Ischemická kolitida: příčiny, příznaky, léčba

Ischemická kolitida je zánětlivá změna v tlustém střevě způsobená poruchou prokrvení střevní stěny.

Termín „ischemická kolitida“ navrhl Magtson v roce 1966. Ischemická kolitida představuje nejméně třetinu všech diagnostikovaných zánětlivých změn v tlustém střevě u starších osob, ale skutečná frekvence ischemických změn nebyla stanovena.

Etiologie a patogeneze

Mezi nejčastější příčiny ischemické choroby tlustého střeva patří: ateroskleróza mezenterických cév, trombóza a embolie a. mezenterica inferior, srdeční selhání, šok, intoxikace léky, vaskulitida, perorální antikoncepce, parazitární invaze, traumatické poranění břišních orgánů, alergické reakce, chirurgická léčba aneuryzmatu břišní aorty, rekonstrukce aortoiliakálních cév, gynekologické operace, transfuze inkompatibilní krve, operace žaludku, tlustého střeva a konečníku.

Rozvoj ischemické choroby tlustého střeva s trombózou a embolií, cévní trauma, alergické reakce je spojen s cévní okluzí a zpravidla je doprovázen rozvojem gangrény, i když přechod do chronické formy s postupnou tvorbou striktury nebo není vyloučena dlouhodobá ulcerózní kolitida. Vývoj té či oné formy onemocnění v dané situaci je dán stavem kolaterálního oběhu, průměrem poškozené cévy, úplností a trváním uzávěru, rychlostí revaskularizace atd.

Spolu s tím existují neokluzivní léze, jejichž možnost rozvoje je spojena s anatomickými a funkčními rysy tlustého střeva. Kromě toho, že průtok krve v tlustém střevě je v porovnání s ostatními orgány nejnižší, jsou zde také nejzranitelnější místa – anastomózy mezi větvemi hlavních cév tlustého střeva. Je také nutné vzít v úvahu, že funkční činnost tohoto orgánu je normálně doprovázena snížením průtoku krve v něm. V tomto ohledu je zřejmé, že jakékoli patologické procesy doprovázené hypovolémií, jako je chronické srdeční onemocnění s městnavým srdečním selháním, aneuryzma břišní aorty, šok, mrtvice, masivní krvácení vyskytující se u hypotenzního syndromu, jsou důležitými predisponujícími faktory ve vývoji chronických forem ischemická choroba tlustého střeva.

Omezení průtoku krve v důsledku aterosklerózy aorty a tepen tlustého střeva může vést k ischemii, zejména v levé flexuře a proximální části sigmoidea.

Chronické formy ischemické kolitidy se proto často projevují jako segmentální léze.

Byly popsány poruchy mezenterického krevního zásobení pod vlivem takových vasopresorických činidel, jako je efedrin, adrenalin, vasopresin a antikoncepce obsahující estrogen.
U ischemické kolitidy je postižena především sliznice, protože je zvláště citlivá na hypoxické stavy. Zjevně je to způsobeno vysokou aktivitou metabolických procesů, které se v něm vyskytují.

U lehkých a středně těžkých forem ischemické kolitidy zůstávají životaschopné nejen serózní a svalové membrány, ale i změny na sliznici, pokud nepředstavují nekrózu, mohou téměř úplně regresi. Pouze u těžkých forem dochází k hlubokým lézím, často končícím perforací nebo tvorbou striktur.

Klinika a diagnostika

Klinický obraz ischemické kolitidy není nijak zvlášť specifický a je charakterizován bolestivým syndromem, opakovaným střevním krvácením a nestabilní stolicí s patologickými nečistotami. Stupeň závažnosti určitých symptomů je do značné míry dán povahou průběhu a formou onemocnění.

V závislosti na průběhu onemocnění může být ischemická kolitida akutní nebo chronická a v závislosti na stupni poruchy krevního zásobení a poškození tkáně se rozlišují dvě formy: reverzibilní (přechodná ischemie) a ireverzibilní s tvorbou striktury nebo gangrény. střevní stěna.

Reverzibilní (přechodná) forma. U této formy onemocnění jsou patologické změny v tlustém střevě pozorovány pouze krátkou dobu a rychle procházejí úplnou regresí. Hlavním příznakem onemocnění je bolest v levé polovině břicha, která se objeví náhle a stejně rychle sama odezní. Záchvaty bolesti se mohou opakovat po celý den a jejich intenzita se liší. Většinou není příliš výrazná nebo je tak nevýznamná, že na ni pacienti zapomínají a pouze pečlivým dotazováním ji lze identifikovat. Někdy připomíná koronární bolest nebo bolest s intermitentními klaudikacemi a je spojena s funkční činností střeva způsobenou trávicími procesy. Skutečnost, že bolest se často objevuje 15-20 minut po jídle, ustupuje po několika hodinách a je lokalizována podél tlustého střeva, má důležitý diagnostický význam, který ukazuje na možnou ischemickou povahu. Bolest je často doprovázena tenesmy a krví ve stolici. V některých případech se krvácení objevuje několik dní nebo dokonce týdnů po nástupu onemocnění. Krev je smíšené povahy a může být tmavě nebo jasně červená. Jeho množství je obvykle nepatrné a masivní krvácení obvykle svědčí proti ischemickému poškození střeva.

Spolu s přítomností krve je ischemická kolitida charakterizována častým výtokem hlenu z řitního otvoru, zejména po záchvatu bolesti.
Horečka, tachykardie a leukocytóza jsou příznaky progrese ischemické kolitidy.

Palpace břicha odhalí střední bolest podél tlustého střeva. Mohou se také objevit známky peritoneálního podráždění. Navíc nárůst peritoneálních jevů ukazuje na nástup nevratných ischemických změn v tlustém střevě.

Rektosigmoidoskopie při akutní epizodě ischemie jen výjimečně odhalí typická submukózní krvácení; Rektální biopsie má určitou diagnostickou hodnotu, protože identifikuje změny charakteristické pro ischemii.

Kolonoskopie odhalí submukózní krvácení a erozivní proces na pozadí nezměněné nebo bledé (v důsledku zhoršeného zásobování krví) sliznice. Změny jsou ohniskové povahy a jsou nejvýraznější na špičkách haustry.

Rentgenové vyšetření tlustého střeva bariovým klystýrem má velký význam v diagnostice reverzibilní ischemické choroby tlustého střeva. Důležitým radiologickým příznakem ischemické kolitidy je příznak tzv. „digitálních otisků“. Představují ji oválné nebo kulaté defekty náplně, které se promítají submukózními krváceními do střevní stěny. Spolehlivou známkou cévních lézí je však jejich výskyt pouze při těsném naplnění tlustého střeva baryem. Krvácení obvykle odezní během několika dnů a příznak “otisku prstu” zmizí. Při závažnějším stupni ischémie dochází k odmítnutí sliznice nad místem krvácení a vzniká ulcerózní defekt.

Odložení implementace těchto výzkumných metod, zejména irrigoskopie, může zabránit správné diagnóze, protože léze v reverzibilní formě často zmizí bez léčby.

Existují dva možné výsledky reverzibilní (přechodné) ischemické kolitidy: vyřešení nebo progrese procesu s přechodem do ireverzibilní formy s rozvojem ischemické striktury.

S dalším rozvojem ischemické kolitidy se v místě defektů na sliznici tvoří vředy a ve stolici se objevuje hnis. V důsledku exsudace do střevního lumen se výkaly stávají tekutými. Při digitálním vyšetření konečníku může být v jeho lumen tmavá krev a hnis. V takových případech může rektoskopie odhalit ulcerózní defekty nepravidelného tvaru s ostrým okrajem, pokryté fibrinózním plakem. Tyto změny jsou viditelné na pozadí nezměněné nebo světlé sliznice.

Irrigoskopie odhaluje významnou variabilitu v oblastech lézí tlustého střeva, od krátkých po dlouhé úseky. V alterovaných segmentech se zjišťují jevy křeče, podrážděnosti, ztráty haustrace, hladkého nebo nerovného, ​​vroubkovaného obrysu střeva. Křeč a otok jsou mnohem výraznější než u přechodné ischemie. S ostrým spasmem lokalizovaným v krátkém segmentu jsou radiologické změny podobné nádorovému procesu. Při přetrvávajícím zúžení, které se odhalí při opakovaných vyšetřeních, je indikována kolonoskopie nebo laparotomie k vyloučení diagnostické chyby.

Kolonoskopie odhalí erozivně-ulcerózní proces, lokalizovaný nejčastěji v levé polovině tlustého střeva, zejména v jeho proximální části. Vředy mají různé tvary, jsou často svinuté a pokryté šedavým hnisavým filmem. U závažnějších lézí se stanoví nekróza a rejekce sliznice. V tomto případě je vnitřní povrch střeva reprezentován rozsáhlými ulcerativními defekty s jasnými hranicemi.

Ireverzibilní forma ischemické kolitidy. Tato forma je častější u lidí středního a staršího věku se srdečním onemocněním nebo aterosklerózou a je diagnostikována při absenci chronických střevních poruch v anamnéze. Jeho nejcharakterističtějším projevem je vznik striktury tlustého střeva.

V klinickém obraze při vzniku striktury dominují příznaky zvyšující se střevní neprůchodnosti: křečovité bolesti, výrazné kručení a periodické nadýmání, střídavá zácpa a průjem.

Radiologické projevy ireverzibilní formy spolu s příznakem „otisků prstů“ zahrnují nepravidelné kontury sliznice způsobené ústupem otoků a výskytem vředů, tubulární zúžení a vakovité výběžky na stěně střeva naproti mezenteriu, které lze zaměnit za divertikly. Ischemická striktura má zřídka formu nádorové léze s jasně definovanými hranicemi, ale při přetrvávajícím zúžení tlustého střeva je nutné vyloučit maligní onemocnění.

Kolonoskopie odhalí zúžení průsvitu střeva obvykle nepravidelného tvaru s jizvitými přepážkami, sliznice před strikturou bývá neměnná nebo s drobnými zánětlivými projevy, což ji odlišuje od striktury u Crohnovy choroby.

Histologické změny jsou často omezeny na sliznici, ale mohou postihnout celou tloušťku střevní stěny. Spolu s typickými hemoragiemi existují fenomény membránové a pseudomembranózní kolitidy, ve kterých jsou patologické oblasti lokalizovány ve formě skvrn. Nejcharakterističtějším mikroskopickým znakem ischemické kolitidy, kromě krvácení a ulcerací, je přítomnost mnohočetných makrofágů obsahujících hemosiderin.

Největší diagnostickou hodnotu má angiografie a. mezenterica inferior, i když je-li to indikováno, je možné provést studii průtoku krve v pravých částech tlustého střeva katetrizací horní mezenterické tepny. Angiografické vyšetření střevních cév se provádí pomocí obecně uznávaných metod.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika ischemické kolitidy zahrnuje ulcerózní kolitidu, Crohnovu chorobu, rakovinu, divertikulitidu a střevní obstrukci.

Cévní charakter onemocnění by měl být primárně podezřelý u starších osob trpících kardiovaskulárními chorobami, s projevem ulcerózní kolitidy atypického charakteru a krátkou anamnézou. V případech, kdy si starší pacient stěžuje na střevní krvácení, které se objeví brzy po kolapsovém stavu, hypertenzní krizi apod., nepředstavuje diagnostika ischemické kolitidy žádné zvláštní obtíže. Je třeba vzít v úvahu, že ulcerózní kolitida se téměř vždy vyskytuje s poškozením konečníku a v aktivní fázi procesu odhaluje rektální biopsie charakteristické změny.

Ischemická kolitida se od Crohnovy choroby liší konstantní lokalizací procesu ve slezinové flexuře a absencí análních a perianálních lézí. Pomáhají i data histologického vyšetření s detekcí typických granulomů.

Diferenciální diagnostika ischemické choroby střev, ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby je uvedena v tabulce.

znamení
Ischemická
onemocnění tlustého střeva
vnitřnosti

Léčba

Správná léčba reverzibilní formy ischemické choroby tlustého střeva vyžaduje včasnou diagnostiku a průběžné sledování pacienta s pečlivou opakovanou radiologickou kontrolou. Léčba reverzibilní ischemie zahrnuje předepsání diety, mírných laxativ, vazodilatancií a protidestičkových látek. V budoucnu se pro preventivní účely pacientům doporučuje užívat prodectin 0,6 g 4x denně, trental 0,48 g 3x denně, curantil 200-400 mg/den pro zlepšení reologických vlastností jako protidestičkové činidlo nebo jiné prostředky zlepšující krevní oběh. V některých případech to lze usnadnit předepsáním gammalonu v dávce 25-50 mg 3krát denně v kombinaci se stugeronem v dávce 0,25 mg 3krát denně.

Velký význam má vitaminoterapie: kyselina askorbová, ascorutin, vitamíny B, multivitaminové přípravky (undevit, gendevit, ferroplex) atd.

Při výraznějších klinických příznacích, neprovázených šokem a zánětem pobřišnice, se k léčbě přidává transfuzní terapie zaměřená na úpravu vodně-elektrolytové rovnováhy, krevní transfuze a parenterální výživa. Je třeba poznamenat, že parenterální výživa vytváří fyziologický klid pro tlusté střevo a je proto důležitým bodem léčby. Analgetika by měla být předepisována s opatrností, aby nedošlo k vynechání možného rozvoje peritonitidy v důsledku progrese onemocnění. Při sekundární infekci je nutné nasadit antibiotika a sulfonamidy s přihlédnutím k citlivosti flóry.

Během dilatace tlustého střeva se provádí dekomprese pomocí kolonoskopu a plynové výbojky. Kortikosteroidy, na rozdíl od ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby, u kterých jsou účinné, jsou u ischemické choroby střev kontraindikovány.

V komplexní léčbě ischemické choroby tlustého střeva zaujímá zvláštní místo hyperbarická oxygenace, protože umožňuje dávkované zvýšení stupně perfuze kyslíku fyzikálně rozpuštěným kyslíkem a tím koriguje tkáňovou hypoxii. Zkušenosti s použitím hyperbarické oxygenace při léčbě ischemické kolitidy ukazují, že již po 2-4 sezeních pacienti zaznamenají zlepšení spánku a nálady a příval energie. V relativně krátké době je odstraněn bolestivý syndrom a urychlují se reparační procesy v tlustém střevě. Hyperbarická oxygenace potencuje účinky protizánětlivých léků.

Obvykle 1 léčebná kúra o 10-15 sezeních, prováděná denně s 40-60minutovou expozicí při optimální úrovni komprese kyslíku, individuálně zvolenou titrací, tj. postupným zvyšováním tlaku kyslíku od sezení k sezení v rozsahu 1,3-2 atm. pod kontrolou krevního tlaku, srdeční frekvence, acidobazické rovnováhy, klinických, elektrokardiografických a reoencefalografických dat.

Vzdálené výsledky ukazují, že pozitivní klinický efekt přetrvává po dobu 3-5 měsíců, poté je vhodné opakovat kúru hyperbarické oxygenace.

Je třeba zdůraznit, že pokud ischemické poškození navzdory léčbě přetrvává po dobu 7-10 dnů nebo pokud se symptomy zhorší, měla by být nasazena chirurgická léčba.

Po odeznění příznaků ischemické choroby tlustého střeva se do roka provádí dvojité RTG vyšetření bariovým klystýrem, které usnadní diagnostiku rozvíjejících se striktur nebo ukáže obrácený vývoj změn na tlustém střevě.

V přítomnosti striktury jsou indikací k operaci známky střevní obstrukce nebo podezření na maligní degeneraci v oblasti stenózy. Operaci je lepší provádět plánovaně, což vytváří podmínky pro resekci tlustého střeva se současným obnovením jeho průchodnosti.

U gangrenózní formy ischemické choroby tlustého střeva je jedinou léčebnou metodou urgentní operace, která spočívá v resekci nekrotického střeva podle Mikulicze nebo Hartmanna. Současné obnovení průchodnosti tlustého střeva je nežádoucí, protože je velmi obtížné určit skutečný rozsah ischemického poškození. Nesprávné určení hranic resekce vede k opakovaným chirurgickým zákrokům v důsledku probíhající nekrózy a divergence stehů anastomózy. Vzhledem k pokročilému věku pacientů, důležitosti pečlivé předoperační přípravy a pooperační péče, ale i prevence hypovolémie, sepse a renální dysfunkce je to zcela pochopitelné.

Prognóza ischemické choroby tlustého střeva v případech adekvátní terapeutické nebo chirurgické léčby je příznivá.