Karcinoid pankreatu – diagnóza

Rakovina slinivky břišní je zhoubný nádor tvořený změněnými buňkami orgánu, který vylučuje látky nezbytné pro proces trávení a regulaci metabolismu.

Pankreas se nachází v levém hypochondriu v blízkosti žaludku a dvanáctníku. Je prostoupena vylučovacími cestami, cévami a nervy, pokryta pouzdrem pojivové tkáně a skládá se ze tří částí: hlavy, těla a ocasu. Vylučovací kanál se připojuje k žlučovodu v hlavě slinivky břišní a ústí do duodena.

Při dělení buněk v nich může docházet k mutacím a některé z těchto mutací mohou narušit funkce, které dělení řídí. Pak se buňky začnou nekontrolovatelně dělit a vzniká nádor.

Rakovina slinivky je jedním z nejagresivnějších typů rakoviny. Často zůstává asymptomatická až do pozdních fází onemocnění, kdy se léčba stává velmi obtížnou. Prostřednictvím krevního řečiště se rakovinné buňky mohou šířit po celém těle a vytvářet vzdálené sekundární nádory (metastázy).

Pětileté přežití (procento lidí, kteří přežijí pět let po diagnóze) u raného stadia rakoviny slinivky břišní je až 15 %. Orgán se totiž nachází na místě, které je pro chirurgické operace těžko dostupné a je těsně obklopeno ostatními orgány. Chirurg musí mít rozsáhlé zkušenosti s prováděním operací k odstranění zhoubných nádorů. A riziko komplikací po operaci je velmi vysoké.

Rakovina slinivky břišní je šestou nejčastější rakovinou a představuje 7 % úmrtí na rakovinu všech typů. Nejčastěji postihuje starší lidi obou pohlaví. Ve více než polovině případů se nádor vyvíjí v hlavě slinivky břišní. A téměř ve třetině případů je postižen celý orgán.

Nechte se vyšetřit na naší klinice, abyste co nejrychleji odhalili onemocnění slinivky břišní a dalších orgánů.

Typy rakoviny slinivky břišní

Podle sekreční funkce se slinivka břišní dělí na exokrinní a endokrinní část. Exokrinní část vylučuje trávicí enzymy, které jsou uvolňovány vývody do dvanáctníku. Endokrinní tkáň vylučuje hormony, které jdou přímo do krve. Podle toho, ve které z těchto tkání se nádor vytvořil, se zhoubné nádory pankreatu dělí na exokrinní (nejběžnější) a endokrinní.

Nejčastějším endokrinním nádorem je adenokarcinom. Může být duktální (vzniká ve žlázových buňkách pankreatických vývodů – nejběžnější forma rakoviny) nebo acinární-buněčná (z buněk acinu – speciální struktura slinivky břišní).

Kromě adenokarcinomu zahrnují další typy rakoviny pankreatu vzácné typy, jako je spinocelulární karcinom, nediferencovaný karcinom, cystadenokarcinom, adenoskvamózní karcinom a karcinom z pečetních prstenců.

Ve slinivce se mohou tvořit benigní nádory, jako je intraduktální papilární nádor nebo cystický mucinózní nádor. Mohou se ale zvrhnout v maligní, proto se často odstraňují chirurgicky, zvláště pokud jejich umístění narušuje funkci slinivky břišní. Pacienti s takovými diagnózami by měli být neustále sledováni.

Nádory endokrinních buněk se vyskytují v méně než 5 % případů. Říká se jim neuroendokrinní nádory, známé také jako nádory ostrůvkových buněk. V závislosti na hormonu vylučovaném buňkami odpovědnými za tvorbu nádorů se novotvary nazývají: gastrinom (nádor z buněk produkujících gastrin), inzulinom (inzulin), glukagonom (glukagon), somatostatinom (somatostatin). Obvykle se jedná o nezhoubné nádory slinivky břišní, ale existují i ​​zhoubné.

Ve vzácných případech jsou zhoubné nádory slinivky břišní metastázy rakoviny v jiném orgánu – jedná se o metastázující rakovinu. Primární nádor může být lokalizován v gastrointestinálním traktu, ledvinách, plicích, mléčné žláze nebo prostatě. Někdy může být slinivka postižena metastázami melanomu (rakovina kůže a sliznic), osteosarkom (rakovina kostí), leiomyosarkom (rakovina hladkého svalstva) a karcinom z Merkelových buněk (rakovina kůže).

Lokalizace rakoviny pankreatu

Jak již bylo zmíněno, slinivka se anatomicky skládá z hlavy (přiléhající k dvanáctníku), která přechází v tělo (mezi dvanácterníkem a žaludkem) a končí ocasem (dosahuje do sleziny). V kterékoli z těchto oblastí se může vytvořit maligní nádor.

Rakovina hlavy slinivky břišní

Jedná se o nejčastější typ rakoviny slinivky podle lokalizace. Nádory v této oblasti jsou menší než v těle a ocasu, ale kvůli žlučovodu, který tudy prochází, se i malý nádor může stát vážným problémem. Může stlačit potrubí, což způsobí mechanickou žloutenku. Nádor v hlavě slinivky břišní může také vést ke zúžení průsvitu (stenóze) duodena. Další komplikací zhoubných nádorů v této lokalizaci je krvácení v důsledku rozpadu nádoru.

Rakovina těla slinivky břišní

Z hlediska prevalence nádorů slinivky břišní je slinivka na druhém místě. Novotvary jsou zde větší než ty v hlavě. Mohou vést k zánětu cév (tromboflebitidě), ucpání průsvitu cév (flebotrombóze) a dokonce k cukrovce. Pokročilé formy rakoviny slinivky břišní lokalizované v těle tohoto orgánu mohou způsobit žloutenku.

Rakovina ocasu pankreatu

Jde o nejvzácnější typ rakoviny slinivky z hlediska lokalizace. Ale je obtížnější diagnostikovat pomocí ultrazvuku.

Fáze rakoviny slinivky břišní

Podle mezinárodního systému TNM je rakovina pankreatu rozdělena do fází v závislosti na charakteristikách tří indikátorů:

• T – stupeň prorůstání primárního nádoru: T1 – nádor, který zasáhl pouze tkáně slinivky břišní až po její pouzdro, T2 a T3 – nádory v různých fázích růstu do pouzdra a okolních tkání a orgánů.
• N – počet postižených lymfatických uzlin: N0 – lymfatické uzliny nejsou postiženy nádorovým procesem, N1, N2 a N3 – rakovina zasáhla jiný (zvyšující se) počet lymfatických uzlin.
• M – přítomnost vzdálených metastáz: M0 – žádné, M1 – jsou přítomny.

Na základě těchto ukazatelů a jejich hodnot lze rozlišit čtyři stadia rakoviny pankreatu:

• 1. etapa – T1N0M0;
• 2. etapa – T1N1M0;
• Stupeň 3 – T1N2M0, T2N0M0, T2N1M0;
• Fáze 4 – libovolné hodnoty T nebo N, ale nutně M1.

Metastáza rakoviny pankreatu

Přibližně polovina pacientů s karcinomem pankreatu má metastázy, což odpovídá 4. stadiu onemocnění. Tato nádorová ložiska se nacházejí v různých orgánech břišní dutiny. Mohou být v játrech nebo plicích a dokonce i v kostech. Bohužel neexistuje účinná léčba rakoviny slinivky břišní s metastázami. V takových případech je poskytována paliativní péče, tzn. Léčba je zaměřena na snížení bolesti, omezení nádorových procesů a prodloužení života pacienta.

Příčiny rakoviny slinivky břišní

Příčinou jakékoli rakoviny jsou mutace v buňkách. Existuje mnoho rizikových faktorů, které mohou takové mutace vyvolat. Nejčastější rizikové faktory pro rakovinu slinivky jsou:

• diabetes typu 2;
• chronická pankreatitida – různé zánětlivé procesy ve slinivce břišní;
• cholelitiáza;
• cirhóza jater;
• cysty nebo adenomy v prostatě;
• kouření a pití alkoholu;
• převaha mastných a kořeněných jídel ve stravě;
• zatěžuje dědičnost;
• nadváha, zejména přebytečný tuk v oblasti pasu;
• věk – riziko se zvyšuje po 45 letech a onemocnění se nejčastěji vyskytuje ve věku 70 let.

Příznaky rakoviny slinivky břišní

Je třeba poznamenat, že v počátečních fázích jsou příznaky onemocnění prakticky nepostřehnutelné, nádor se začíná projevovat až tehdy, když vyroste a začne se šířit v těle. Následující příznaky mohou naznačovat přítomnost onemocnění:

• bolest v břiše (v horní části), která vyzařuje do zad;
• bolest během jídla, ve vodorovné poloze;
• ztráta chuti k jídlu;
• nadýmání a nepohodlí v břiše;
• nevysvětlitelná ztráta hmotnosti;
• zežloutnutí kůže a očního bělma.
• světle zbarvená stolice, tmavě zbarvená moč;
• svědění;
• horečka, zimnice;
• zhoršení stavu na pozadí stávajícího diabetu nebo diagnózy diabetu;
• tvorba trombu;
• únava

Tyto příznaky by měly být alarmující a měly by být důvodem k návštěvě lékaře.

Bolest je hlavním a prvním příznakem rakoviny slinivky břišní. Může být záchvatovitá, silná nebo slabá a vyskytuje se, když nádor zasáhl nervy. V závislosti na lokalizaci zhoubného nádoru slinivky břišní může být bolest v pravém podžebří, pokud je postižena hlavice orgánu, v horní části břicha vlevo, pokud je nádor v těle žlázy, nebo bolest pletence, pokud rakovinou je postižena celá slinivka.

Bolest u rakoviny slinivky se zvyšuje, když pacient leží, dále po jídle, zejména tučných a kořeněných jídlech a po požití alkoholu. Často jsou tyto příznaky ignorovány nebo připisovány projevům jiných nemocí, následku nesprávné stravy a lidé nevyhledají lékařskou pomoc.

V některých případech se rakovina slinivky břišní může projevit trombózou žil nohou, která způsobuje bolest, zarudnutí a otoky.

Pokud nádor slinivky břišní stlačí žlučovod, dojde k narušení odtoku žluči a ke komplikaci – mechanické žloutence. V tomto případě moč ztmavne a stolice se zesvětlí, kůže, sliznice a oční bělma získají nažloutlý odstín, játra a žlučník se zvětší, což způsobí zvětšení břicha a objeví se svědění kůže . V pokročilých případech může žloutenka vést k selhání jater nebo ledvin, vnitřnímu krvácení a dokonce i smrti.

Pokud se zhoubný nádor rozpadne, do krevního oběhu pacienta se dostanou látky z rakovinných buněk, které způsobí intoxikaci. To způsobuje ztrátu chuti k jídlu, náhlou ztrátu hmotnosti, slabost, letargii, depresi a apatii.

U některých pacientů nádory pankreatu prorůstají do střevní tkáně. To vede ke střevní obstrukci. Pokud jsou slezinové žíly stlačeny, vede to ke zvětšení sleziny. Poškození endokrinních funkcí slinivky břišní může vést i k diabetes mellitus. A pokud nádor proroste do dalších orgánů, může v nich způsobit krvácení.

Diagnóza rakoviny slinivky břišní

Bohužel pacienti, kteří hledají pomoc u lékaře, jsou ti, jejichž rakovina slinivky je již v pozdních fázích vývoje. V této době již nádor zasáhl sousední orgány a tkáně a metastázoval do jiných částí těla. Diagnostika rakoviny slinivky břišní v raných stádiích je velmi obtížná. A při diagnostice je nutné odlišit nádory žlázy od nádorů žlučníku a žlučových cest, protože na tom závisí výběr léčebné metody.

Onkolog při vyšetření prohmatává břišní orgány (játra, slezina, žlučník atd.) pro zvětšení jejich velikosti. V pozdějších stádiích může být detekována akumulace tekutiny v břišní oblasti (ascites).

Po vyšetření je prvním diagnostickým testem obvykle ultrazvuk. Lze jej použít k bezpečné a rychlé detekci nádorů v dutině břišní. Ale endosonografie nebo endoultrazvuk může poskytnout více informací o struktuře a povaze novotvaru. K tomu se do střeva zavede hadička s kamerou na konci.

K určení velikosti nádoru ve slinivce, jeho lokalizace, rozsahu šíření do dalších tkání a také možných možností chirurgické léčby rakoviny se provádí počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.

Pro kontrolu stavu žlučovodů a pankreatických cest se provádí speciální studie nazývaná cholangiopankreatografie. Lze ji provést pomocí sondy (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie – ERCP), kterou se kanálky naplní rentgenkontrastní látkou a na snímcích se stanou jasně viditelnými. Nebo pomocí jehly (perkutánní transhepatální cholangiografie) k injekci látky. Nebo pomocí MRI (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography – MRCP) bez zavádění jakýchkoliv nástrojů do těla. Ale ve druhém případě nebude možné provést biopsii.

Biopsie je odebrání nádorových buněk pro laboratorní analýzu (histologické vyšetření). Tato diagnostická metoda umožňuje definitivní diagnózu.

V některých případech, kdy je potřeba porozumět možnostem chirurgického zákroku v konkrétní situaci, se provádí angiografie – cévy se obarví speciálním roztokem, na rentgenu se zviditelní. PET skenování se používá k detekci vzdálených metastáz rakoviny pankreatu.

Onkolog také předepisuje krevní testy na kontrolu hladiny enzymů, žlučových kyselin, bilirubinu a bílkovin.

Naše klinika disponuje moderním vysoce přesným vybavením pro diagnostiku onkologických onemocnění. Chcete-li se nechat vyšetřit, zavolejte nebo si domluvte schůzku s onkologem na webu.

Nádorové markery rakoviny pankreatu

Když v těle probíhají rakovinové procesy, zvyšuje se hladina určitých látek v krvi. Takové látky se nazývají nádorové markery. Pro rakovinu slinivky jsou to: CA 19-9, CEA, CEA. Ale testy na nádorové markery neposkytují 100% jistotu. Protože jejich hladina může kolísat i z jiných důvodů. Pro sledování léčebného procesu však mohou být velmi informativním ukazatelem stavu a účinnosti zvoleného způsobu terapie. Například zvýšené hladiny markerů okna během léčby rakoviny mohou naznačovat, že terapie nefunguje. A růst po léčbě je známkou relapsu.

Léčba rakoviny slinivky břišní

Panel lékařů vybírá terapii na základě stadia, typu rakoviny slinivky a dalších charakteristik onemocnění. Léčbu komplikuje skutečnost, že rakovina je nejčastěji detekována v pozdních stádiích, kdy se onkologický proces široce rozšířil.

Hlavní metody léčby rakoviny slinivky jsou:

• Chirurgický. V malém procentu případů, kdy nejsou žádné metastázy, nejsou ovlivněny sousední orgány a zdravotní stav pacienta umožňuje, je tato metoda možná. Typ provedeného chirurgického zákroku závisí na umístění maligního nádoru. Pokud je nádor lokalizován v hlavě slinivky břišní, nejčastěji se provádí Whippleova procedura (pankreatoduodenektomie). Maligní léze v jiných částech žlázy mohou vyžadovat distální pankreatektomii. Pokud je nutné odstranit celý orgán (a také žlučník, části žaludku a střev a slezinu), pak se provádí totální pankreatektomie.
• Nano Knife je nová technologie, které se také říká nevratná elektroporace. Elektrody jsou umístěny do nádoru pod kontrolou ultrazvuku nebo CT a elektrické impulsy ničí jeho buňky. Tato metoda se používá, když klasické chirurgické odstranění není z různých důvodů možné. A týká se to paliativních léčebných metod. Rizika takového zásahu jsou nižší, ale neléčí rakovinu slinivky a může pouze prodloužit život pacienta.
• Chemoterapie. Toto není nejúčinnější léčba rakoviny slinivky břišní. Chemoterapeutické léky působí na nádor, zcela jej zničí nebo zmenšují jeho velikost. Mohou to být intravenózní infuze, tablety nebo obojí. Nejčastěji se chemoterapie používá v kombinaci s radiační terapií a obvykle jako paliativní léčba.
• Radiační terapie. Metoda je široce používána k léčbě rakovinných bujení, včetně nádorů slinivky břišní. Paprsky se používají před nebo po operaci, nejčastěji v kombinaci s chemoterapií. Před operací je cílem radiační terapie zmenšit velikost nádoru. Po operaci – k usmrcení rakovinných buněk, které zůstanou po odstranění zhoubného nádoru. Také kombinace chemoterapie a radiační terapie se používá, když není možná chirurgická léčba a pacient potřebuje ulevit od bolesti.

K léčbě rakoviny pankreatu se také používají:

• Cílená terapie. Léky tohoto typu působí pouze proti maligním nádorovým buňkám, aniž by poškozovaly normální buňky.
• Imunoterapie. Jedná se o léčbu rakoviny, která je navržena tak, aby stimulovala imunitní systém těla, aby lépe rozpoznával rakovinu a bojoval s ní.
• Protonová terapie. Účinné lokální působení na zhoubné nádory ničí rakovinné buňky. Tato metoda se zatím v Rusku nepoužívá.

Použití určitých metod léčby rakoviny pankreatu závisí na typu, stadiu a dalších charakteristikách onemocnění. Strategie léčby je vybrána skupinou lékařů.

Prevence rakoviny slinivky břišní

K preventivním opatřením u tohoto onkologického onemocnění, která člověk může ovlivnit, patří: zdravý životní styl a vzdání se zlozvyků, udržování normální hmotnosti, dodržování bezpečnostních pravidel při nebezpečné výrobě k omezení kontaktu se škodlivými látkami.

Onkologické oddělení naší kliniky „K+31“ je vybaveno nejmodernější přístrojovou technikou pro diagnostiku a léčbu rakoviny slinivky břišní. Naši lékaři používají moderní osvědčené metody, studují nejnovější výzkumy a mají bohaté zkušenosti s léčbou různých typů rakoviny. Pro návštěvu onkologa nám zavolejte telefonicky nebo zanechte požadavek na webu a my se vám co nejdříve ozveme zpět.

Karcinom slinivky břišní, primárně duktální adenokarcinom, představuje přibližně 64 050 případů a má za následek 50 550 úmrtí ve Spojených státech ročně ( 1 ). Mezi klinické projevy patří hubnutí, bolesti břicha, žloutenka. Diagnóza je stanovena na základě dat CT nebo MRI/MRCP s následným endoskopickým ultrazvukem s biopsií. Léčba je kombinací chirurgické resekce a chemoterapie. V některých případech se používá i radiační terapie. Prognóza je nepříznivá, protože Onemocnění je obvykle rozpoznáno v pozdní fázi.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |
• Cystadenokarcinom |
• Intraduktální papilární mucinózní nádory |

Většina případů rakoviny pankreatu jsou exokrinní nádory, které se vyvíjejí z duktálních a acinárních buněk. Endokrinní nádory pankreatu jsou diskutovány v jiných částech.

Adenokarcinomy exokrinního pankreatu pocházející z duktálního epitelu jsou 9krát častější než ty pocházející z acinárních buněk; V 80 % případů jsou nádory lokalizovány v hlavě žlázy. Průměrný věk rozvoje nádoru je 55 let; muži jsou postiženi 1,5–2krát častěji. Vzácnou příčinou rakoviny slinivky může být karcinom podobný hroznu. Má lepší prognózu než tradiční duktální adenokarcinom.

Vyjádřený rizikové faktory rakovina slinivky břišní zahrnuje kouření, anamnézu chronické pankreatitidy, obezitu a chemické expozice (např. beta-naftylamin, benzidin, azbest, benzen, chlorované uhlovodíky). Konzumace alkoholu a kofeinu se nejeví jako rizikové faktory.

Určitou roli hraje dědičnost; 10 % případů rakoviny pankreatu je spojeno se základní genetickou predispoziční složkou. Genetické testování je nyní běžně nabízeno všem pacientům s diagnózou rakoviny slinivky břišní.

Obecné referenční materiály

1. 1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Statistika rakoviny, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763

Příznaky a příznaky rakoviny pankreatu

Příznaky rakoviny slinivky, jako je bolest a úbytek hmotnosti, jsou nespecifické, což vede k pozdní diagnóze, kdy se nemoc již rozšířila. V době diagnózy má 90 % pacientů lokálně pokročilý nádor, který proniká do struktur retroperitoneálního prostoru, šíří se do regionálních lymfatických uzlin nebo metastázuje do jater a plic.

Většina pacientů pociťuje bolest v horní části břicha, obvykle vyzařující do zad. Často je pozorován úbytek hmotnosti. Adenokarcinomy hlavy pankreatu jsou u 80–90 % pacientů provázeny rozvojem obstrukční žloutenky (která může vést až ke svědění). Rakovina těla a ocasu slinivky břišní může způsobit obstrukci slezinné žíly, což má za následek splenomegalii, žaludeční a jícnové varixy a gastrointestinální krvácení.

Karcinom slinivky břišní způsobuje rozvoj diabetes mellitus u poloviny pacientů s projevy hyperglykémie (např. polyurie a polydipsie). Rakovina slinivky břišní může u některých pacientů také narušovat produkci trávicích enzymů ve slinivce břišní (exokrinní pankreatická insuficience) a zasahovat do rozkladu potravy a vstřebávání živin (malabsorpce). Tato malabsorpce způsobuje nadýmání, plynatost a vodnatý, mastný a/nebo páchnoucí průjem, což vede ke ztrátě hmotnosti a nedostatku vitamínů.

Diagnóza rakoviny slinivky břišní

• CT nebo magnetická rezonance/magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRI/MRCP), poté endoskopická ultrasonografie s biopsií tenkou jehlou (EUS/FIA)
• Studium obsahu antigenu CA-19-9 pro dynamické pozorování (ne jako screening)

Preferovaným vyšetřením je abdominální helikální CT s použitím pankreatické techniky (trifázický protokol, obrazové řezy ≤ 5 mm) nebo MRI/MRCP; Po nich následuje endoskopická ultrasonografie s biopsií tenkou jehlou (FNA) k histologickému vyšetření a posouzení chirurgické resekability. Typicky se CT nebo MRI/MRCP volí na základě místního přístupu k zařízení a zkušeností. I když tyto zobrazovací testy odhalí neresekabilní lézi nebo metastatické onemocnění, provádí se endoskopická ultrazvukem řízená aspirace tenkou jehlou (EUS/FNA) nebo perkutánní aspirace jehlou z dostupné oblasti nádoru, aby se získal vzorek tkáně. Pokud CT odhalí potenciálně resekabilní tumor nebo není detekován žádný tumor, je vhodné provést MRI/MRCP nebo ultrazvukové endoskopické vyšetření k objasnění stadia onemocnění nebo k identifikaci malých tumorů, které nejsou na CT viditelné.

U pacientů s obstrukční žloutenkou lze jako první diagnostický výkon provést endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). Během ERCP se často umísťuje stent, který zmírňuje obstrukce žlučových cest a umožňuje provedení jakékoli předoperační léčby.

Měly by být provedeny standardní laboratorní testy. Zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu ukazují na přítomnost obstrukce žlučovodů nebo metastatického onemocnění jater. Studium antigenu CA-19-9, který je produkován ve slinivce břišní, lze využít ke sledování průběhu onemocnění v případech prokázaného karcinomu slinivky břišní a také screeningový test u vysoce rizikových skupin (např. vrozená pankreatitida, osoby s ≥ 2 příbuznými 1. stupně mají rakovinu slinivky, Peutz-Jeghersův syndrom nebo mutace BRCA2 nebo HNPCC) Tento indikátor však nemá dostatečnou senzitivitu a specificitu pro použití ve screeningu běžné populace, hladina CA-19-9 není vždy zvýšená u pacientů s prokázaným karcinomem pankreatu (například u jedinců, jejichž hladina zůstává normální) . Zpočátku zvýšené hladiny CA-19-9 by se měly účinnou léčbou snížit; následné zvýšení indikuje progresi onemocnění. Hladiny amylázy a lipázy jsou obvykle normální.

Léčba rakoviny slinivky břišní

• Whippleova procedura (pankreatoduodenektomie)
• Neoadjuvantní chemoterapie nebo kombinace chemoterapie a radioterapie (chemoradiační terapie)
• Symptomatická léčba

V 80–90 % případů je v době diagnózy nádor inoperabilní pro přítomnost metastáz nebo prorůstání do velkých cév.

U pacientů podstupujících resekční operaci je typ provedeného výkonu určen umístěním nádoru ve slinivce břišní. Nádory v hlavě slinivky břišní se odstraňují metodou Whipple. Nádory krku, těla nebo ocasu jsou obvykle odstraněny distální pankreatektomií, která ponechá hlavu pankreatu na místě.

Vzhledem k agresivní povaze tohoto onemocnění a obtížnosti snášení chemoterapie po operaci slinivky břišní je použití neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie nebo chemoradiační terapie stále oblíbenější. Údaje z nedávné studie naznačují, že neoadjuvantní chemoterapie prokázala příznivý vliv na přežití u pacientů s hraničně resekabilními nádory (1). V jiné studii režim FOLFIRINOX (fluorouracil, oxaliplatina, leukovorin a irinotekan) ukázal medián celkového přežití 54 měsíců po chirurgické resekci a stanovil nový standard pro chemoterapii u pečlivě vybraných pacientů s karcinomem pankreatu ( 2 ). Druhým běžně používaným režimem je kombinace gemcitabinu s nab-paclitaxelem (paklitaxel vázaný na nanočástice na albumin), který se v jiné studii ukázal být stejně účinný jako FOLFIRINOX, když se používá peroperačně (medián celkového přežití 23,2 měsíce u FOLFIRINOX oproti 23,6 měsíce po kombinace gemcitabinu s nab-paclitaxelem) (3).

Pokud je během operace detekován neoperabilní nádor a existuje (nebo lze předpokládat, že existuje) obstrukce žaludku, dvanáctníku nebo žlučovodu, provede se dvojitá anastomóza žaludku a žlučového bypassu k odstranění překážky. V přítomnosti inoperabilních útvarů a žloutenky endoskopická instalace biliárního stentu umožňuje vyřešení žloutenky. Často se provádí duodenální stentování. Vzhledem k možnosti komplikací souvisejících se stentem je chirurgická intervence vhodnější, když je předpokládaná délka života pacienta s inoperabilním nádorem > 6–7 měsíců

Symptomatická léčba

• Analgetika, často opioidy
• V některých případech postupy k udržení průchodnosti žlučovodů
• Někdy enzymatická substituční terapie

Většina pacientů trpí bolestmi a má špatnou prognózu. Symptomatická léčba hraje důležitou roli při kontrole průběhu onemocnění. V terminálním stádiu onemocnění je třeba projednat vhodná opatření péče o pacienta (viz také Umírající pacient ).

U středně silné až silné bolesti se opioidy předepisují perorálně v dávce dostatečné k úlevě od bolesti. Případná drogová závislost by neměla být považována za překážku předepisování analgetik. U chronické bolesti mají nejlepší účinek dlouhodobě působící léky (např. fentanyl, oxykodon, transdermální oxymorfon). Perkutánní nebo chirurgický blok celiakálního plexu může u některých pacientů poskytnout úlevu od bolesti. V přítomnosti nesnesitelné bolesti mají opioidy další účinek ve formě subkutánního, intravenózního, epidurálního nebo intratekálního podání.

Pokud paliativní chirurgická léčba nebo endoskopické umístění biliárního stentu pro obstrukční žloutenku nezmírní svědění, lze na svědění předepsat cholestyramin (4 g perorálně 1 až 4krát denně).

V případě exokrinní pankreatické insuficience jsou předepsány přípravky z prasečího pankreatinu (pankreatipasy) v kapslích. Existuje řada komerčních produktů a množství enzymu na kapsli se liší. Potřebné dávkování závisí na symptomech pacienta, stupni steatorey a obsahu tuku ve stravě. Optimální pH pro enzymy uvnitř lumen je 8; proto někteří lékaři předepisují inhibitor protonové pumpy nebo blokátor H2 dvakrát denně

Pokud máte cukrovku, je nutné pečlivě sledovat její průběh.

Léčebné reference

1. 1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvantní chemoradioterapie versus frontální chirurgie pro resekabilní a hraničně resekabilní karcinom pankreatu: dlouhodobé výsledky holandské randomizované studie PREOPANC. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. 2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M a kol.: FOLFIRINOX nebo Gemcitabin jako adjuvantní terapie rakoviny pankreatu. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. 3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA a kol.: Účinnost perioperační chemoterapie pro resekabilní adenokarcinom pankreatu: Randomizovaná klinická studie fáze 2. JAMA Oncol 7(3):421–427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Vysvětlení a další informace . JAMA Oncol 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278

Prognóza rakoviny slinivky břišní

Prognóza karcinomu pankreatu se liší podle stadia, ale celkově je prognóza špatná (5leté přežití < 2 %), protože mnoho pacientů má v době diagnózy pokročilé onemocnění.

Základy

• Rakovina pankreatu se vyznačuje vysokou úmrtností, obvykle kvůli patologii, která je diagnostikována až v pozdních stádiích.
• Známé rizikové faktory zahrnují kouření a anamnézu chronické pankreatitidy.
• Diagnóza je stanovena na základě CT nebo magnetické rezonance/magnetické rezonance cholangiopankreatikografie (MRI/MRCP) a endoskopické ultrasonografie s biopsií; Hladiny amylázy a lipázy jsou obecně normální a stanovení antigenu CA-19-9 nemá dostatečnou citlivost a specificitu pro použití v programu screeningu populace.
• V 80–90 % případů je v době diagnózy nádor inoperabilní pro přítomnost metastáz nebo prorůstání do velkých cév.
• Nejlepší výsledky v onkologické léčbě u pacientů, kteří jsou kandidáty na resekci, vykazuje kombinovaná operace a chemoterapie.
• Léčba dále zahrnuje adekvátní úlevu od bolesti, vytvoření žaludečních a střevních anastomóz k odstranění příznaků obstrukce a v některých případech podávání preparátů pankreatických enzymů.

Cystadenokarcinom

Cystadenokarcinom je vzácný adenomatózní karcinom pankreatu, který vzniká v důsledku maligní degenerace mukózního cystadenomu a projevuje se bolestí v horní části břicha a hmatným útvarem.

Diagnóza cystadenokarcinomu je založena na CT nebo MRI břišní dutiny, které obvykle odhalí cystický útvar obsahující detritus; Obraz může být chybně interpretován jako adenokarcinom s oblastmi nekrózy nebo jako pseudocysta pankreatu.

Na rozdíl od duktálního adenokarcinomu se cystadenokarcinom vyznačuje relativně dobrou prognózou. Pouze u 20 % pacientů jsou během operace zjištěny metastázy; Úplné odstranění tumoru distální pankreatektomií nebo Whippleovým postupem poskytuje 5letou míru přežití 65 %.

Intraduktální papilární mucinózní nádory

Intraduktální papilární mucinózní novotvary (IPMN) jsou cystické novotvary, které vedou k hypersekreci hlenu a obstrukci kanálků. Histologicky může být reprezentován benigním, maligním nebo hraničním nádorem. Ve většině případů (80 %) se vyvíjí u žen, v 66 % případů je lokalizována v ocasu pankreatu.

Intraduktální papilární mucinózní tumory (IPMN) se obecně dělí na tři typy: s postižením MPD, s MPD postižením laterální větve a smíšené.

IPMN s poškozením MPD jsou diagnostikovány, když nádor postihuje hlavní vývod slinivky břišní. To obvykle vede k dilataci hlavního vývodu (často na > 10 mm) a také k uvolnění hlenu přes Oddiho svěrač. IPMN s postižením MPD nesou vysoké riziko rozvoje základního karcinomu, a když jsou diagnostikovány, je pacientům obvykle nabídnuta chirurgická resekce.

IPMN s poškozením postranních větví MPD jsou výsledkem neoplastických lézí postranních větví hlavního pankreatického vývodu. Tyto nádory nevedou k dilataci hlavního pankreatického vývodu. Na rozdíl od IPMN s postižením MPD mají IPMN s postižením postranní větve MPD variabilní riziko rozvoje rakoviny a rozhodnutí o operaci nebo vyšetření nádoru je založeno na sérii zobrazovacích a endoskopických testů (často s biopsií a analýzou tekutiny z cysty). Pokud je nabízen dohled, obvykle zahrnuje kombinaci zobrazovacích technik a endoskopického ultrazvuku.

Smíšené VPMO mají vlastnosti jak hlavního potrubí IPMN, tak rozvětveného potrubí IPMN, konkrétně vedou k rozšíření jak hlavního potrubí, tak s ním spojených bočních větví. Smíšené IPMN mají stejný rizikový profil pro malignitu jako IPMN hlavního kanálu a jsou léčeny podobně chirurgickou resekcí.

Příznaky IPMN zahrnují bolest a opakující se záchvaty pankreatitidy. Často jsou objeveny náhodně během zobrazení průřezu prováděného z jiných důvodů.

Diagnóza IPMN se provádí na základě řezů získaných pomocí CT nebo MRI. K upřesnění diagnózy se často používá endoskopický ultrazvuk s aspirací a cytologickým vyšetřením. Klasickým endoskopickým nálezem, který indikuje IPMN s postižením MPD, je znak rybího oka způsobený sekrecí mucinu z Oddiho svěrače.

Chirurgická resekce je preferovanou léčbou u pacientů s intraduktálním papilárním mucinózním tumorem s vysokou dysplazií, která progredovala do invazivního karcinomu nebo má rysy, které naznačují vysoké riziko rozvoje rakoviny. U pacientů se základním nádorovým onemocněním je pooperační systémová terapie podobná jako u adenokarcinomu pankreatu.

Po chirurgickém odstranění tumoru je 5leté přežití > 95 % u benigních a borderline tumorů, 50–75 % u maligních tumorů.