Jak léčit chronickou osteomyelitidu u dětí a dospělých?

Nejčastěji je to důsledek akutní formy takové patologie a má sekundární povahu. Často se vyskytuje na pozadí oslabené imunity, senzibilizace těla ložisky chronické infekce nebo v důsledku nesprávné diagnózy a terapie. Ale v dětství existují i ​​primární chronické formy onemocnění, které mají atypický klinický obraz.

Sekundární chronická

Na rozdíl od dospělých dochází v dětství ke chronicizaci zánětlivých jevů poměrně rychle. Po 2-3 týdnech akutní příznaky ustupují, ale k uzdravení nedochází.

Základem chronického zánětlivého procesu je aktivní proces destrukce kostní hmoty s tavením všech jejích prvků a tvorbou rozsáhlých oblastí nekrózy. Současně je aktivován systém obnovy kostní tkáně díky intraoseálním strukturám a periostu. Jedním z nejdůležitějších rysů sekundární chronické osteomyelitidy u dětí je přítomnost rudimentů stálých zubů, které, pokud jsou zapojeny do patologických procesů, mohou zemřít a chovat se jako sekvestrační.

Příznaky

Jakmile se zánět stane chronickým, všechny jeho akutní projevy ustoupí. Přibližně 7-10 dní po nástupu onemocnění se stav dítěte výrazně zlepšuje: horečka a příznaky intoxikace odezní, spánek a chuť k jídlu se vrátí do normálu. Zůstává jen zvýšená únava, pocení, slabost a bledá kůže. V některých případech děti uvádějí menší bolest v čelisti na postižené straně.

Ale po vyšetření zůstávají místní projevy zánětu:

• infiltráty měkkých tkání přes místo osteomyelitidy;
• bolest při palpaci čelisti;
• jednoduché nebo vícečetné píštěle s purulentním výtokem;
• zvětšené a bolestivé lymfatické uzliny v oblasti čelisti a krku;
• špatné hojení lůžka extrahovaného zubu, ze kterého často vytéká hnis;
• patologické uvolňování zubů.

V akutním stadiu jsou celkové a lokální příznaky onemocnění podobné jako u akutní osteomyelitidy.

diagnostika

Pro potvrzení se provede rentgenový snímek maxilofaciální oblasti. V tomto případě budou snímky vizualizovat oblasti destrukce kostní tkáně, sekvestrů a mrtvé tkáně.

rudimenty stálých zubů, které se střídají s oblastmi zhutňování kostí. Na pozadí rozsáhlého poškození je možné identifikovat patologické zlomeniny čelisti.

Při krevních testech ve stádiu remise lze pozorovat mírné zvýšení počtu leukocytů (leukocytóza) a zvýšení hodnoty ESR.

Léčba

Při léčbě sekundární chronické osteomyelitidy čelisti jsou konzervativní metody na prvním místě:

1. Antibiotická terapie. Rozhodnutí o tom, která antibiotika užívat, bude učiněno až po provedení kultur hnisavého výtoku z píštělí, aby se určil typ patologického mikroorganismu a jeho citlivost na antibakteriální látky.
2. Desenzibilizační terapie, která zahrnuje použití antihistaminik k odstranění alergie těla a zvýšení jeho odolnosti.
3. Obecná posilující a imunostimulační terapie.
4. Fyzioterapie: laserové ozařování, UHF terapie.

Je vhodné ji provést nejdříve 2-3 měsíce po jejím zahájení. Indikace pro osteotomii a sekvestrektomii jsou:

• přítomnost velkých sekvestrů, které nepodléhají spontánní lýze po dlouhou dobu;
• mrtvé základy stálých zubů, které podporují zánětlivé jevy;
• vznik hrozby amyloidózy vnitřních orgánů.

V případě exacerbace se taktika léčby nebude lišit od taktiky akutní osteomyelitidy. V tomto případě bude hlavní metodou léčby chirurgická intervence s otevřením purulentních ložisek a jejich odvodněním.

Primární chronické

Je to docela vzácné. Je způsobena slabě aktivními mikroorganismy, které pronikají z kariézních zubů a mohou dlouhodobě udržovat zánětlivé procesy v kostní tkáni.

Zpravidla je tento typ osteomyelitidy produktivní, tzn. procesy destrukce v kostní tkáni jsou slabě vyjádřeny, ale současně dochází k aktivní tvorbě nové kosti.

Klinicky probíhá bez akutní periody. Celkový stav dítěte není narušen. Jsou zaznamenány pouze nespecifické příznaky: slabost, bledost, zvýšená únava. Mezi místní projevy patří zvýšení tloušťky čelistních kostí, mírná bolest v oblasti kauzálního zubu a známky lymfadenitidy v regionálních lymfatických uzlinách. Na sliznicích ani na kůži nejsou žádné píštěle.

Rentgenové snímky neukazují žádná ohniska ničení nebo sekvestrace. Do popředí se dostává aktivní tvorba nové kostní tkáně, v důsledku čehož se čelist zvětšuje a její struktura připomíná mramorový vzor.

Produktivní forma osteomyelitidy v počátečních stádiích dobře reaguje na konzervativní léčbu. Při správně zvoleném průběhu antibakteriálních, protizánětlivých a desenzibilizujících látek dochází k hojení poměrně rychle bez negativních následků. V pokročilých případech je indikována chirurgická léčba, jejímž hlavním cílem je odstranění přebytečné kostní tkáně a odumřelých zubních rudimentů a modelace normální kontury čelisti.

Následky a rehabilitace

Dlouhodobé následky osteomyelitidy v dětství mohou být docela vážné:

• významné defekty kostní tkáně;
• patologické zlomeniny čelisti s tvorbou falešných kloubů;
• deformace čelisti;
• adentia nebo absence stálých zubů;
• artritida, ankylóza nebo artróza temporomandibulárního kloubu;
• mikrogenie – opožděný růst čelisti;
• výrazné jizevnaté deformace měkkých tkání.

Většina těchto komplikací způsobuje nejen přetrvávající kosmetické vady, ale zasahuje i do normálního fungování žvýkacího aparátu.

Rehabilitační opatření jsou zaměřena na maximální obnovení normální anatomie maxilofaciální oblasti a její funkce.

• V případě potřeby se používá plastická chirurgie, ale operace se obvykle provádí až po dokončení růstu obličejových kostí lebky.
• V případě rozvoje adentia v období růstu je indikována dočasná zubní protetika a po konečném vytvoření skeletu trvalá protetika.
• Pro zlepšení fungování temporomandibulárního kloubu se používají aktivní fyzioterapeutické postupy.

Všechny děti, které prodělaly osteomyelitidu čelisti, jsou registrovány v ambulanci a navštěvují zubního lékaře nejméně dvakrát ročně.

Osteomyelitida je zánětlivé destruktivní onemocnění kostí způsobené bakteriemi, mykobakteriemi nebo houbami. Mezi její příznaky patří bolest a citlivost v oblasti postižené kosti, doprovázená celkovou reakcí (s akutní osteomyelitidou) nebo bez ní (s chronickou osteomyelitidou). Diagnóza je založena na údajích z přístrojového vyšetření a izolaci kultur mikroorganismů. Léčí se antibiotiky, někdy je nutná operace.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |

Etiologie osteomyelitidy

Osteomyelitida se vyskytuje v následujících případech:

• šíření kontaktu ze sousední infikované tkáně nebo infikovaného protetického kloubu;
• hematogenní šíření (hematogenní osteomyelitida);
• přítomnost otevřených ran (infikované otevřené zlomeniny nebo po chirurgickém zákroku na kostech)

Trauma, ischemie a cizí tělesa předurčují k osteomyelitidě. Osteomyelitida se může objevit v oblasti dekubitů.

Exogenní šíření z přilehlé infikované tkáně nebo otevřených ran

Exogenní šíření infekce z přilehlých infikovaných tkání nebo otevřených ran způsobuje asi 80 % případů osteomyelitidy a je často polymikrobiální povahy. Staphylococcus aureus (včetně kmenů citlivých na meticilin a rezistentních na meticilin) ​​se vyskytuje u ≥ 50 % pacientů. Dalšími běžně identifikovanými mikroorganismy jsou streptokoky, gramnegativní střevní mikroorganismy a anaeroby.

Osteomyelitida, způsobená infekcí okolních tkání, je často lokalizována na nohou (u pacientů s diabetes mellitus nebo onemocněním periferních cév); v místech otevřených zlomenin, poranění nebo chirurgických zákroků; v kostech sousedících s proleženinami, jako je kyčle a křížová kost; v oblastech poškozených radiační terapií. Infekce z dutin, dásní a zubů se může rozšířit do lebky.

Hematogenní šíření osteomyelitidy

Příčinou hematogenní osteomyelitidy je obvykle jeden mikroorganismus. U dětí se nejčastěji nacházejí grampozitivní bakterie, postihující obvykle metafýzy tibie, femuru nebo humeru. U dospělých hematogenní osteomyelitida obvykle postihuje obratle. Mezi rizikové faktory u dospělých patří vyšší věk, podvýživa, hemodialýza, srpkovitá anémie a injekční užívání drog. Mezi nejčastější mikroorganismy, které způsobují infekce, patří následující:

• U lidí, kteří jsou starší, křehcí nebo podstupující hemodialýzu: S. aureus (Rezistence na meticilin je běžná S. aureus [MRSA]) a enterické gramnegativní bakterie
• Pro lidi, kteří injekčně užívají drogy: S. aureus , Pseudomonas aeruginosa a druhy Serratia
• U pacientů se srpkovitou anémií, onemocněním jater nebo imunitní nedostatečností: druhy Salmonella

Houby a mykobakterie mohou způsobit hematogenní osteomyelitidu, obvykle u imunokompromitovaných pacientů nebo v oblastech, kde je běžná endemická histoplazmóza, blastomykóza nebo kokcidioidomykóza. V tomto případě jsou často postiženy obratle.

Patofyziologie osteomyelitidy

Osteomyelitida vede k obliteraci krevních cév postižené oblasti, což způsobuje fokální kostní nekrózu a lokální šíření infekce. Infekce může proniknout i do kortikální kosti a šířit se subperiostálně za vzniku podkožních abscesů, které mohou spontánně odtékat na povrch kůže.

Při osteomyelitidě páteře se může vytvořit paravertebrální nebo epidurální absces.

V případech nedostatečně účinné léčby akutní osteomyelitidy vzniká chronická osteomyelitida.

Příznaky a známky osteomyelitidy

na akutní osteomyelitida periferních kostí, dochází ke snížení tělesné hmotnosti, zvýšení tělesné teploty, slabosti, lokálnímu otoku a erytému, zvýšení teploty nad postiženou oblastí a bolesti.

Spinální osteomyelitida obvykle způsobuje lokalizovanou bolest a citlivost zad se spasmem paravertebrálních svalů, který je často progresivní a refrakterní na konzervativní léčbu. V pozdějších stadiích může onemocnění vést ke kompresi míchy nebo nervových kořenů s radikulopatií a slabostí nebo necitlivostí končetin. Zvýšení tělesné teploty zpravidla není pozorováno.

na chronická osteomyelitida Pacienti po dlouhou dobu (měsíce a roky) byli obtěžováni periodickou bolestí v kostech, doprovázenou výskytem píštělí s tekutým výtokem.

Diagnóza osteomyelitidy

• Stanovení rychlosti sedimentace erytrocytů a hladin C-reaktivního proteinu
• RTG, MRI, scintigrafie
• Kultivace obsahu kosti nebo abscesu

Akutní osteomyelitida by měla být zvážena u pacientů se stížnostmi na lokální bolest v periferních kostech, zvýšenou tělesnou teplotu, malátnost a také lokální bolesti zad, které nereagují na léčbu, zvláště za přítomnosti rizikových faktorů pro bakteriémii.

Chronická osteomyelitida je třeba zvážit v případě opakujících se bolestí kostí, zvláště pokud existují rizikové faktory.

Při podezření na osteomyelitidu by měl být proveden kompletní krevní obraz a sedimentace erytrocytů (ESR) nebo hladiny C-reaktivního proteinu a také rentgenový snímek postižené kosti. Leukocytóza a zvýšená ESR a C-reaktivní protein potvrzují diagnózu osteomyelitidy. Hladiny ESR a C-reaktivního proteinu však mohou být zvýšené u zánětlivých stavů, jako je revmatoidní artritida, nebo normální u indolentních infekcí. Výsledky těchto testů by proto měly být brány v úvahu v kontextu fyzikálního vyšetření a dat skenování.

Rentgenový obraz se po 2-4 týdnech mění, ukazuje elevaci periostu, destrukci kostí, otoky měkkých tkání a také na obratlích snížení výšky obratlového těla nebo zúžení meziobratlového prostoru v sousední infikovaný disk se zničením koncových destiček nad a pod diskem.

Obrázek poskytl Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.

Pokud jsou rentgenové nálezy nejednoznačné nebo jsou přítomny akutní příznaky, CT nebo MRI jsou aktuální zobrazovací modality, které by měly být preferovány k identifikaci patologií a infekcí přilehlých struktur, jako jsou paravertebrální nebo epidurální abscesy nebo infekce facetových kloubů.

Alternativně lze použít kostní scintigrafii s 99mTc. Tato metoda pomáhá odhalit změny mnohem dříve než jednoduchá radiografie, ale neumožňuje diferenciální diagnostiku mezi infekcí, zlomeninami a nádory.

Scintigrafie kostí pomocí leukocytů značených 111In pomáhá jasněji identifikovat infikované oblasti.

Pro výběr účinné terapie je nezbytná bakteriologická diagnóza; materiál pro kultivaci a stanovení citlivosti na antibiotika lze získat punkcí nebo otevřenou biopsií kosti, aspirací obsahu abscesu nebo nekrektomií. Pokusy o izolaci kultury patogenu z výtoku píštěle nejsou vždy úspěšné. Podání antibiotika by měla předcházet biopsie a kultivace, pokud pacient není v šoku nebo nemá neurogenní dysfunkci (např. v důsledku postižení míchy).

Léčba osteomyelitidy

• Antibiotika
• Chirurgická léčba v přítomnosti abscesu, konstitučních symptomů, rizika nestability páteře nebo velkého množství nekrotické kosti

Antibiotika

Po výsevu kultury a do získání výsledků se předepisují antibiotika účinná proti grampozitivním i gramnegativním mikroorganismům.

na akutní hematogenní osteomyelitida Počáteční léčba antibiotiky by měla zahrnovat semisyntetický penicilin rezistentní na penicilinázu (např. nafcilin nebo oxacilin – 2 g IV, každé 4 hodiny) nebo vankomycin 1 g IV každých 12 hodin (pokud v populaci převažuje methicilin-rezistentní Staphlococcus aureus (MRSA), který je poměrně častý) a 3. nebo 4. cefalosporiny generace (například ceftazidim – 2 g intravenózně každých 8 hodin nebo cefepim 2 g intravenózně každých 12 hodin).

na chronická osteomyelitida, vyplývající z šíření infekce z okolních měkkých tkání, zejména u pacientů s diabetem, na základě zkušeností se léčba provádí pomocí léků účinných proti grampozitivním i gramnegativním aerobům a proti anaerobní flóře. Typicky je předepsán ampicilin/sulbaktam 3 g IV každých 6 hodin nebo piperacilin/tazobaktam 3,375 g IV každých 6 hodin, pokud je infekce závažná a v populaci převládá MRSA, vankomycin 1 g IV každých 12 hodin. Antibiotika se podávají parenterálně po dobu 4–8 týdnů s přihlédnutím k výsledkům vhodných bakteriálních kultur.

chirurgická léčba

Pokud systémové známky onemocnění (horečka, hubnutí, malátnost) postupují nebo se zvětšují oblasti destrukce kosti nebo nekrózy tkáně, je indikována chirurgická léčba. Provádí se také k drenáži paravertebrálních či epidurálních abscesů nebo stabilizaci páteře (aby nedošlo k jejímu poškození). K uzavření velkých tkáňových defektů v důsledku chirurgického zákroku se používá volné kožní štěpování nebo štěpování pediklu. Léčba širokospektrými antibiotiky by měla pokračovat po dobu > 3 týdnů po operaci. Může být nutná dlouhodobá léčba antibiotiky.

Základy

• Většina případů osteomyelitidy je způsobena šířením infekce z přilehlých oblastí nebo otevřených ran a infekce je často polymikrobiální a/nebo zahrnuje S. aureus .
• Osteomyelitida by měla být zvážena u pacientů, kteří si stěžují na lokální bolest v periferních kostech, horečku, malátnost, stejně jako lokální, rezistentní bolest a slabost páteře, zvláště za přítomnosti rizikových faktorů pro nedávnou bakteriémii.
• Mělo by být provedeno CT nebo MRI, protože u osteomyelitidy mohou být rentgenové nálezy neodhalitelné po dobu > 2 týdnů po nástupu.
• Počáteční terapie by měla zahrnovat širokospektrá antibiotika.
• Pro dosažení nejlepších výsledků by léčba měla být založena na výsledcích kultivace kostí.

doplňující informace

Níže jsou uvedeny zdroje v anglickém jazyce, které mohou být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že NÁVOD není odpovědný za obsah těchto zdrojů.

1. Pokyny pro klinickou praxi 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) pro diagnostiku a léčbu nativní vertebrální osteomyelitidy (NVO) u dospělých: Zahrnuje důkazy a doporučení založená na názorech pro diagnostiku a léčbu pacientů s NVO léčených antimikrobiální terapií, s nebo bez chirurgického zákroku
2. Schmitt SK: Osteomyelitida. Infikovat Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010