Metabolické změny

Celosvětově trpí chronickým srdečním selháním (CHF) více než 23 milionů lidí [1]. Prevalence CHF v ekonomicky rozvinutých zemích je přibližně 2 % a roste exponenciálně, zvyšuje se s věkem a dosahuje více než 10 % u lidí starších 70 let. V Rusku má podle studie EPOKHA-O-CHF známky CHF 7,9 milionu lidí. Výskyt CHF se zvyšuje také díky tomu, že moderní metody léčby infarktu myokardu (IM), chlopenních srdečních vad a poruch rytmu prodlužují délku života. Roční mortalita pacientů s klinicky vyjádřeným CHF je více než 612 tisíc pacientů [2].

Pro kontrolu průběhu a adekvátnosti terapie a predikci CHF je nesmírně důležité vzít v úvahu faktory zhoršující průběh onemocnění a vyhodnotit nejdůležitější markery odrážející procesy zánětu a poškození myokardu, které přispívají k progrese CHF.

Kombinace několika aterogenních mechanismů, jako je abdominální obezita (AO), inzulinová rezistence (IR), arteriální hypertenze (AH), hyperglykémie, dyslipidémie, spojená do konceptu „metabolického syndromu“ (MS), způsobuje rychlejší rozvoj CHF [3].

V roce 2005 byla na Mezinárodním kongresu o prediabetech a RS (kritéria IDF, 2005) uznána AO jako základní kritérium pro diagnostiku RS [3].

Přítomnost AO u pacienta (obvod pasu nad 80 cm u žen a nad 94 cm u mužů) a dvě z následujících kritérií slouží jako základ pro diagnostiku RS: hypertenze (krevní tlak (TK) > 130/80 mm Hg) , zvýšené hladiny triglyceridů (TG) více než 1,7 mmol/l, pokles koncentrace lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) méně než 1,0 mmol/l u mužů a méně než 1,2 mmol/l u žen, zvýšení obsahu lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) více než 3,0 mmol/l, hyperglykémie nalačno (plazmatická glykémie nalačno více než 6,1 mmol/l), porucha glukózové tolerance (plazmatická glukóza 2 hodiny po glukózovém tolerančním testu v rozmezí více než 7,8 a méně než 11,1 mmol/l).

Epidemiologická data naznačují vysokou prevalenci RS, která se v běžné populaci pohybuje od 14 do 25 %. V Rusku je podle údajů WHO RS diagnostikována u 18,6 % mužů do 40 let a 44,4 % mužů ve věku 40 až 55 let. U žen se RS vyskytuje méně často: 7,3 % ve věku do 40 let a 20,8 % u žen ve věku 40 až 55 let [1, 3]. Častěji než ne M.S. vyskytuje se u lidí středního a staršího věku (30–40 %). V souladu s tím také roste prevalence RS. U osob starších 60 let je RS zjištěna ve 45 % případů [3].

U pacientů s CHF a RS se mortalita zvyšuje o 10 % ve srovnání s pacienty bez RS je pozorován závažnější průběh CHF, který je charakterizován vyšší funkční třídou (FC) CHF, vyšší frekvencí edémů a horšími výsledky; testu 6minutové chůze.

Podle řady studií jsou nejčastějšími složkami RS u CHF hypertenze, snížená hladina HDL, zvýšená hladina TG a hladiny glukózy nalačno, což vyžaduje dynamické sledování laboratorních parametrů během léčby pacientů.

Zánětlivé biomarkery

Viscerální tuková tkáň je aktivní endokrinní orgán, který syntetizuje a vylučuje do krevního oběhu biologicky aktivní látky s mnoha účinky: interleukiny (IL) – IL-6, IL-1β, IL-8, tumor nekrotizující faktor-α (TNF-α), C -reaktivní protein (CRP), transformující růstový faktor β (TGF-β), resistin, adiponektin, leptin, indukovatelná NO syntáza aj. a téměř všechny složky systému renin-angiotenzin-aldosteron (renin, angiotenzin I a II , atd..). Chronické subakutní zánětlivé procesy hrají důležitou roli v patogenezi RS. Poruchy hormonální funkce tukové tkáně a hyperprodukce cytokinů v podmínkách AO a IR provokují rozvoj cévní zánětlivé reakce a přispívají k růstu endoteliální dysfunkce (ED) [3].

CRP je centrální složkou dvou typů zánětlivých procesů: akutního (10 mg/l a více), spojeného se systémovými infekcemi a nekrózou tkání, a zánětu nízkého stupně v endotelu (0,05–10,0 mg/l), spojeného s aterogenezí. a nejsou spojeny s infekcemi [4]. Zvýšení hladiny CRP ve vysoce senzitivním rozmezí (hsCRP) indikuje počáteční fáze rozvoje ED a umožňuje posoudit riziko akutních koronárních příhod a cévních mozkových příhod v příštích 5-7 letech.

K syntéze CRP dochází v játrech a hlavním induktorem je IL-6. Výsledky řady studií ukazují, že prozánětlivé markery, jako je CRP a IL-6, jsou spolehlivě spojeny se závažností CHF a umožňují nám posoudit jeho prognózu [5]. Při vyšetřování pacientů s hypertenzí a CHF bylo zjištěno, že vysoká FC CHF je spojena se zvýšenou produkcí prozánětlivých cytokinů, především IL-6.

Hladiny hsCRP a IL-6 jsou úzce spojeny s diabetes mellitus 2. typu (DM) [6]. Ve studii se 100 pacienty byly hodnoceny hladiny cirkulujícího NT-proBNP, adipokinů, endotelinu-1 a IL-6. Ve skupině pacientů s CHF, stejně jako v kombinaci CHF a diabetu 2. typu, byly zaznamenány vyšší hladiny IL-6 než ve skupině pacientů s diabetem [6]. Řada studií, včetně NHANES, z let 1999 až 2010, s použitím rozsáhlých klinických dat, zjistila přímou korelaci mezi hladinou glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a CRP u pacientů s CHF, FC CHF a závažností metabolických a zánětlivých poruch, což svědčí o jejich významné roli v rozvoji CHF u této kategorie pacientů [1, 7]. Vztah mezi zánětlivými a dysmetabolickými procesy zhoršuje prognózu a průběh CHF u pacientů s RS [1].

TNF-α je schopen vykazovat patologický účinek, podílet se na rozvoji a progresi zánětu, mikrovaskulární hyperkoagulace, hemodynamických poruch a metabolického vyčerpání u různých infekčních i neinfekčních onemocnění. Předpokládá se, že TNF-a projevuje svou biologickou aktivitu po navázání na specifické membránové receptory, které jsou exprimovány na mnoha buňkách, včetně kardiomyocytů a vaskulárních endoteliálních buněk. Interakce TNF-α s receptory vede k aktivaci transkripčních faktorů, které jsou regulátory genů takových mediátorů jako IL-1, IL-6, růstové faktory atd. Kromě toho se TNF-α podílí na regulaci apoptózy buněk exprimujících TNF receptory, zesilující procesy oxidačního stresu v kardiomyocytech. Bylo zjištěno, že TNF-a je schopen vyvolat hypertrofii levé komory (LVH), zvýšit hladiny CRP, aktivovat koagulaci a zhoršit lipidový profil.

Zajímavá jsou data z experimentálních studií o schopnosti TNF-α indukovat LVH. Zavedením nízkých dávek TNF-α v těle dochází k postupnému slábnutí kontraktility myokardu a remodelaci srdečního svalu, projevující se degradací fibrilárního kolagenu, hypertrofií kardiomyocytů, dilatací a zmenšením tloušťky levé komory ( LV) [8]. Negativní inotropní účinek byl zcela reverzibilní a známky remodelace myokardu přetrvávaly i po ukončení infuze TNF-α. Účinek TNF-a může souviset s jeho lokální expresí v myokardu. Nadměrná exprese TNF-α v myokardu rychle vede ke smrti a je doprovázena masivní intersticiální infiltrací a edémem myokardu, hypertrofií kardiomyocytů, dilatací komor, intersticiální infiltrací, fibrózou, apoptózou kardiomyocytů a poklesem ejekční frakce (EF).

Snížení koncentrace TNF-α během léčby je spojeno s klinickým zlepšením a trvalé zvyšování jeho hladiny je spojeno se snížením délky života pacientů.

B. Levine a kol. [10] jako první identifikovali zvýšení sérových hladin TNF-α u pacientů s těžkým CHF a navrhli účast tohoto cytokinu na rozvoji syndromu srdeční kachexie. To následně potvrdili i další výzkumníci. Podle mnoha studií byla stanovena přímá korelace mezi hladinou TNF-α a funkční třídou CHF.

S. Anker a kol. [9] zjistili, že pacienti s CHF měli zvýšené hladiny katecholaminů, TGF-β, interferonu-γ, TNF-α, IL-1, IL-6, a naznačili souvislost mezi těmito změnami a úrovní mortality na CHF.

Nicméně P. Secchierro a kol. [11] zjistili pokles sérového TNF-α u pacientů s IM ve srovnání se zdravými jedinci, stejně jako vztah mezi nízkými hladinami TNF-α a zvýšeným výskytem kardiovaskulárních úmrtí a rozvojem CHF během 12měsíčního období. sledování po MI. P. Osmančík a kol. v roce 2013 tato pozorování potvrdili s tím, že nízké hladiny TNF-α jsou významným prediktorem úmrtí a hospitalizace pro CHF [12]. Získaná rozporuplná data vyžadují vysvětlení a upřesnění.

Biomarkery poškození myokardu

Progresi CHF provází zintenzivnění kardiovaskulárních remodelačních procesů, změny cytoarchitektury a prostorové konfigurace srdečních dutin, hypertrofie a apoptóza kardiomyocytů, expanze extracelulární kolagenové matrix, někdy spojená se subendokardiální ischemií. Všechny tyto procesy mohou mít indukční vliv na aktivní sekreci a uvolňování troponinů (Tn) po narušení struktury kardiomyocytů. To vedlo k domněnce, že hladiny troponinu korelují s hladinami NT-proBNP, což bylo potvrzeno v klinických studiích.

Poprvé byly u akutního poškození myokardu studovány markery jako kardiálně specifický TnI a TnT, CPK-MB jako časná diagnostika akutního IM (AMI). V roce 2012 japonští vědci oznámili údaje o existenci souvislosti mezi smrtí kardiomyocytů, zvýšením hladiny kardiálně specifických biomarkerů v krevním séru a závažností CHF.

Dynamika hladiny TnI, TnT a jejich signifikantní vzestup je pozorován u ischemického i neischemického akutního CHF, což činí TnI a TnT nespolehlivými markery v diagnostice a sledování průběhu CHF [11]. Přirozeně zvýšená hladina vysoce citlivého Tn (hsTn) je však charakteristická pro LVH, stabilní anginu pectoris, CHF, diabetes 2. typu a plicní embolii.

Zvýšení hladiny hsTp je pozorováno téměř u všech pacientů s CHF [13, 14]. Ve studii 202 pacientů bez AIM byla zvýšená hladina TnT nalezena u 56 % pacientů a hsTn u 98 %. U pacientů s normální TnT a zvýšeným hsTn bylo zjištěno vysoké riziko úmrtí a byl zdůrazněn prognostický význam hsTn. Metaanalýza 16 studií ukázala, že u pacientů s CHF jsou zvýšené hladiny hsTn spojeny s vysokým rizikem mortality a závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod [13, 14].

Ve studii s 9661 XNUMX pacienty byla nalezena souvislost mezi zvýšenou hladinou HbA_1c s následným zvýšením hsTn. Bylo zjištěno, že hyperglykémie může mít prognostický význam a přispívat k rozvoji poškození myokardu s vysokou hladinou hsTn, což významně přispívá k rozvoji CHF [15].

Metabolické poruchy

Přítomnost AO předurčuje rozvoj CHF a zvětšení obvodu pasu o každých 10 cm je spojeno s 18% zvýšením rizika rozvoje CHF. S progresí AO se rozvíjí sekundární hyperaldosteronismus, který následně koreluje s koncentrací NT-proBNP a závažností CHF.

Jednu z rozhodujících rolí ve vývoji a progresi CHF u pacientů s RS a AO hrají mediátory produkované viscerálními adipocyty. Jeden z nich, leptin, aktivuje nejdůležitější faktor tkáňové fibrogeneze (TGF-β), který zvyšuje rychlost fibrózy v srdečním svalu. Kromě toho leptin snižuje citlivost periferních tkání na inzulín, což je doprovázeno zvýšením závažnosti IR, což je hlavní článek v narušení metabolismu sacharidů. Řada studií prokázala souvislost mezi hyperleptinémií a přítomností koronární aterosklerózy, zatímco hladina dalšího hormonu tukové tkáně, adiponektinu, zůstala normální. Zvýšení hladiny leptinu bylo zaznamenáno u obezity, diabetu 2. typu, metabolického syndromu (v kombinaci s LVH) a CHF [6].

Při vyšetření pacientů s CHF s RS a bez RS byly sledovány hladiny leptinu (marker obezity, zánětu a fibrózy), kaspázy-8 (marker apoptózy), galektinu-3 (marker fibrózy), tloušťka epikardiálního tuku byla měřena echokardiograficky a byla měřena objemová frakce fibrózy v mezikomorovém prostoru (IVS). Hladina markeru fibrózy galektin-3 nepřímo koreluje s LVEF u pacientů s CHF, čímž odráží závažnost CHF. Vyšší hladina leptinu je zaznamenána u pacientů s RS a CHF ve srovnání s kontrolní skupinou a vyšší index objemové frakce fibrózy v mezikomorové přepážce. Byly stanoveny vztahy mezi hladinami leptinu, přítomností hypertenze, ischemické choroby srdeční, LVH a hladinami galektinu-3 [6, 16]. U pacientů s CHF na pozadí RS naznačují výsledky studie N-terminálního propeptidu kolagenu typu III také větší závažnost myokardiální fibrózy [14].

U pacientů s CHF byly zjištěny nízké hladiny protektivního adipokinu adiponektinu, který zvyšuje citlivost periferních tkání na inzulín a má antiaterogenní a antidiabetické účinky. Je známo, že progresivní obezita, AO, diabetes 2. typu, dyslipidémie a hypertenze jsou doprovázeny poklesem hladiny adiponektinu [6]. Existují důkazy, že nízké hladiny adiponektinu jsou spojeny s rozvojem LVH a její diastolickou dysfunkcí u pacientů s CHF [16, 17]. Je zřejmé, že při kombinaci RS a CHF tyto změny přispívají k progresivní remodelaci myokardu. Zjištěný pokles hladin adiponektinu koreluje se zvýšenou hladinou hsCRP a je spojen s poklesem protizánětlivého účinku ochranného adipokinu [1].

Důležitou složkou metabolismu lipidů jsou apolipoproteiny. Všechny lipoproteiny, které přenášejí lipidy do periferních tkání, obsahují ve své struktuře apolipoprotein B (apoB), jehož receptory jsou přítomny téměř ve všech tkáňových buňkách, kromě buněk nervového systému a erytrocytů. Cholesterol je transportován z buněk periferní tkáně do jater pomocí HDL, jehož hlavní proteinové složky jsou apoAI (65 %) a apoAII (30 %). Nízké hladiny apoAI korelují s vysokými hladinami hsCRP, fibrinogenu [18], NT-proBNP a jsou také spojeny s nepříznivou prognózou CHF [18, 19]. Bylo zjištěno, že nízké hladiny apoAI u pacientů s CHF zvyšují pravděpodobnost úmrtí do 5 let. Řada autorů navrhuje použít poměr apoB k apoAI (apoB/apoAI) jako markeru těžkého CHF [19, 20]. E. Ingelsson a kol. [20] Ve studii 2321 mužů se u 259 vyvinulo CHF. Bylo zjištěno, že se zvýšením poměru apoB/apoAI se zvyšuje riziko rozvoje CHF.

Studie CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) zahrnovala 3442 60 pacientů starších XNUMX let s CHF (třída NYHA II-IV) a EF

Acidobazické poruchy jsou patologické změny parciálního tlaku oxidu uhličitého (P co ₂ ), stejně jako hladiny bikarbonátu (HCO). ₃ − ) v séru, což obvykle vede k abnormálním hodnotám arteriálního pH.

• Acidémie – pH séra < 7,35.
• Alkalémie – pH séra > 7,45.
• Acidóza je způsobena fyziologickými procesy doprovázenými hromaděním kyselin nebo ztrátou zásad.
• Alkalóza je způsobena fyziologickými procesy doprovázenými hromaděním zásad nebo ztrátou kyselin.

Skutečné změny pH závisí na stupni fyziologické kompenzace poruch acidobazické rovnováhy a účasti mnoha procesů na této kompenzaci.

Klasifikace poruch acidobazické rovnováhy

Primární acidobazické poruchy se dělí na metabolické a respirační poruchy v závislosti na klinických projevech a na tom, zda změny pH primárně souvisí se změnami hladiny HCO ₃ − nebo Pco ₂ v séru.

metabolická acidóza – koncentrace HCO ₃ − v krevním séru < 24 mEq/l (

• Zvýšená produkce kyselin
• Spotřeba kyseliny
• Snížené vylučování kyseliny ledvinami
• Ztráta HCO ₃ − gastrointestinálním traktem nebo ledvinami

metabolická alkalóza – koncentrace HCO ₃ − v krevním séru > 28 mEq/l (> 28 mmol/l). důvody:

Respirační acidóza – Pco ₂ > 40 mmHg Umění. (hyperkapnie). Příčina:

• Snížená minutová ventilace (hypoventilace)

• Zvýšená minutová ventilace (hyperventilace)

Kompenzační mechanismy jsou zaměřeny na korekci pH (viz tabulka Primární a kompenzační změny při poruchách acidobazické rovnováhy a) při poruchách acidobazické rovnováhy. Kompenzace nezajišťuje úplnou normalizaci pH a nikdy není nadměrná.

Primární acidobazická nerovnováha je jednoduchá acidobazická porucha s doprovodnou kompenzační reakcí.

Smíšená (někdy nazývaná komplexní) acidobazická nerovnováha obsahují ≥ 2 primární poruchy.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Kompenzační mechanismy acidobazické nerovnováhy jsou typem negativní zpětné vazby založené na pH. Jako takové se snižují, když se pH blíží normálnímu rozmezí a nevracejí pH úplně k normálu a nikdy nepřekračují přijatelné hodnoty.

Primární a kompenzační změny acidobazické nerovnováhy

Primární a kompenzační změny acidobazické nerovnováhy

1,2 mmHg Umění. pokles P od ₂ na každý 1 mEq/l (1 mmol/l) pokles HCO ₃ –

nebo*

R co ₂ = (1,5 x HCO ₃ − ) + 8 ( ± 2)

nebo

nebo

R co ₂ = poslední dvě číslice hodnoty pH × 100

Zvyšte P pomocí ₂ o 0,6–0,75 mm Hg. Umění. na každý 1 mEq/l (1 mmol/l) zvýšení koncentrace HCO ₃ − (R co ₂ by neměla překročit 55 mmHg. Umění. při kompenzaci)

Pikantní: zvýšení koncentrace HCO ₃ − o 1–2 mEq/l (1–2 mmol/l) na každých 10 mmHg. Umění. zvýšit P s ₂

Chronický: zvýšení koncentrace HCO ₃ − o 3–4 mEq/l (3–4 mmol/l) na každých 10 mmHg. Umění. zvýšit P s ₂

Pikantní: snížení koncentrace HCO ₃ − o 1–2 mEq/l (1–2 mmol/l) na každých 10 mmHg. Umění. pokles P od ₂

Chronický: snížení koncentrace HCO ₃ − o 4–5 mEq/l (4–5 mmol/l) na každých 10 mmHg. Umění. pokles P od ₂

* Nepřesné, ale užitečné pravidlo.

HCO ₃ — = hydrogenuhličitanový iont; Pco ₂ = parciální tlak oxidu uhličitého.

Příznaky a známky acidobazické nerovnováhy

Klinických projevů kompenzované nebo mírné acidobazické nerovnováhy je málo.

Závažné nekompenzované poruchy mají četné kardiovaskulární, respirační, neurologické a metabolické důsledky (viz tabulka Klinické důsledky acidobazické nerovnováhy a obrázek Disociační křivka oxyhemoglobinu).

Klinické důsledky acidobazické nerovnováhy

Klinické důsledky acidobazické nerovnováhy

Porušení kontraktility myokardu

Centralizace krevního objemu

Zvýšený odpor plicních cév

Snížený srdeční výdej

Snížený systémový krevní tlak

Snížený hepatorenální průtok krve

Snížení prahu pro rozvoj srdečních arytmií

Snížená citlivost na katecholaminy

Snížený koronární průtok krve

Snížení prahu pro rozvoj anginy pectoris

Snížení prahu pro rozvoj srdečních arytmií

Potlačení anaerobní glykolýzy

Snížená syntéza ATP (adenosintrifosfátu).

Demineralizace kostí (chronická)

Stimulace anaerobní glykolýzy

Tvorba organických kyselin

Snížená disociace oxyhemoglobinu

Snížení obsahu ionizovaného vápníku

Inhibice buněčného metabolismu a regulace objemu buněk

Omráčení a kóma

Kompenzační hyperventilace s možnou únavou dýchacích svalů

Kompenzační hypoventilace s hypoxémií a hyperkapnií

Diagnostika poruch acidobazické rovnováhy

• Arteriální krevní plyny (ABG)
• Hladiny elektrolytů v séru
• Výpočet aniontové mezery
• Pro metabolickou acidózu se vypočítá delta aniontové mezery a použije se Winterův vzorec
• Hledejte kompenzační změny

Stanovení arteriálních krevních plynů a sérových elektrolytů. Stanovení arteriálních krevních plynů umožňuje přímo získat hodnoty pH a Pco ₂ . hladina HCO ₃ − , zobrazený analyzátorem arteriálních krevních plynů, se vypočítá pomocí Henderson-Hasselbachovy rovnice. hladina HCO ₃ − Biochemický panel séra se měří přímo. Přímé měření hladin HCO ₃ − považovány za nejpřesnější v případech nesrovnalostí.

Nejpřesnější posouzení acidobazické rovnováhy lze získat měřením pH a P co ₂ přesně v arteriální krvi. V situaci oběhového selhání nebo kardiopulmonální resuscitace však hodnoty žilní krve přesněji odrážejí acidobazickou rovnováhu na úrovni tkáně a mohou být použity jako vodítko pro posouzení přiměřenosti bikarbonátové terapie nebo ventilace.

Základní proces (acidóza nebo alkalóza) je určen úrovní pH, i když se s kompenzací pohybuje směrem k normálnímu rozmezí. Změny Pco ₂ odrážejí respirační složku a změny HCO ₃ − – metabolické.

Komplexní nebo smíšená acidobazická nerovnováha jsou spojeny s více než jedním hlavním procesem. U těchto smíšených poruch mohou být hodnoty klamně normální. Při posuzování acidobazických poruch je tedy důležité určit, zda změna P je ₂ a HCO ₃ − znak očekávané kompenzace (viz tabulka Primární a kompenzační změny acidobazické nerovnováhy). Pokud ne, pak by mělo být podezření na druhý primární proces způsobující patologickou kompenzaci. Při interpretaci výsledků měření a výpočtů je proto nutné vzít v úvahu klinické údaje (například chronická plicní patologie, selhání ledvin, předávkování některými léky).

Respirační acidóza je podezření na P co ₂ > 40 mmHg Umění.; je potřeba to kompenzovat zvýšením HCO ₃ − o 3–4 mEq/l (3–4 mmol/l) na každých 10 mmHg. Umění. zvýšit P co ₂ během 4–12 hodin (toto zvýšení může chybět nebo může být nízké na 1–2 mEq/l [1–2 mmol/l], ale postupně se zvyšuje na 3–4 mEq/l [3–4 mmol/l] dny). Větší nárůst HCO ₃ − hovoří o primární metabolické alkalóze, méně významné – o nedostatečném času na kompenzaci nebo souběžné primární metabolické acidóze.

Metabolická alkalóza je indikována koncentrací HCO ₃ − > 28 mEq/L (> 28 mmol/L). Pco ₂ musí kompenzovat nárůst HCO ₃ − na každý 1 mEq/l [1 mmol/l] (až do přibližně 55 mmHg) zvýšením na 0,6-0,75 mmHg. Umění. Výraznější zvýšení svědčí pro průvodní respirační acidózu, méně významné zvýšení svědčí pro respirační alkalózu.

Respirační alkalóza je indikována P co ₂ < 38 mmHg Umění. hladina HCO ₃ – měl by kompenzační pokles o 4-12 mEq/l (4-5 mmol/l) během 4-5 hodin s poklesem P co ₂ na každých 10 mm Hg. Umění. Menší pokles indikuje nedostatečný čas na kompenzaci nebo primární metabolickou alkalózu. Větší nárůst ukazuje na primární metabolickou acidózu.

Nomogramy Smíšené poruchy acidobazické rovnováhy lze také diagnostikovat pomocí nomogramu (mapy acidobazické rovnováhy), na kterém jsou současně vyneseny hodnoty pH a HCO ₃ − a Pco ₂ .