Hypertenze v těhotenství a arteriální hypertenze

Kategorie ICD: Těhotenstvím indukovaná hypertenze bez významné proteinurie (O13), Těhotenským otokem a proteinurie bez hypertenze (O12), Mateřská hypertenze, blíže neurčená (O16), Preexistující hypertenze s novou proteinurií (O11), Preexistující hypertenze komplikující těhotenství, porod a poporodní období (O10), těžká preeklampsie (O14.1), eklampsie (O15)

Oddělení medicíny: Porodnictví a gynekologie

Všeobecné informace

• Verze pro tisk
• Stáhněte nebo odešlete soubor

Krátký popis

Schválený
Společná komise pro kvalitu zdravotní péče
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
od 17. března 2023
Protokol č. 180

KLINICKÝ PROTOKOL DIAGNOSTIKY A LÉČBY
HYPERTENZIVNÍ STAVY V TĚHOTENSTVÍ

Hypertenzní stavy během těhotenství zahrnují stavy, kdy dochází ke zvýšení krevního tlaku (systolický TK≥140 mmHg a/nebo diastolický TK≥90 mmHg) během těhotenství 2krát s intervalem 4 hodin [UD – B] .

Kódy ICD-10:

Datum vývoje/revize protokolu: 2015, 2017 (revidováno v roce 2022).

Zkratky použité v protokolu:

Uživatelé protokolu: porodníci-gynekologové, terapeuti, kardiologové, anesteziologové-resuscitátoři, praktičtí lékaři.

Kategorie pacientů: těhotné ženy, rodící ženy a ženy po porodu.

Klasifikace

Klasifikace:

Klasifikace stupně zvýšení krevního tlaku:

• Střední – s krevním tlakem 140-159/90-109 mm Hg; alespoň 2x s intervalem 4 hodin;
• Těžká – s hladinou SBP ≥160 mmHg. a/nebo DBP ≥ 110 mmHg. s 2násobným měřením v intervalu 15 minut od sebe, na stejné paži [UD – B];
• Rezistentní hypertenze by měla být definována jako potřeba 3 antihypertenziv ke kontrole krevního tlaku během těhotenství ≥ 20 týdnů [LE – C].

Klinická klasifikace (ASOG, ISSHP, SOGC):

• Chronická (preexistující) hypertenze je hypertenze diagnostikovaná před těhotenstvím nebo před 20. týdnem těhotenství. Jedná se o hypertenzi nebo sekundární symptomatickou hypertenzi;
• Gestační hypertenze je zvýšení krevního tlaku, poprvé pozorované během těhotenství, zaznamenané po 20 týdnech těhotenství a neprovázené proteinurií;

Preeklampsie — je multisystémový syndrom charakterizovaný nově diagnostikovanou hypertenzí, rozvíjející se po 20. týdnu těhotenství a doprovázený proteinurií a/nebo orgánovou dysfunkcí, včetně:

• akutní poškození ledvin (kreatinin ≥90 μmol/L; 1 mg/dl);
• poškození jater (zvýšené hladiny transamináz, jako je alaninaminotransferáza nebo aspartátaminotransferáza > 40 IU/l) s nebo bez bolesti v pravém hypochondriu nebo epigastrické oblasti břicha;
• neurologické komplikace (např. eklampsie, změněný duševní stav, slepota, mrtvice, klonus, silné bolesti hlavy a přetrvávající zrakové skotomy);
• hematologické komplikace (trombocytopenie – počet krevních destiček
• uteroplacentární dysfunkce (např. omezení růstu plodu, abnormální analýza umbilikální arterie, analýza dopplerovské křivky nebo mrtvé narození [6].

V současnosti ACOG doporučuje diagnostikovat preeklampsii buď pomocí 24hodinové proteinurie, nebo pomocí poměru protein/kreatinin na jediném vzorku moči [6]. Bylo prokázáno, že poměr >0,3 mg/dl je ekvivalentní nebo vyšší než 300 mg bílkovin ve 24hodinové moči [7].

Těžká preeklampsie je diagnostikována za přítomnosti příznaků preeklampsie a navíc alespoň jednoho z následujících kritérií:

systolický TK měřen dvakrát během 15 minut. ≥160 mmHg;

diastolický TK naměřený dvakrát během 15 minut ≥110 mmHg nebo diastolický TK naměřený alespoň jednou ≥1 mmHg.;

bolest hlavy, zhoršení zraku;
bolest pod hrudní kostí nebo pod pravým hypochondriem;
zvýšená koncentrace enzymů v krvi (ASAT, ALAT, LDH);
HELLP syndrom;
oligurie (1,0 mg/dl (90 μmol/L)) [8].
plicní edém;
nedostatečný růst plodu;
náhlý otok obličeje, paží nebo nohou, za přítomnosti známek těžké hypertenze;
narušení placenty;

• NB! Eklampsie – diagnostikována v případech záchvatů, které nelze vysvětlit jinými důvody.
• Preeklampsie/eklampsie na pozadí chronické hypertenze;
• Jiné hypertenzní stavy:

1. Hypertenze bílého pláště se týká krevního tlaku, který je zvýšený ve zdravotnickém zařízení (tj. systolický ≥ 140 mmHg nebo diastolický ≥ 90 mmHg), ale ≥135 mmHg. (systolický) a

2. Přechodný hypertenzní účinek by měl být definován jako nemocniční systolický krevní tlak ≥ 140 mmHg. Umění. nebo diastolický krevní tlak ≥ 90 mmHg, který není potvrzen po klidu, opakování měření při stejné nebo následujících návštěvách (UD – B);

• HELLP syndrom zahrnuje hemolýzu (H-hemoIisis), zvýšenou aktivitu jaterních enzymů (el – zvýšené jaterní enzymy) a pokles počtu krevních destiček (Ip – nízký počet krevních destiček), obvykle se projevuje jako komplikace preeklampsie, ale může se vyvinout i samostatně . HELLP syndrom se rozvíjí s frekvencí 1–6 případů na 1000 těhotenství a u 4–12 % pacientek s těžkou preeklampsií [6]. (viz příslušný protokol).

diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostická kritéria [1,2]:

Tabulka č. 1 Diagnostická kritéria:

*Komorbidní stavy: stavy, které vyžadují přísnější kontrolu TK mimo těhotenství kvůli jejich spojení se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Patří sem:

• chronická onemocnění ledvin (glomerulonefritida, refluxní pyelonefritida, polycystické onemocnění ledvin);
• stenóza renální arterie;
• systémová onemocnění s poškozením ledvin (diabetes mellitus, systémový lupus erythematodes);
• endokrinní onemocnění (feochromocytom, Itsenko-Cushingův syndrom, hyperaldosteronismus);
• koarktace aorty.

NB!

• U žen s preexistující hypertenzí je důležité, aby byly provedeny testy na začátku těhotenství (pokud nebyly dříve zdokumentovány): sérový kreatinin, glykémie nalačno, sérový draslík a analýza moči (UD-D) a EKG (UD-C);
• Frekvenci vyšetření a seznam nezbytných doplňkových vyšetřovacích metod rozhodují podle uvážení specialisté (UD-S);
• Ženy s podezřením na preeklampsii by měly podstoupit kontrolní seznam matek screeningu (MS-B) a vhodné fetální testování (MS-B);
• Dopplerovské studie mohou identifikovat nepříznivé stavy plodu charakteristické pro hypertenzi, včetně intrauterinní růstové retardace (IUGR-B), a také určit datum porodu (IUGR-A);
• Neexistují dostatečné důkazy o účinnosti rutinního fetálního biofyzikálního profilování u žen s hypertenzní poruchou těhotenství (UD-B);

Diagnostický algoritmus:

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika a zdůvodnění dalších studií

Tabulka č. 2. Diferenciální diagnostika hypertenzních stavů

Léčba (ambulance)

LÉČEBNÁ TAKTIKA NA AMBULANTNÍ ÚROVNI: stabilizaci hemodynamiky, která zabrání rozvoji komplikací u matky a plodu.

Nedrogová léčba:
Dieta:

• kontrola přírůstku hmotnosti;
• strava bohatá na vitamíny, mikroelementy a bílkoviny.

Režim:

• dostatek 8-10 hodin nočního spánku, nejlépe 1-2 hodiny denního spánku;
• klid na lůžku a kyslík během záchvatů dušnosti;
• v přítomnosti srdečního selhání – omezit fyzickou aktivitu, sexuální odpočinek;
• mírné aerobní cvičení (pohodlná, ale pravidelná fyzická aktivita);
• hypotermie a noční práce se nedoporučují;
• individuální řešení otázky zbytkové pracovní schopnosti dle stavu pacienta;
• vyhnout se stresovým situacím;
• úbytek hmotnosti během těhotenství se nedoporučuje kvůli riziku nízké porodní hmotnosti dětí a následné retardaci růstu;
• přestat kouřit a pít alkohol.

NB! [1]

• Všem těhotným ženám se zvýšeným rizikem rozvoje preeklampsie se doporučuje užívat kyselinu acetylsalicylovou v dávce 75–150 mg/den (příloha 3) před spaním (UD-B), od 12. týdne (optimálně do 16. týdne) do 36. týdne těhotenství (UD-C). (viz příloha č. 3).
• Ženám s nízkým příjmem vápníku v potravě se doporučují doplňky vápníku (nejméně 1 g/den, perorálně).
• Následující doporučení mají pozitivní vliv na průběh těhotenství: abstinence od alkoholu (UD-D), fyzická aktivita (UD-A), prekoncepční užívání kyseliny listové k prevenci defektů neurální trubice (UD-A) a odvykání kouření zabránit předčasnému porodu a nízké porodní hmotnosti (UD-D);
• V prevenci preeklampsie je účinné předtěhotenství a nepřetržité užívání přípravků s kyselinou listovou. (UD-S);
• K prevenci preeklampsie (UD-C) se nedoporučují doplňky stravy obsahující hořčík nebo zinek;
• Dietní omezení soli během těhotenství (LD-D), omezení kalorií během těhotenství pro ženy s nadváhou (LD-D), vitaminy C a E (na základě současných důkazů) (LD-D) a thiazidová diuretika (LD-D) se nedoporučují ;
• Neexistují dostatečné důkazy pro doporučení zdravé výživy (LOE-D); snížení pracovní zátěže nebo snížení stresu (včetně podpory na lůžku) (UD-D); suplementace železa s nebo bez folátu (IL); vitamín D (UD-D); pyridoxin (UD-D); nebo potraviny bohaté na flavonoidy. (UD-D).

Lékařské ošetření:

Léčba by měla být zahájena, když se SBP zvýší na ≥140 mmHg. a DBP ≥ 90 mmHg. [UD-A], [9] (bez ohledu na etiologii AD).

NB! Za přijatelné rozmezí hladin krevního tlaku při léčbě hypertenze u těhotných žen by měl být považován systolický krevní tlak 130-140 mm Hg. a diastolický krevní tlak 80-85 mm Hg. [UD – A] [5,9]. Nesnižujte DBP pod 80 mmHg. – je narušen průtok krve placentou [UD – A] [9].

Stůl 3 Seznam základních léků (se 100% pravděpodobností užití) [1,5, 6, 9,10].

*použití po registraci v Republice Kazachstán.

Stůl 4 Seznam dalších léků (méně než 100% pravděpodobnost použití). [1,5,6,9,10,11]

NB!

NB! Hydrochlorothiazid – lze použít u chronické hypertenze jako lék třetí volby.

furosemid. Použití je odůvodněné, pokud je těhotenství komplikováno renální nebo srdeční insuficiencí.

NB! Při hypertenzi a otocích nejsou diuretika zařazena na seznam rutinně užívaných léků, nedoporučují se používat u PE a jsou absolutně kontraindikována při poruše uteroplacentárního prokrvení a retardaci intrauterinního růstu, protože může snížit objem plazmy a způsobit snížení přívodu krve do placenty. Nežádoucí účinky diuretik: sucho v ústech, dyspeptické poruchy, bušení srdce, křeče lýtkových svalů; užívání je spojeno s rizikem rozvoje poruch elektrolytů u matky.

V případě středně těžké hypertenze u těhotných žen umožňuje použití kombinované terapie dosažení cílových hodnot krevního tlaku při užívání nižších dávek léků, snížení pravděpodobnosti nežádoucích účinků a také zajištění nejúčinnější orgánové ochrany u matky. U těžké hypertenze je potřeba předepisovat kombinovanou antihypertenzní terapii k dosažení cílových hodnot (LD – D) [16,10,11]. Možné kombinace léků během těhotenství jsou uvedeny v tabulce.

NB! Některé studie doporučují kombinace antihypertenziv užívaných při hypertenzi u těhotných žen pod přísným dohledem kardiologa.

Stůl 5 Schéma kombinace antihypertenziv

Chirurgická intervence: no.

Další správa:

Termíny dodání:

• pro ženy s nekomplikovanou preexistující hypertenzí, jejichž krevní tlak je nižší
• provádět porod u žen s rezistentní hypertenzí, bez ohledu na gestační věk, po dokončení kurzu kortikosteroidů (v případě potřeby);
• Kortikosteroidy pro prevenci syndromu RDS by měly být zváženy u všech pacientek s preeklampsií v ≤ 34. týdnu těhotenství [LE – A];
• o použití kortikosteroidní kúry u pacientek podstupujících plánovaný císařský řez ve ≤ 37. týdnu těhotenství rozhoduje skupina lékařů za účelem snížení respirační morbidity [UD-B] [1,8];
• V případě preeklampsie ve 37. týdnu nebo více, bez ohledu na její závažnost, je nastolena otázka porodu.