Léčba stenózy u dětí
Stenóza hrtanu – je patologický proces spojený s výrazným zmenšením nebo úplným uzavřením jeho průsvitu, vedoucí ke ztíženému průchodu vzduchu při dýchání a narušení tvorby hlasu, vyskytující se krátkodobě nebo dlouhodobě [1,2,5,6, XNUMX].
Název protokolu: Laryngeální stenóza u dětí
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
J38.6. Stenóza hrtanu
Zkratky použité v protokolu:
BP – krevní tlak
AST – aspartátaminotransferáza
ALT – alaninaminotransferáza
HIV – virus lidské imunodeficience
ALV – umělá ventilace plic
IT – intenzivní terapie
ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay
CT – počítačová tomografie
MRI – magnetická nukleární tomografie
CBC – kompletní krevní obraz
OAM – obecný rozbor moči
ARVI – akutní respirační virová infekce
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření
EKG – elektrokardiografie
I/G – vajíčka červů
Datum vytvoření protokolu: 2014 rok.
Kategorie pacientů: děti.
Uživatelé protokolu: Praktičtí lékaři, pediatři, infekční specialisté, dětští otorinolaryngologové ambulancí a nemocnic.
Klasifikace
Klinická klasifikace [1,2,5,6,7].
Podle etiologie:
• Vrozené
• Získané
S proudem:
a) s nepravou zádí;
b) při akutní laryngotracheobronchitidě;
c) flegmonózní laryngitida;
d) cizí těleso hrtanu;
d) v případě zranění;
e) alergický edém hrtanu;
• Chronické
a) jizevnaté změny po úrazech;
b) po intubaci;
c) s chondroperichondritidou;
d) se skleromem, záškrtem, syfilis;
d) pro nádory hrtanu;
e) při paréze hlasivek.
Podle stupně stenózy hrtanu [7]
I stupeň – kompenzace (účast křídel nosu a pomocných svalů při dýchání, hluboké dýchání, ne méně často než obvykle);
II stupeň – subkompenzace (zrychlené dýchání, dítě je neklidné, bledé, cyanóza nehtových článků);
Stupeň III – dekompenzace (přerušované dýchání, retrakce mezižeberních prostor, nadklíčkové a podklíčkové jamky, nažloutlá pleť, studený pot, cyanóza nasolabiálního trojúhelníku);
IV stupeň – asfyxie (kardiovaskulární porucha, pokles krevního tlaku, zástava dechu).
Klasifikace chronické stenózy podle prevalence [5]
• Omezená jizvatá stenóza je proces v rámci jedné anatomické oblasti o délce do 10 mm;
• Diseminovaný – proces, který zahrnuje více než jednu anatomickou oblast hrtanu a zasahuje více než 10 mm.
Klasifikace chronické stenózy podle stupně zúžení lumenu [5]
I stupeň – až 50% obstrukce;
II stupeň – 51-70% obstrukce;
Stupeň III – 71 % – 99 % obstrukce;
IV stupeň – žádný lumen.
Klasifikace chronické stenózy podle anatomické lokalizace [2,5]
• Přední komisurální synechie;
• Synechie zadního segmentu;
• Cikatricko-granulační zorník podél horního okraje tracheostomie;
• Úplné nebo téměř úplné uzavření lumen;
• Prstencová jizvatá stenóza.
diagnostika
II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření
Hlavní diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
• faryngoskopie;
• Nepřímá laryngoskopie;
• Palpace submandibulárních oblastí;
• Termometrie.
Doplňková diagnostická vyšetření prováděná ambulantně:
• Konzultace s pediatrem;
• Konzultace s otolaryngologem;
• Konzultace s alergologem;
• Konzultace s infekčním specialistou.
Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při odeslání plánované hospitalizace:
• OAC (6 parametrů);
• Biochemický krevní test (celkový protein, bilirubin, AST, ALT, močovina, kreatinin);
• ELISA na hepatitidu B;
• ELISA na hepatitidu C;
• ELISA na HIV;
• Vyšetření trusu na vejce/g;
• Konzultace s pediatrem;
• RTG orgánů hrudníku (pro děti do 3 let);
• Výkaly pro patogenní flóru (pro děti do 2 let).
Hlavní diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni:
• Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru;
• Stanovení doby srážení krve a doby krvácení;
• Přímá laryngoskopie;
• Fibrolaryngoskopie;
• Fibrotracheoskopie;
Další diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni:
• RTG orgánů hrudníku;
• CT vyšetření hrtanu a hrudníku;
• Ultrazvuk hlavy;
• Tracheobronchoskopie;
• Koagulogram;
• Konzultace s kardiologem;
• Konzultace s neurologem;
• Konzultace s hematologem;
• Konzultace s onkologem;
• Konzultace s oftalmologem;
• Konzultace s pneumologem;
• Konzultace s hrudním chirurgem;
• Konzultace s fyzioterapeutem;
• Konzultace s klinickým farmakologem.
Diagnostická opatření prováděná ve fázi nouzové péče:
• Měření krevního tlaku;
• Stanovení dechové frekvence;
• Měření pulsu;
• faryngoskopie;
Diagnostická kritéria
Stížnosti a anamnéza:
• namáhavé dýchání;
• hlučné dýchání;
• chrapot hlasu;
• regurgitace;
• časté akutní respirační virové infekce;
• dlouhodobá mechanická ventilace;
• poranění krku;
• trauma hrtanu;
• popálenina laryngofaryngu;
• operace na orgánech krku a mediastina.
Vyšetření:
• známky stridoru;
• roztažení křídel nosu při dýchání;
• účast pomocných svalů na dýchání.
Laboratorní testy:
V krevních testech nejsou zaznamenány žádné výrazné znaky.
Instrumentální výzkum:
• Nepřímá laryngoskopie – zjišťuje přítomnost zúžení na úrovni hrtanu a charakter této stenózy;
• Přímá laryngoskopie – hodnotí úroveň stenózy a rysy anatomické stavby hrtanu;
• Fiberoptická laryngoskopie – určuje rozsah zúžení a přítomnost patologie v podložních částech dýchacího traktu;
• RTG vyšetření hrtanu – v laterální projekci je vizualizována jizva na pozadí vzduchového sloupce;
• Počítačová tomografie hrtanu – je objasněna lokalizace a topografie stenózy; CT poskytuje informace o stupni a rozsahu zúžení, umožňuje posoudit průměr průsvitu hrtanu a průdušnice nad a pod stenózou, ztluštění, zhutnění a deformaci stěn, identifikovat změny v paratracheální tkáni, orgánech přední a zadní mediastinum;
• MRI hrtanu – důležitou výhodou je jeho vysoké rozlišení a také vysoká citlivost při zobrazování měkkých tkání. Tato metoda na rozdíl od rentgenové tomografie umožňuje získat obraz orgánu v jakémkoli řezu [3,4,5,6].
Indikace pro odbornou radu:
• konzultace s hematologem – při patologických změnách parametrů krevní srážlivosti a délky krvácení;
• konzultace s kardiologem – indikována při změnách na EKG;
• konzultace s pneumologem – k vyloučení patologie bronchopulmonálního systému;
• konzultace s onkologem – při podezření na maligní proces;
• konzultace s neurologem – při respiračním selhání centrální geneze;
• konzultace s fyzioterapeutem – výběr fyzioterapeutické léčby;
• konzultace oftalmologa – vyšetření fundu;
• konzultace s hrudním chirurgem – stanovení taktiky chirurgického zákroku při neúčinnosti endoskopických léčebných metod;
• konzultace s klinickým farmakologem – za účelem vedení racionální farmakoterapie.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika: provádí se s laryngospasmem, hysterií, bronchiálním astmatem a specifickými lézemi dýchacích orgánů. Důkladný sběr anamnézy a správná interpretace dat získaných pomocí objektivních diagnostických metod umožňuje stanovení přesné diagnózy.
Léčba
Léčebné cíle: Odstranění laryngeální stenózy s obnovením spontánního dýchání.
Taktika léčby
Léčba bez drog
režim — v závislosti na stavu pacienta (volno, oddělení, lůžko, přísné lůžko).
Dieta – v závislosti na věku pacienta.
léčení
Léky poskytované na ambulantní úrovni
,
Seznam základních léků:
Hormonální látky:
prednisolon 2-3 mg/kg intravenózně, dexamethason 0,6 mg/kg perorálně;
amoxicilin + kyselina klavulanová 20-40 mg/kg x 3x denně orálně – 7-10 dnů, sodná sůl benzylpenicilinu 100-150 tisíc U/kg/den 4x intramuskulárně – 7-10 dnů;
Nesteroidní protizánětlivé léky:
Acetaminofen 10-15 mg/kg – jedna dávka perorálně, ibuprofen perorálně 10-30 mg/kg/den ve 2-3 dávkách;
clemastin – sirup perorálně do 1 roku 1-2,5 ml, 1-3 roky – 2,5-5 ml, 3-6 let – 5 ml, 6-12 let – 7,5 ml, loratadin pro děti perorálně: od 2 do 12 let – 5 mg/den (pro tělesnou hmotnost nižší než 30 kg) nebo 10 mg/den (pro tělesnou hmotnost 30 kg nebo více) – 7 dní;
Ambroxol perorálně pro děti: do 2 let 7,5 mg 2krát denně, od 2 do 5 let 7,5 mg 3krát denně, od 5 let 15 mg 2-3krát denně, od 12 let 30 mg 2 -3krát denně;
alkalické inhalace, inhalace s chymotrypsinem;
Seznam dalších léků:
Antibakteriální látky:
azithromycin 10 mg/kg 1krát/den perorálně – 5 dní, roxithromycin 5–8 mg/kg 2krát/den perorálně – 5–7 dní;
Antispasmodika:
aminofylin orálně 7-10 mg/kg 3-4krát/den, 2-3 mg/kg intravenózně;
Antihistaminika:
fenspiridový sirup perorálně nad 12 let 2krát denně – 7-10 dní;
hořčičné náplasti, horké koupele nohou.
Léčba drogami zajištěna na lůžkové úrovni
Seznam základních léků:
Antibakteriální látky:
cefazolin 20-100 mg/kg – 2,3krát denně intramuskulárně – 7-10 dní, ceftriaxon – 20-75 mg/kg/den 1-2krát denně intramuskulárně, ceftazidim 1-6 g/den intramuskulárně;
Nesteroidní protizánětlivé léky:
acetaminofen 10-15 mg/kg – jedna dávka perorálně, ibuprofen perorálně 10-30 mg/kg/den ve 2-3 dávkách;
Další řešení zavlažování:
5% roztok dextrózy 150-400 ml intravenózně, 0,9% roztok chloridu sodného intravenózně;
2% roztok chlorpyraminu intramuskulárně do jednoho roku – 0,1-0,25 ml, 1-4 roky – 0,3 ml, 5-9 let – 0,4-0,5 ml, 10-14 let – 0,75-1 ml 1-2krát/den difenhydramin 1 % intramuskulárně;
suspenze flukonazolu perorálně 1 čajová lžička (50 mg) nebo tableta 3 mg/kg/den, nystatin perorálně do 1 roku 100000 125000–1 3 IU, 250000–3 roky 250000 500000 IU, nad 3 roky 4 XNUMX–XNUMX XNUMX IU XNUMX–XNUMXkrát denně;
Ambroxol perorálně pro děti: do 2 let 7,5 mg 2krát denně, od 2 do 5 let 7,5 mg 3krát denně, od 5 let 15 mg 2-3krát denně, od 12 let 30 mg 2 – 3x denně,
acetylcystein perorálně pro děti do 2 let 0,05 g, pro děti do 6 let 0,1 g, pro děti do 14 let 0,2 g, pro děti nad 14 let 0,4-0,6 g;
Angioprotektory:
etamsylát 0,1-0,25 g perorálně ve 2-3 dávkách, intramuskulárně, intravenózně;
Adrenergní agonisté
epinefrin 0,18 % pro topické použití, fenoterol 0,1 % pro inhalaci;
dexamethason 1-5 mg/kg intravenózně, prednisolon 1-3 mg/kg intravenózně, budesonid 0,2-0,8 2-3krát/den (pro inhalaci);
Analgetika:
ketorolac intramuskulárně, 50% roztok sodné soli metamizolu – 0,1 ml/kg intramuskulárně;
Anestetika:
propofol, ketamin, isofluran, fentanyl.
rokuronium bromid, atrakurium besylát.
Seznam dalších léků:
Antibakteriální terapie:
cefuroxim 30-100 mg/kg – 3-4krát nitrosvalově, meropenem 10-20 mg/kg – 3krát nitrožilně – 7-10 dní, vankomycin 40-60 mg/kg – 4krát nitrožilně, azithromycin nitrožilně 3 dny, amikacin 3-7 mg/kg intramuskulárně, intravenózně 2krát – 5 dní;
Anticholinergní látky:
atropin 0,1 % i/m;
Antivirové léky:
interferon alfa 2b 1 čípek 2-3krát denně, interferon nazálně;
Antiseptika:
chlorhexidin dihydrochloridové pastilky, Gramicidin C tab.;
Hemostatická činidla:
5% kyselina aminokapronová 100,0 IV;
Antikonvulziva:
fenobarbital perorálně 1-10 mg/kg 2-3krát/den;
trankvilizéry:
diazepam 0,1-0,2 mg/kg intramuskulárně;
Antikoagulancia:
heparin 5000 U/ml, intravenózně, intramuskulárně;
Spazmolytika:
aminofylin orálně 7-10 mg/kg 3-4krát/den, 2-3 mg/kg intravenózně;
Rekombinantní koagulační faktory:
krevní koagulační faktor IX 1000 IU, 100 IU/kg;
Diuretika:
lasix 0,5-1,5 mg/kg intravenózně;
Lokální anestetika:
lidokainový aerosol 10 %;
kyselina askorbová 5% – 5 ml intravenózně, intramuskulárně;
Antiemetika:
metoklopramid 0,5 % 0,01 g intramuskulárně 1-3krát denně;
sevofluran, thiopental sodný.
Léčba drogami poskytovaná ve fázi neodkladné péče:
Hormonální terapie:
dexamethason 1-5 mg/kg intravenózně, prednisolon 1-3 mg/kg intravenózně, budesonid 0,2-0,8 2-3krát/den (pro inhalaci);
Další řešení zavlažování:
5% roztok dextrózy 150-400 ml intravenózně;
Anticholinergní látky:
atropin 0,1 % i/m;
Jiná léčba
Fyzioterapie – inhalace zvlhčeným kyslíkem, ultrafialové ozáření, elektroforéza v oblasti krku.
Chirurgická intervence — hlavní metoda léčby chronických forem stenózy, včetně jizevnaté [5,6,7].
Chirurgické zákroky prováděné ambulantně:
v naléhavých případech se provádí konikotomie — střední disekce hrtanu mezi kricoidální a štítnou chrupavkou v cricothyroidním vazu. Typ konikotomie je konikokrikotomie (krikotomie) – disekce podél střední linie oblouku kricoidní chrupavky. U dětí nad 8 let je možná punkční verze konikotomie, kdy se krikotyreoidální membrána propíchne katetrem na jehle 14-16 G s nasazenou injekční stříkačkou, která neustále nasává vzduch.
Chirurgické zákroky prováděné v nemocničním prostředí:
Chirurgické odstranění jizvičné stenózy se určuje individuálně a provádí se pouze v nemocničním prostředí pomocí dvou přístupů: endoskopické operace a operace hrtanu se zevním přístupem.
Endoskopické chirurgické intervence přirozenými cestami jsou indikovány u stenóz krátké délky, ke korekci průsvitu hrtanu po rekonstrukčních operacích a u endoluminálních útvarů hrtanu [5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].
Operace hrtanu se zevním přístupem je indikována u jizevnaté stenózy hrtanu stupně III-IV, délce stenózy více než 1,5 cm a neúčinnosti konzervativní a endoskopické léčby.
Typy endoskopických intervencí:
• Balónková dilatace – provádí se pomocí speciálního dilatačního systému;
• Bougienage – provádí se pomocí laryngeálních bougie nebo endotracheálních trubic;
• Laserová mikrochirurgie – provádí se pomocí CO2 laseru konjugovaného s operačním mikroskopem;
• Mikrochirurgie hrtanu – provádí se pomocí sady speciálních mikrochirurgických nástrojů pro hrtan;
• Použití mikrodebrideru – provádí se pomocí univerzální konzoly se sadou laryngeálních lopatek.
K provedení endoskopických metod obnovy lumen hrtanu je nutné: technické vybavení:
• sada speciálních dětských chirurgických laryngoskopů
• systém umožňující podpůrnou nebo závěsnou laryngoskopii
• laryngeální mikroskop s ohniskovou vzdáleností 300-400 mm, poskytující 4-8x zvětšení
• pevné a flexibilní optické endoskopy
• sada laryngeálních bougie a intubačních trubic různých průměrů
• sada laryngeálních mikrochirurgických nástrojů
Typy laryngeálních operací s externím přístupem [5, 6, 8]
• Laryngoplastika autoštěpem z žeberní chrupavky – provádí se u stenózy hrtanu III. stupně se zavedením autoštěpu z žeberní chrupavky do laryngeálního defektu;
• resekce hrtanu – provádí se v případě úplné absence průsvitu hrtanu;
• Laterofixace hlasivek – provádí se sešitím hlasivek;
• Rekonstrukční plastická chirurgie s laryngeálním stentováním – s instalací silikonových stentů na dobu 1 měsíce až 2 měsíců.
První fází těchto typů operací je provedení tracheostomie – otevření průdušnice. U dětí se operace provádí v intubační anestezii. Poloha dítěte je vleže na zádech s podhlavníkem umístěným pod rameny a hlavou přehozenou dozadu. Pro fixaci průdušnice před řezem se prošívá silnou nití přes intertracheální vaz příčně jeden prstenec nad místem následného řezu. Po zafixování průdušnice přišitou nití je dalším krokem její opětovné sešití dvěma svislými nitěmi rovnoběžnými s budoucím řezem průdušnice, přičemž ustoupíte od sebe maximálně o 0,5 cm otevře se průdušnice průnikem jejích dvou prstenců mezi natažené závity, poté se bez námahy zavede tracheotomická kanyla. Po zavedení kanyly se závity fixující tracheu zajistí na krku lepicí páskou a odstraní se 5-6 dní po vytvoření stabilního tracheálního otvoru.