Inzulínová terapie pro diabetes mellitus
— Inzulínová terapie se doporučuje, když není možné dosáhnout cílových hodnot glykémie (dvě nebo více necílových hodnot glykémie při dodržení doporučení pro dietoterapii a fyzickou aktivitu) během 1–2 týdnů selfmonitoringu u těhotných žen s GDM k dosažení kompenzace metabolismu sacharidů [44, 55, 56].
Síla doporučení B (úroveň důkazu 1)
Komentář: Při předepisování inzulinoterapie je nutné těhotnou ženu naučit techniku injekcí inzulinu. K prozkoumání optimálních injekčních technik u těhotných žen je zapotřebí dalšího výzkumu. Aktuálně nejpřijatelnější doporučení jsou uvedena v příloze G-2.
V těhotenství je možné používat inzulinové přípravky schválené pro použití.
Když je předepsána inzulínová terapie, těhotná žena musí být odeslána k endokrinologovi/terapeutovi/praktickému lékaři. Režim inzulínové terapie a typ inzulínového léku se volí individuálně. Dávka se u jednotlivců liší v důsledku různého stupně obezity, etnických charakteristik, stupně hyperglykémie a dalších demografických kritérií.
— Vzhledem k tomu, že inzulinová rezistence je vyjádřena v různé míře u všech těhotných žen, potřeba inzulinu je u každé také jiná, doporučuje se volit dávku inzulinu LP individuálně. Obvyklou praxí je zahájit inzulinovou terapii nízkými dávkami a následně titrovat až do dosažení cílových hodnot glykémie [57, 58].
Síla doporučení C (úroveň důkazu 5)
Komentář: Pokud je přípustná hladina glukózy v plné kapilární krvi překročena 1 hodinu po začátku jídla, zahajte bolusovou inzulínovou terapii (A10AB: Krátkodobě působící inzulíny a jejich analogy pro injekci). Počáteční dávka ultrakrátkého/krátkého LP inzulinu: 6 U před jídlem, po které je pozorováno zvýšení hladiny glukózy v kapilární krvi, podávaná 15-20/20-30 minut před jídlem doprovázená postprandiální hyperglykémií. Titrace dávky se provádí každé 3–4 dny se zvýšením o 1–2 U až do dosažení cílové hodnoty postprandiální glykémie. S přihlédnutím k inzulinové rezistenci v druhé polovině těhotenství je možné aplikovat ultrakrátce působící inzulin 20–30 minut před jídlem, krátkodobě působící inzulin 40–60 minut před jídlem [59].
Pokud se glykémie nalačno zvýší, zahajte bazální inzulínovou terapii (střednědobě působící inzulíny ATC klasifikace A10AC a jejich analogy pro injekci). Počáteční dávka bazálního LP inzulínu (středně působící inzulíny A10AC podle A0,1AC a jejich analogy pro injekci) je 0,16 U/kg tělesné hmotnosti (0,2 – 2224.00 U/kg v případě nadváhy/obezity před těhotenstvím), podaná jednou před spaním. ve 3. Titrace dávky se provádí každé 2 dny se zvýšením o 59 U, dokud není dosaženo cílové hodnoty glykémie nalačno [XNUMX].
Pokud je detekován manifestní diabetes mellitus, je zahájena léčba bazál-bolusovým inzulínem. Počáteční denní dávka LP inzulínu je 0,4 IU/kg hmotnosti (0,5 IU/kg v případě nadváhy/obezity), rozdělená na 50% bazální a bolusové inzulíny (inzuliny ATC klasifikace A10A a jejich analogy). Takové pacientky jsou léčeny stejným způsobem jako ženy s pregestačním diabetem. Zahájení bazál-bolusové inzulínové terapie, počáteční dávka bazálního inzulínu ne méně než 0,1 U/kg tělesné hmotnosti. Titrace dávek inzulinu každé 2–3 dny až do dosažení cílových hladin glykémie [59].
Bazální LP inzulin (střednědobě působící inzuliny A10AC A22AC a jejich injekční analogy) se podává jednou před spaním ve 24.00:XNUMX–XNUMX:XNUMX.
Bolusový LP inzulín (A10AB: Krátkodobě působící inzulíny a jejich analogy pro injekci) je rozdělen do 3 podání 15–20 minut před hlavním jídlem v následujícím poměru: 40 % před snídaní a 30 % před obědem a večeří. Titrace dávky se provádí pod kontrolou glykémie každé 3 dny podle algoritmů uvedených výše (55).
Při zjištění GDM a předepsání inzulinové terapie není nutná hospitalizace při absenci porodnických komplikací.
— Doporučuje se okamžitá úprava diety, dodatečná kontrola glykémie 2 hodiny po začátku jídla nebo průběžné monitorování glukózy v reálném čase nebo bleskové monitorování 2. nebo 3. generace u těhotných žen s GDM na dietě, kdy obvod břicha plodu je detekován ultrazvukovými daty > 75 percentil, známky diabetické fetopatie s cílem identifikovat možný posun vrcholů hyperglykémie při konzumaci velkého množství tuků a bílkovin v potravě a zvážit problematiku předepisování bolusového LP inzulínu [10, 60–66] .
Síla doporučení C (úroveň důkazu 3)
Komentář: při dodatečné kontrole glykémie 2 hodiny po začátku jídla je cílová hladina nižší než 6,7 mmol/l.
— Užívání perorálních hypoglykemických léků u těhotných žen s GDM se nedoporučuje, aby se zabránilo nežádoucím účinkům těchto léků na plod [44].
Úroveň důkazů pro doporučení je C (úroveň jistoty důkazů je 5)
Komentář: pokud byly biguanidy (metformin**) předepisovány před těhotenstvím, lék by měl být po zjištění těhotenství vysazen. Užívání metforminu** v časném těhotenství není indikací k ukončení těhotenství.