Léčba generalizované lipodystrofie

Článek je věnován popisu diferenciální diagnostiky syndromu generalizované lipodystrofie.

Klíčová slova

Pro citaci:

Letová E.K., Stárková N.T. Diferenciální diagnostika syndromu generalizované lipodystrofie. Problémy endokrinologie. 1993;39(5):33-36. https://doi.org/10.14341/probl11960

Citace:

Letova Ye.K., Starkova NT Diferenciální diagnostika syndromu generalizované lipodystrofie. Problémy endokrinologie. 1993;39(5):33-36. (V ruštině.) https://doi.org/10.14341/probl11960

Existuje mnoho zpráv |2, 6, 7] o klinickém obrazu syndromu generalizované lipodystrofie (GLS). Vzhledem k tomu, že GLH je poměrně vzácné endokrinně-metabolické onemocnění, jsou známy případy diagnostických chyb, které lze vysvětlit nedostatečným povědomím terapeutů a endokrinologů o rozmanitosti projevů GLH. V tomto článku bychom rádi čtenáře upozornili na nejčastější diagnostické chyby, se kterými jsme se za dlouhé období sledování pacientů s GLS setkali. Diagnóza tohoto syndromu zpravidla nezpůsobuje obtíže. Vzhled pacientů je zcela charakteristický: vymizení podkožní tukové vrstvy na většině povrchu těla v kombinaci se skutečnou hypertrofií kosterních svalů a absencí deficitu tělesné hmoty (obr. Já, 2). V krvi pacientů je zjištěna výrazná hyperlipidémie, výrazné zvýšení hladiny inzulinu a velmi často inzulinorezistentní hyperglykémie. Klinický obraz SHL jsme podrobně popsali již dříve [5]. Jako syndrom založený na poruchách neuroendokrinní regulace všech typů metabolismu ovlivňuje GLH v různé míře činnost většiny endokrinních žláz, což se tak či onak odráží v klinickém obrazu onemocnění. Nejčastěji je nutné odlišit SGL a akromegalii. Oba tyto stavy mají totiž společné projevy, které jsou způsobeny převahou anabolických procesů nad katabolickými v těle pacientů s HLH a akromegalií. Mezi takové projevy patří střední prognatismus, zvětšení rukou a nohou, rozšíření mezizubních prostor, ztluštění všech vrstev dermis, okcipitální kožní řasa, viscero- a flebomegalie, hyperlipidémie a porucha glukózové tolerance, které se často vyskytují u HLH a akromegalie. U některých pacientů je pozorován opětovný růst během manifestace GLH a akromegalie. Přitom příčiny hyperanabolismu u pacientů s GLS a akromegalií jsou různé. U akromegalie je způsobena hyperprodukcí růstového hormonu a u pacientů s GLS chronickou endogenní hyperprodukcí inzulínu. Na rozdíl od akromegalie jsou však pro SHL charakteristické následující rysy. Prognatismus a hypertrofie rukou u HLH nikdy nedosahují takového stupně jako u akromegalie. Hyperlipidémie u pacientů s GLS je naopak vyjádřena mnohem silněji. Bazální obsah somatotropinu u SHL je vždy v normálních mezích. Podávání thyroliberinu pacientům s GLS navíc nezpůsobuje uvolňování růstového hormonu do periferního krevního řečiště, jak se to děje u akromegalie. Máme také několik pozorování, kdy u pacientů s HL byla chybně diagnostikována Itsenko-Cushingova choroba (ICD) [3]. Ve dvou případech vedla nesprávná diagnóza k jednostranné adrenalektomii, která přirozeně zhoršila průběh základního onemocnění. Diagnostické chyby v popsaných případech jsou způsobeny tím, že u SGL se stejně jako u BIC vyskytuje matronismus, zvýšený krevní tlak (TK), porucha glukózové tolerance a individuální známky virilizace. Důvody pro výskyt těchto příznaků u pacientů s GLH a ICH však nejsou stejné. Matronismus v HL je tedy spojen se skutečností, že schopnost ukládat neutrální tuky je u pacientů zachována v adipocytech umístěných pouze v oblasti obličeje, krku a supraklavikulární jamky, zatímco všechny ostatní tukové zásoby jsou vyprázdněny. V podmínkách zvýšené lipogeneze v játrech zbývající adipocyty akumulují nadměrné triglyceridy, což způsobuje matronismus, který je tak charakteristický pro mnoho pacientů s GLS. Hyperlipidémie je také spojena s rezistencí vůči hypoglykemickému účinku inzulínu, který se vyskytuje u SHL, což nakonec vede k narušení metabolismu sacharidů. Zároveň u BIC jsou protiinzulární účinky způsobeny nadbytečným množstvím glukokortikoidů. Hypertenze u pacientů s HL vzniká v důsledku systémové arteriosklerózy, která je tomuto onemocnění vlastní, v důsledku nadměrné proliferace elementů hladkého svalstva v cévní stěně pod vlivem chronické hyperinzulinémie. Současně je hypertenze u pacientů s ICD způsobena především poruchami vody a elektrolytů v důsledku hyperprodukce mineralokortikoidů. Virilizační jevy u pacientek s GLH jsou ovariálního původu, zatímco u pacientek s ICD jsou spojeny s nadměrnou syntézou androgenů nadledvinami. Při provádění diferenciální diagnostiky mezi SGL a BIC je nutné věnovat pozornost následujícím bodům. SHL je charakterizována svalovou hypertrofií, zejména na končetinách. Naopak BIC se vyznačuje úbytkem svalové hmoty a svalovou hypotrofií končetin. Kůže s GLH je hladká a čistá, dochází k hypertrofii dermis, ztluštění okcipitální kožní řasy jako projev visceromegalie. U pacientů s BIC je kůže ztenčená v důsledku proteinové dystrofie, strie, zvýšeného vaskulárního vzoru a velmi charakteristické jsou pustulózní léze vlasových folikulů. Charakteristickým diferenciálně diagnostickým znakem je absence osteoporózy vřetenních kostí u SHL a její obligátní přítomnost v podrobném klinickém obrazu BIC. SGL není charakterizována hyperplazií kůry nadledvin, která je charakteristická pro BIC a je detekována pneumosuprarenografií, počítačovou tomografií a ultrazvukovým vyšetřením (UZ) nadledvin. Za nejpřesnější kritérium pro diferenciální diagnostiku SGL a BIC by mělo být považováno stanovení obsahu kortizolu v krevní plazmě nebo denní exkrece jeho metabolitů močí. U pacientů s GLH jsou tyto ukazatele normální, ale u pacientů s ICH jsou výrazně zvýšené. V některých případech je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi SHL a dekompenzovanou formou inzulin-dependentního diabetes mellitus (IDDM). V tomto případě může u pacientů s diabetem ve stavu těžké dekompenzace podkožní tuková vrstva téměř úplně vymizet, což je příčinou diagnostických chyb. Společné příznaky obou onemocnění zahrnují významnou potřebu exogenního inzulínu u některých pacientů se srdečním selháním a dekompenzovaným diabetes mellitus. V prvním případě je potřeba podávat velmi vysoké dávky inzulínu konstantní a je spojena s hyperlipidémií, která může vést k velmi významné periferní inzulínové rezistenci. Ve druhém případě se denní dávka podávaného inzulínu výrazně zvyšuje pouze v období dekompenzace metabolismu sacharidů a tuků v důsledku výskytu hyperketonémie. Hlavním diferenciálně diagnostickým znakem SGLT, na rozdíl od dekompenzované formy IDDM, je nepřítomnost ketoacidózy, a to i přes významnou hyperglykémii a glukosurii do 200 g denně, které jsou u některých pacientů se SGLT přítomny. Pacienti jsou přitom v uspokojivém stavu. Obecně se SHL nevyznačuje podváhou, navzdory rozšířené lipodystrofii; To se vysvětluje převahou anabolických procesů. Naproti tomu u dekompenzovaného IDDM vede zvýšený katabolismus k významné ztrátě hmotnosti. U SHL se zpravidla nepozoruje polyurie a polydipsie, které jsou tak typické pro dekompenzovanou formu diabetu. Sledovali jsme pacientku se SHL, u které byl v místě bydliště diagnostikován inzulinom a podstoupila manuální revizi pankreatu k detekci β-buněčného tumoru [3]. Při revizi nebyl zjištěn inzulinom, ale byla odhalena hyperplazie ostrůvkové tkáně všech částí pankreatu. Příčinou diagnostického omylu byly v tomto případě časté hypoglykémie, které se u pacienta spontánně vyskytly. Tento klinický příznak je velmi charakteristický pro SS, zejména v jeho počáteční fázi, a je způsoben chronickou funkční hyperinzulinémií. Hypoglykemické stavy u SHL, stejně jako u inzulinomu, vznikají většinou po fyzické námaze, s dlouhými intervaly mezi jídly a někdy i bez zjevné příčiny. Přitom u SHL není hypoglykémie většinou těžká, bez ztráty vědomí, zmírňuje se užíváním sacharidů a nevyžaduje nitrožilní podání glukózy. Tolbutamidový (rastinonový) test u pacientů s GLH na rozdíl od pacientů s inzulinomem chybí Whippleova triáda. S progresí GLS klesá výskyt hypoglykemických záchvatů v důsledku postupného rozvoje periferní inzulinové rezistence. To odlišuje pacienty s GLS od pacientů s inzulinomem, u kterých frekvence a závažnost hypoglykémie naopak v průběhu času narůstá. Výrazná hyperprodukce inzulínu v těle žen s ovariální hyperplazií vede k rozvoji stromální tekomatózy vaječníků, která v nich způsobuje zvýšenou syntézu androgenů. Klinicky se hyperandrogenismus projevuje jako příznaky syndromu polycystických ovarií (PCOS). U pacientek se rozvine hirsutismus, zvýšení menstruačního cyklu se zkrácením luteální fáze, v těžkých případech přetrvávající amenorea, neplodnost a známky virilizace. Pacienti si stěžují na bolesti hlavy a pravidelné zvýšení krevního tlaku. Ultrazvuk pánevních orgánů a pneumopelviografie odhalí zvětšené, cystické vaječníky klobásového tvaru. V krvi je zjištěna zvýšená hladina testosteronu a zvyšuje se vylučování 17-ketosteroidů močí. Podle našich údajů se známky hypoluteinismu různého stupně závažnosti nacházejí přibližně u 45 % pacientů s LHL. U 25 % pacientů jsme pozorovali extrémní stupeň PCOS, který vyžadoval chirurgickou léčbu |1|. Zcela podobný komplex symptomů je přítomen u Stein-Leventhalova syndromu (idiopatické PCOS). V tomto ohledu a také kvůli vysoké prevalenci PCOS u pacientů s GLH někteří autoři, zejména V. G. Baranov a kol. (4] považují SHL za typ Stein-Leventhalova syndromu. S tímto názorem nelze souhlasit, uvážíme-li, že ovariální polycystické onemocnění je u tohoto onemocnění sekundární povahy a je způsobeno chronickou endogenní hyperinzulinémií. Diferenciální diagnostice mezi Stein-Leventhalovým syndromem a HL napomáhá charakteristický vzhled (generalizovaná lipodystrofie, svalová hypertrofie) a také výrazné metabolické poruchy u pacientů s HL. U Stein-Leventhalova syndromu se někdy vyskytuje inzulinová rezistence a hyperlipidémie, ale nikdy nedosahují tak významného stupně jako u HL. Mladí pacienti s HL mají navíc často těžkou hypertenzi a ischemicko-metabolické změny v myokardu, což není typické pro Stein-Leventhalův syndrom. Občas je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi HLS a hypertyreózou. Faktem je, že SGL je charakterizován zvýšením bazálního metabolismu. Funkce štítné žlázy u pacientů však není narušena [3, 8]. Klinicky se zvýšení bazálního metabolismu u HL projevuje zvýšenou chutí k jídlu bez přírůstku hmotnosti, hypertermií a pocením, zejména po jídle. V některých případech pacienti vykazují známky nadměrného vzrušení – zvýšené emoční pozadí, lesklé oči, poruchy spánku. To vše v kombinaci s mírným zvětšením štítné žlázy v rámci celkové visceromegalie může napodobovat klinický obraz hypertyreózy. Důvody zvýšení bazálního metabolismu u tyreotoxikózy jsou však zcela jiné než u tyreotoxikózy. Hypermetabolismus u pacientů s GLS je způsoben zvýšenou oxidací sacharidů a lipidů a je jediným možným způsobem, jak využít jejich přebytečné množství, protože při tomto onemocnění je tělo z velké části zbaveno schopnosti ukládat podkožní tuk, což je jeden z hlavních bodů akumulace energie sacharidů, ke které dochází po každém jídle. Současně s hypertyreózou dochází k hypermetabolismu v důsledku specifických účinků nadbytku hormonů štítné žlázy. Diferenciální diagnóza mezi SGLT a hypertyreózou je založena na normálních výsledcích testů funkce štítné žlázy a hladinách hormonů štítné žlázy v krvi. Dále je třeba věnovat pozornost charakteristickému vzhledu pacientů s hypertyreózou, jejich typickým hormonálním a metabolickým poruchám a absenci deficitu tělesné hmotnosti, který u hypertyreózy není pozorován. Posledním onemocněním, u kterého se musí diferenciální diagnostika v případě HL poměrně často provádět, je Barraquer-Simonsův syndrom. Toto je stav související s GLH, který sdílí řadu společných klinických rysů. Etiologie obou syndromů není známa. Obě onemocnění jsou založena na neschopnosti adipocytů hromadit neutrální tuky, což vede k lipodystrofii s následným rozvojem kompenzační hyperinzulinémie. Na rozdíl od GL se však u Barraquer-Simons syndromu lipodystrofie vyskytuje pouze na horní polovině těla (obličej, paže, hrudník, přední břišní stěna po pás). Pod pasem je naopak podkožní tuková tkáň nadměrně vyvinutá a u většiny pacientů připomíná punčochovou obezitu. Díky tomu je možné provést diferenciální diagnostiku na základě charakteristického vzhledu pacientů. Navíc u Barraquer-Simonsova syndromu je metabolismus v rovnovážném stavu. Proto pro něj nejsou typické poruchy metabolismu, nadměrná hyperinzulinémie, hypertenze a známky hyperanabolismu. Na příkladu diferenciální diagnostiky GLH jsme se tedy pokusili ukázat rozmanitost klinických, metabolických a hormonálních poruch, které se u tohoto onemocnění vyskytují. Navzdory skutečnosti, že GLH byla nyní podrobně popsána, nebylo dosud identifikováno žádné diagnostické kritérium specifické pro tento syndrom. Diagnóza GLH je stále stanovena na základě kombinace řady klinických a biochemických příznaků, což přispívá k diagnostickým chybám u atypických forem onemocnění. Další studium patogeneze GLH je nezbytné pro vývoj dostupných patognomických diagnostických indikátorů a jejich následnou implementaci do klinické praxe. To umožní zkvalitnit diagnostiku GLH a určit skutečnou prevalenci tohoto syndromu. Pro ilustraci uvádíme postřeh. Pacient N. Na kliniku byla přijata v 19 letech. Předpokládanou příčinou nemoci je dědičnost (vypadá jako její babička z otcovy strany). Onemocněla v 11 letech, kdy se podkožní tuková tkáň začala postupně přerozdělovat podle typu hypermuskulární lipodystrofie. Zároveň se objevily časté bolesti hlavy a hypertermie po jídle. Menstruace je nepravidelná od samého začátku (14 let), od 17 let přetrvávající amenorea. Do této doby se vytvořil klinický obraz ovariálního hyperandrogenismu. Od 18 let se na pozadí záchvatů hypoglykémie, které se vyskytly dříve, rozvinula přechodná hyperglykémie. Při vyšetření je výška 174 cm, tělesná hmotnost 76 kg. Typ postavy Herkules s nadměrnými tukovými depozity v obličeji a nadklíčkové jamce. Těžká hypertrichóza, hirsutismus, nízký hlas; subatrofie mléčných žláz. Kardiovaskulární parametry se nemění, s výjimkou mírného zvýšení krevního tlaku na 150/85 mm Hg. Art. Játra jsou zvětšena o 3 cm a při palpaci jsou bolestivá. Neurologický stav je nevýrazný. Štítná žláza je zvětšena na stupeň II bez známek dysfunkce. Kraniografie: zvýšený cévní obrazec lebečních kleneb, hyperpneumatizace sfenoidálního sinu. EEG: difúzní změny v biorytmech mozkové kůry dysrytmického charakteru se známkami dysfunkce mesodiencefalické oblasti mozku. Glykemická křivka: 6,1 -11,7- 8,9 mmol/l. Obsah inzulinu ve stejných bodech: HO – 300-250 μU/ml (výrazná hyperinzulinémie). Biochemie krve: cholesterol 6,8 mmol/l; NEFA 1,50 μmol/l, triglyceridy 2,72 g/l (výrazná hyperlipidémie); ALT 125 jednotek; ACT 130 jednotek, zvýšení celkového obsahu bílkovin na 94 mmol/l; ostatní indikátory jsou normální. V klinickém krevním testu je hyperhemoglobinémie (158 g/l), erytrocytóza (4,92-10|2/l). Obsah testosteronu v plazmě je 18,2 nmol/l. Obsah STH a prolaktinu v plazmě, stejně jako denní vylučování 17-OCS v moči jsou normální. Závěr oftalmologa: známky spastické angiopatie sítnice. V současné době neexistuje žádné specifické diagnostické kritérium pro SHL. Proto jsme při stanovení diagnózy vycházeli z kombinace údajů z anamnézy (dědičná povaha onemocnění) a vyšetření pacienta: přítomnost těžké hyperinzulinémie, provázené známkami hyperanabolismu (hypermuskulární syndrom, zvýšená hladina celkových bílkovin v krvi , hemoglobin) na pozadí normálních hladin STH; významná hyperlipidémie a absence podkožního tuku na většině povrchu těla; známky zvýšené bazální metabolické rychlosti; přechodná hyperglykémie.