná kardiovaskulární onemocnění v akutním stadiu.

Srdeční monitory se také používají k hodnocení funkcí autonomního nervového systému.

Známky autonomní dysfunkce

Při ortostatické hypotenzi na pozadí autonomních poruch pacienti zaznamenávají další známky patologie. Patří sem:

• zrakové postižení;
• inkontinence moči nebo potíže s močením;
• zácpa;
• špatná tolerance tepla;
• zhoršená koordinace pohybu, která způsobuje potíže s chůzí;
• únavu;
• třesoucí se končetiny;
• snížený svalový tonus;
• erektilní dysfunkce u mužů.

Někteří pacienti mají tmavou stolici kvůli vnitřnímu krvácení.

Autonomní dysfunkce a z ní vyplývající ortostatická hypotenze jsou důsledkem řady závažných onemocnění. Patří mezi ně především srdeční a neurologické patologie, Parkinsonova choroba, cukrovka, rakovina a dysfunkce nadledvin. Lidé, kteří zneužívají alkohol, mají problémy s autonomním nervovým systémem.

Léčba onemocnění

K odstranění poklesu tlaku při změně polohy těla je nutné působit na onemocnění, které k tomuto stavu vedlo. Léčba patologie je rozdělena na lékovou a nelékovou.

Pacient musí přehodnotit své návyky. V první řadě je nutné normalizovat pitný režim, zajistit mírnou fyzickou aktivitu, vzdát se alkoholu. Pohybová aktivita zlepšuje stav cév a má pozitivní vliv na krevní oběh.

Pokud musí pacient neustále setrvávat na lůžku, není vhodné trávit celou dobu vleže. Je nutné pravidelně vstávat nebo si jen sednout. U starších pacientů se doporučuje spát se zvednutým čelem lůžka.

Je důležité poskytnout tělu potřebné množství sodíku, který zvyšuje objem tekutiny uvnitř cév. K tomu je třeba užívat doplňky sodíku nebo zvýšit množství soli ve stravě. Tato možnost má kontraindikace, pokud má pacient nemocné srdce nebo ledviny. Nadbytek sodíku ve stravě vede k edému.

Lidé, jejichž ortostatická hypotenze je způsobena nadužíváním sacharidů nebo velkým jídlem, by měli přehodnotit svůj jídelníček. Je důležité snížit množství potravin s vysokým obsahem sacharidů a celkový objem jídla. Po jídle musíte hladce vstát a vyhnout se náhlým pohybům.

Doporučuje se také nosit elastické punčochy, které zvyšují žilní návrat.

Léky

Pokud je nemedikamentózní léčba neúčinná, lékař předepíše léky. Nejčastěji je pacientům předepisován fludrokortison a alfa-adrenergní agonisté. První lék podporuje zadržování sodíku v těle, druhý způsobuje zúžení cév.

Léková terapie je možná pouze na lékařský předpis, protože oba léky mají kontraindikace a mohou způsobit nežádoucí účinky.