Ketoprofen pro léčbu kloubů
Pro citaci: Chichasova N.V., Imametdinova G.R., Igolkina E.V., Nasonov E.L. Ketonal (ketoprofen) v praxi revmatologa a terapeuta. RMZh. 2003;23:1288.
MMA pojmenované po I.M. Sechenov
В V klinické praxi si pacienti nejčastěji stěžují na bolesti kloubů, vazivově-šlachového aparátu a páteře. Podle mezinárodních statistik onemocnění kloubů a páteře s jistotou konkuruje četnosti tak běžným onemocněním, jako je arteriální hypertenze a ischemická choroba srdeční [1,2]. Bolestivý syndrom je nejčastěji spojen se zánětem synoviální membrány (synovitida). Zánětlivá onemocnění kloubů představují významný léčebný problém nejen z důvodu jejich rozšířenosti v populaci, ale ve většině případů i pro svůj chronický průběh. Chronická povaha artritidy v různých nosologických formách (revmatoidní artritida – RA, Bechtěrevova choroba, psoriatická artritida) vyžaduje dlouhodobou protizánětlivou léčbu. Přítomnost sekundární synovitidy u artrózy je obligátním znakem tohoto onemocnění, které se rozvíjí v druhé polovině života, tedy u lidí s určitými rizikovými faktory pro rozvoj komplikací protizánětlivé léčby – věk, doprovodná onemocnění a tzv. potřeba souběžné medikamentózní terapie vyžadují léčbu s přihlédnutím k vývoji možných komplikací. Akutní artritida spojená s přítomností krystalů v synoviální dutině (dna, pseudogout), bakteriální infekce, trauma, může být zmírněna v relativně krátké době, ale závažnost bolestivého syndromu vyžaduje podávání léků s výrazným analgetikem a protizánětlivá aktivita. Všechny tyto stavy se léčí pomocí nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Od 70. let 1. století se na trhu objevují NSA, která mají dostatečný protizánětlivý účinek a jsou relativně dobře snášena ve srovnání s deriváty kyseliny acetylsalicylové nebo fenylbutazonu (ten se pro vysokou toxicitu již nepoužívá). Nesteroidní antirevmatika však nejsou prostá vzniku vedlejších účinků, které jsou spojeny s mechanismem účinku těchto léků. Jak je vidět z obrázku 1, všechna klasická NSAID se vážou přibližně stejně na cyklooxygenázu (COX) typu 2 a 3, což je enzym podílející se na rozkladu kyseliny arachidonové (derivát fosfolipidů buněčných membrán, které se rozkládají při poškození buněk během zánětu ) [1] (Tabulka . 1). Objev role COX-2 a COX-1 je jedním z nejdůležitějších při studiu možností léčby zánětlivých procesů. Je známo, že potlačení aktivity COX-1 vede ke snížení produkce fyziologicky nezbytných prostaglandinů (tabulka 1), které zajišťují normální funkci sliznice gastrointestinálního traktu (GIT), mikrocév, renálního intersticia, jaterních buněk a krevních destiček. agregace. Vliv NSA na COX-30 vede u více než 4 % pacientů k ulcerativně-erozivnímu poškození gastrointestinální sliznice, k rozvoji arteriální hypertenze a periferních edémů, intersticiální nefritidy, hepatopatie, disagregaci trombocytů a zvýšené krvácivosti [50]. Endoskopické techniky umožnily objasnit frekvenci poškození gastrointestinální sliznice, protože u 80–5 % pacientů jsou vředy vyvolané NSAID asymptomatické [XNUMX]. Bylo zjištěno, že při použití NSAID s výrazným protizánětlivým a analgetickým účinkem a také s dlouhým poločasem se vyvine větší počet vedlejších účinků. Mezi klasickými NSAID jsou nejlépe snášeny ibuprofen a flurbiprofen, což jsou deriváty kyseliny propionové. Lék ketoprofen (Ketonal) patří také do skupiny derivátů kyseliny propionové a stejně jako ostatní propionáty má krátký poločas – asi 2 hodiny. Výrazný analgetický účinek Ketonalu však vedl k předpokladu, že má také extrémní stupeň suprese nejen COX-2, ale i COX-1. To vedlo k tomu, že Ketonal se začal používat k úlevě od akutní bolesti v chirurgii [6,7], onkologii [8] a gynekologii [9].
Rýže. 1. Mechanismus účinku NSAID
V revmatologické praxi se Ketonal začal široce používat až v posledních letech. Ketonal je dostupný v různých lékových formách – kapsle 50 mg a tablety 100 mg (forte), retardovaná forma 150 mg, čípky 100 mg, ampule 100 mg, 5% krém, což usnadňuje výběr jednotlivce dávka a způsob podání léku. Denní dávka se pohybuje od 100 do 300 mg.
Lék při použití ve formě tablet má výrazný analgetický účinek, který podle zahraničních i domácích autorů překračuje analgetickou kapacitu tak známých NSAID, jako je diklofenak, ibuprofen a indometacin. Mnoho výzkumníků navíc zaznamenalo vysoké procento pacientů, kteří „reagují“ pozitivně na užívání Ketonalu (snížení bolestivých a zánětlivých syndromů), což je podle našich údajů 93 % při předepisování Ketonalu v perorální formě (obr. 2). U většiny NSAID je procento pacientů, kteří reagují, 70–80 %.
Rýže. 2. Frekvence rozvoje pozitivního účinku při předepisování různých NSAID pacientům s chronickými zánětlivými onemocněními kloubů
Některé vlastnosti farmakodynamiky a farmakokinetiky Ketonalu vešly ve známost – rychlá absorpce v gastrointestinálním traktu, snadný průnik do kloubní dutiny a dlouhodobá retence léčiva v synoviální tekutině, která v kombinaci s krátkým poločasem rozpadu ( až 2 hodiny), rychlá eliminace léku snižuje riziko rozvoje závažných nežádoucích projevů. Podle metaanalýzy studií na velké skupině pacientů (asi 20000 XNUMX) Ketonal má nízké riziko vzniku gastrointestinálních komplikací (Tabulka 2) [10]. Stejná data jsme získali v naší klinické endoskopické studii [11] (obr. 3). Přes vysokou účinnost byl výskyt ulcerací při dlouhodobém užívání Ketonalu nízký, nelišil se od celecoxibu, selektivního inhibitoru COX-2.
Rýže. 3. Frekvence tvorby vředů během léčby Ketonalem u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou ve srovnání s jinými NSAID
V klinické praxi se mezi intramuskulárními formami tradičně často používá diklofenak (75 mg ampule). Provedli jsme srovnávací studii účinnosti a snášenlivosti ampulkové formy Ketonalu pro intramuskulární injekce s podobnou formou diklofenaku. Studie zahrnovala 30 pacientů s aktivní RA: 15 z nich dostávalo 200 mg Ketonalu intramuskulárně a 15 dostávalo diklofenak 150 mg intramuskulárně denně po dobu 2 týdnů. U 3 pacientů byla dávka Ketonalu během léčby zvýšena na 300 mg/den. Skupiny pacientů se nelišily pohlavím (1 a 2 muži), věkem (41,54±16,23 a 44,09±12,79 let), trváním RA (7,18±2,98 a 6,71±4,89 let). V obou skupinách byli převážně pacienti s aktivitou II. stupně (13 a 12 osob), aktivita III. stupně se vyskytla u 2 pacientů užívajících Ketonal a u 3 pacientů užívajících diklofenak. Závažnost kloubního syndromu byla také stejná: počet bolestivých kloubů (NPP) byl 20,46±10,76 a 21,3±13,3; počet zanícených kloubů (NIJ) byl 13,73±6,3, respektive 11,77±7,12. Jak je patrné z obrázků 4 a 5, Ketonal nejenže není horší než diklofenak v potlačování zánětu a bolesti u pacientů s aktivní RA, ale předčí ho také v závažnosti úlevy od bolesti a snížení počtu bolestivých a oteklých kloubů. Celkové hodnocení efektu terapie je uvedeno v tabulce 3. Podle údajů této studie bylo dosaženo četnosti rozvoje výrazného účinku při použití intramuskulárních injekcí Ketonalu v 60 % případů (velmi dobrý a dobrý efekt) a při předepisování intramuskulárních injekcí diklofenaku ve 33% případů (dobrý účinek).
Rýže. 4, 5. Dynamika parametrů aktivity RA pod vlivem intramuskulárního podání ketonalu a diklofenaku. Poznámka: SB – skóre bolesti; SI – společný index; IP – index bobtnání; NJP – počet bolestivých kloubů; NIJ – počet zanícených (oteklých) kloubů; HAQ – dotazník pro hodnocení zdraví (funkční test)
Droga Ketonal se tedy osvědčila jako vysoce aktivní protizánětlivé činidlo, jehož účinek není přinejmenším horší než u diklofenaku při perorálním nebo injekčním použití. Ketonal přitom prokazuje dobrou snášenlivost nejen pro léčbu akutních situací, ale i pro dlouhodobou léčbu zánětlivých procesů. Nedávno získané informace o tom, že Ketonal nepůsobí negativně na chrupavku [12], v kombinaci s bezpečností tohoto účinného léku nám umožňují doporučit jej k použití u starších lidí k léčbě sekundární synovitidy při artróze, zejména proto, že Ketonal je k dispozici také v retardovaných formách.
1. E.L. Nasonov „Syndrom bolesti v patologii muskuloskeletálního systému“ Doktor, č. 4, 2002, s. 15–19.
2. Adams PF, GE Hendershot a MA Marano. Aktuální odhady z National Health Interview Survey, 1996. Národní centrum pro zdravotní statistiku. Vital Health Stat 10 (2000). 1999.
3. Role COX-1 a COX-2
4. Nežádoucí účinky NSAID
5. Asymptomatické vředy NSAID
6. P.S. Vetsev, M.S. Vetsheva Principy analgezie v časném pooperačním období. Chirurgie, 2002, č. 12, 49–52
7. P.A. Kirienko, B.R. Gelfand, D.A. Levanovich et al. Consilium medicum, Ordinace č. 2, 2002
8. G.A. Novikov, M.A. Weisman, B.M. Prokhorov et al. Ketonal v léčbě syndromu bolesti u pacientů s rozšířenými formami maligních novotvarů. Paliativní medicína a rehabilitace, č. 3, 2002, 48–51
9. E.K. Aylamazyan, D.A. Niauri, G.M. Ziyatdinova Klinické a ekonomické zdůvodnění použití ketonalu k úlevě od bolesti po endoskopických intervencích v gynekologii. Ruský bulletin porodníků a gynekologů, č. 6, 2002, 51–53.
10. Veys BM „20 let zkušeností s ketoprofenem.“ Scand. J. Rheum., 1993, Suppl.90: 1–44
11. Chichasova N.V., Imametdinova G.R., Karateev A.E. a další Účinnost a bezpečnost ketoprofenu (ketonal) u revmatoidní artritidy (klinická a endoskopická studie). Vědecká a praktická revmatologie, 2001; 1: 47–52. Naše klinické endoskopické vyšetření
12. Huber-Brunning O., Willbrinck B., Vanroy J., Vanderveen MJ Potenciální vlivy ketoprofanu na lidskou zdravou a osteoartritickou chrupavku in vitro. Scand. J.Rheum., 1989;18: 29–32.