Léčba výronu kotníku

Poranění vazu kotníku – jedná se o částečné nebo úplné přetržení vazů umístěných v oblasti této anatomické formace. Nejčastěji k poranění dochází v zimě, když je noha zkroucená na ledu, zledovatělých schodech a plošinách. Klinický obraz závisí na závažnosti poranění (podvrtnutí, natržení, úplná ruptura) a zahrnuje lokální otok, bolest, různé stupně omezení hybnosti v kloubu a zhoršenou chůzi. Diagnóza se provádí na základě stížností a klinických příznaků, aby se vyloučila zlomenina, jsou předepsány rentgenové snímky. Léčba může zahrnovat fyzioterapii, sádrové obvazy, terapeutické punkce, teplé koupele a masáže.

Přehled
Poranění vazů kotníku jsou poměrně častým poraněním. Výrony, natažení a natržení vazů tvoří 10–12 % všech zranění kotníku. Slzy, výrony a ruptury vazů této anatomické zóny jsou jedním z nejčastějších sportovních úrazů (asi 19 % všech úrazů u sportovců). V některých případech může být poškození celistvosti vazivového aparátu kombinováno se subluxací nebo dislokací hlezenního kloubu.
Inverzní (varózní) poranění tvoří až 85 % všech výronů kotníku. Dochází k určité posloupnosti poškození konstrukcí v závislosti na nárůstu působící síly. Jako první je inverzním nárazem poškozen přední talofibulární ligamentum, dále calcaneofibulární ligamentum a nakonec zadní talofibulární ligamentum. Při plantární flexi je přední talofibulární vaz v rovině kolmé na působení inverzní zátěže na hlezenní kloub.
Everzní (valgózní) poranění hlezenního kloubu jsou mnohem méně častá a zpravidla častěji končí natržením mediálního kotníku než rupturou silného a elastického deltového vazu. Při pokračujícím nárazu po výše uvedených poraněních dochází k ruptuře předního talofibulárního vazu a mezikostní membrány. Nejčastějším inverzním poraněním kotníku je podvrtnutí a nejčastějším everzním poraněním je zlomenina laterálního kotníku. Bez ohledu na směr působící síly je tedy nejčastěji postižena vnější část hlezenního kloubu.

Příčiny
Nejčastěji k poškození kotníkových vazů dochází v zimě, když je noha zkroucená na ledu, zledovatělých schodech a plošinách. Kromě toho může dojít k poškození vazů v důsledku skoků z výšky (často malé) nebo chůze po nerovném povrchu.

Patoanatomie
Na fixaci hlezenního kloubu se podílejí tři skupiny vazů. Na vnějším povrchu kloubu jsou kalkaneofibulární, přední a zadní talofibulární vazy, které probíhají podél vnějšího kotníku a udržují talus od laterálního posunu.
Po vnitřním povrchu kloubu probíhá deltový (vnitřní kolaterální) vaz, skládající se z hlubokých a povrchových vrstev. Povrchová vrstva je připojena k talu a scaphoideu, hluboká vrstva je připojena k vnitřní části kosti talusové. Třetí skupina vazů, reprezentovaná tibiofibulární syndesmózou, zadním příčným, zadním a předním tibiofibulárním vazem, spojuje tibiální kosti mezi sebou. Nejčastějším poraněním je laterální skupina vazů, obvykle přední talofibulární vaz. [1 str. 92]

Klasifikace
Existují tři typy poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu:
• Prasknutí jednotlivých vláken. V každodenním životě se takové zranění obvykle nazývá vyvrtnutý hlezenní kloub, tento název však neodpovídá skutečnému stavu věcí, protože vazy jsou zcela nepružné a nemohou se natáhnout.
• Natržení vazů kotníku. Značná část vláken je přetržena, ale vazy nadále plní svou podpůrnou funkci.
• Úplné přetržení hlezenních vazů nebo jejich oddělení od bodu připojení.

Příznaky poškození vazů
Všechny tři typy poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu jsou doprovázeny stejnými klinickými příznaky, avšak závažnost těchto příznaků přímo závisí na závažnosti poškození. Pacient si stěžuje na bolest při chůzi. Otoky a modřiny v oblasti poranění jsou vizuálně patrné. Palpace poraněných vazů je bolestivá. Hemartróza je možná.
Při podvrtnutí kotníkových vazů je otok lokalizován, oběť pociťuje bolest, ale zachovává si schopnost chůze. Při přetržení vazů kotníku se otok šíří na vnější a přední povrch nohy. Chůze je obtížná kvůli bolesti. Úplné přetržení vazů kotníku je doprovázeno hemartrózou, silným otokem a modřinami, které se šíří na dorzální a plantární povrch nohy. Chůze je extrémně obtížná, někdy nemožná kvůli bolesti.

diagnostika
Diagnóza je stanovena na základě stížností, anamnézy a objektivních vyšetřovacích údajů. Selhání vazů je potvrzeno pozitivním příznakem „zásuvky“, který je testován tak, že lékař jednou rukou drží pacientovu nohu a druhou pohybuje chodidlem. Když je přední část postranních vazů přetržena, noha je posunuta dopředu. Při přetržení postranních vazů dochází ke zvýšení laterální pohyblivosti nohy. Studii provádí ortopedický traumatolog ve srovnání se zdravým kloubem. K vyloučení zlomeniny se provede rentgenový snímek.

Léčba poškození vazů
Léčba prvního a druhého stupně poškození se provádí ambulantně. Pacientovi s podvrtnutým kotníkem se doporučuje přiložit na kloub těsnou osmičkovou bandáž. V prvních dvou dnech po poranění se na místo poranění aplikuje chlad a poté teplo. Od 2.-3. dne je ordinována fyzioterapie (masáže, aplikace ozokeritu a parafínu, střídavé magnetické pole). Pacientovi je umožněna chůze.
Pevný obvaz bude nejúčinnější pouze tehdy, pokud bude dodržena technika jeho aplikace. V případě poškození vnější skupiny vazů je noha uvedena do pronační polohy (plantární stranou ven), v případě poranění vnitřní skupiny vazů – do supinační polohy (plantární stranou dovnitř), v případě natržení a ruptury mezikostních vazů – do flekčního postavení. Tím je zajištěno minimální napětí na poškozených vazech. Obvaz se aplikuje tak, že každé otočení obvazu přiblíží konce poraněných vazů k sobě.
V případě podvrtnutí hlezenního kloubu je pracovní schopnost obnovena během 7 až 14 dnů. Při ruptuře vazu kotníku se pacientovi na 10 dní přikládá sádrový obvaz na holeň. Fyzioterapie je předepsána 2-3 dny po poranění. Sádrový odlitek se během léčby odstraní. Provozní kapacita je obnovena přibližně za 3 týdny.
Pacienti s kompletní rupturou hlezenních vazů jsou hospitalizováni na traumatologicko-ortopedickém oddělení. V případě silné bolesti se do oblasti poranění vstříkne 1-2% novokainu. V případě hemartrózy se provádí punkce k odstranění krve a injekce 10-15 ml novokainu do kloubu. Sádrový obvaz se aplikuje na nohu po dobu 2-3 týdnů. UHF se podává do oblasti zranění.
Pro zlepšení výživy poškozené oblasti je pacientovi od prvních dnů doporučováno hýbat prsty na nohou, napínat lýtkové svaly, ohýbat a rovnat kolenní kloub. Po odstranění obvazu je předepsána cvičební terapie, masáž a teplé terapeutické koupele. Po dobu dvou měsíců od okamžiku poranění se doporučuje nosit těsný obvaz, aby se vaz plně obnovil a zabránilo se jeho opakovaným prasknutím v místě hojení. [3 str. 115]

Reference:
1. Poranění v oblasti hlezenního kloubu / edited by Mironov S.P. — 2015
2. Traumatologie a ortopedie / ed. Kornilová N.V. — 2011
3. Traumatologie a ortopedie / Kotelnikov G.P., Mironov S.P., Miroshnichenko V.F. – 2008

Podvrtnutí kotníku je velmi časté a nejčastěji se vyskytuje při otočení nohy dovnitř (inverze). Obvykle se projevují jako bolest, otok, citlivost při palpaci, nejvýrazněji v přední části kotníku. Diagnóza se provádí klinickým hodnocením a někdy radiologicky. Léčba: ochrana, klid, led, komprese, elevace končetiny (metoda PRICE); U mírných výronů je indikováno časné zatížení tělesnou hmotností, zatímco u středně těžkých až těžkých výronů je indikována imobilizace s následnou cvičební terapií; Některé velmi těžké luxace vyžadují chirurgický zákrok.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Nejdůležitější vazy hlezenního kloubu jsou následující:

• Deltový vaz (silný mediální vaz)
• Přední a zadní talofibulární (boční vazy)
• Kalkaneofibulární (boční vazy – viz obrázek Vazy hlezenního kloubu)

na inverze (otočení nohy dovnitř) jsou poškozeny postranní vazy, především přední talofibulární vaz. Většina diskontinuit vzniká v důsledku inverze. Těžká poranění II. a III. stupně někdy vedou k chronické nestabilitě kloubu, která predisponuje k dalším zátěžím. Inverze může také způsobit zlomeniny talární kopule, někdy doprovázené výrony kotníku.

na everze (otočení nohy ven) kloub zažívá mediální zátěž. Toto zatížení často nevede k podvrtnutí, ale k avulzní zlomenině středního kotníku, protože deltový vaz je poměrně silný. Everze však také může způsobit vypětí. Při eversingu je kloub stlačen i ze strany; Tato komprese, často kombinovaná s flexí, může mít za následek zlomeninu distální fibuly nebo rupturu syndesmózy mezi tibií a fibulou proximálně od kotníku (tzv. vysoký výron kotníku). Někdy se everzivní síly rozšíří do lýtkové kosti a způsobí zlomeninu hlavy lýtkové kosti těsně pod kolenem (nazývanou Maisonneuveova zlomenina).

Opakované výrony kotníku mohou narušit propriocepci a tak předisponovat k následným epizodám výronů kotníku. Většina výronů kotníku je mírná (stupeň I a II).

Provedení vyšetření kotníku.
Výron kotníku (druhý stupeň)

Symptomy a příznaky podvrtnutí kotníku

Vyvrtnutí kotníku způsobuje bolest, otok a někdy i svalové křeče. Lokalizace bolesti a otoku závisí na typu poranění:

• Inverze: obvykle maximální v přední části kotníku
• Everze: maximálně přes deltový vaz
• Maisonneuve zlomenina: nad proximální fibulou a také nad mediálním a někdy i laterálním kotníkem
• Podvrtnutí III. stupně (úplné přetržení, často zahrnující mediální i laterální vazy): často difúzní (někdy kotník nabývá vejčitého tvaru)

Obecně je bolest při palpaci největší nad poškozenými vazy, nikoli nad kostí; Pokud je bolest výraznější nad kostí než nad vazy, lze předpokládat zlomeninu.

na mírné (1. stupeň) výrony kotníku Bolest a otok jsou minimální, kotník je však oslabený a náchylný k opětovnému poranění. Léčení trvá několik hodin až několik dní.

na středně těžké až těžké (stupeň 2) podvrtnutí kotníku kotník je často oteklý a pohmožděný; Chůze je bolestivá a obtížná. Léčení trvá několik dní až několik týdnů.

na velmi těžké (3. stupeň) výrony kotníku Celý kotník může být oteklý a pohmožděný. Kotník je nestabilní a neunese váhu. Nervy mohou být také poškozeny. Kloubní chrupavka se může trhat, což vede k dlouhodobé bolesti, otoku, nestabilitě kloubů, časné artritidě a občasným poruchám chůze. Velmi těžké výrony kotníku se obvykle hojí 6 až 8 týdnů.

Diagnostika podvrtnutí kotníku

• Klinické hodnocení
• Někdy rentgen k vyloučení zlomenin
• MRI se provádí příležitostně

Diagnóza podvrtnutí kotníku je primárně klinická; Ne každý pacient potřebuje rentgen.

Pro posouzení integrity vazů je důležité provést zátěžové testování. Pokud se však objeví silná bolest a otok nebo křeče, vyšetření je obvykle odloženo, dokud nejsou zlomeniny vyloučeny rentgenovým vyšetřením. Navíc, když se objeví otok a křeče, může být obtížné posoudit stabilitu kloubu; Proto je užitečné po několika dnech znovu vyšetřit. Kotník může být imobilizován, dokud není možné vyšetření.

K posouzení stability předního talofibulárního vazu se provádí anterior drawer test na kotníku, což pomáhá odlišit podvrtnutí stupně II od stupně III. K provedení tohoto testu pacient sedí nebo leží na zádech s mírně pokrčenými koleny; Jednou rukou lékař brání dolní části nohy v pohybu dopředu a druhou rukou uchopí patu zezadu a tlačí ji dopředu. Pohyb chodidla dopředu ukazuje na trhlinu 3. stupně.

Vysoké dislokace kotníku, které zahrnují přední dolní tibiální a zadní dolní tibiální vaz a mezikostní membránu, by měly být podezřelé, pokud je mechanismem everze nohy směrem ven, doprovázená bolestí; Distální tibiofibulární kloub, umístěný proximálně od kopule talu, může být bolestivý.