Hyperstimulace během IVF

Článek připravila gynekoložka-reproduktoložka – Olga Aleksandrovna Vitkina. Lékař nejvyšší kategorie. Lékařská praxe více než 20 let.

Co je ovariální hyperstimulační syndrom?

Jedná se o systémovou patologii, která se může objevit u některých žen v důsledku hormonální stimulace superovulace a růstu velkého počtu folikulů ve vaječnících. Prevalence lehkých forem OHSS v protokolech IVF je do 30 %, těžkých forem do 1 %.

Jaký je mechanismus OHSS?

V programu IVF dosahujeme dozrání více vajíček ve vaječnících. V tomto případě vaječníky produkují více estrogenu a progesteronu než v přirozeném cyklu. Po zavedení spouštěče ovulace – léku lidský choriový gonadotropin – vajíčka konečně dozrávají, což umožňuje jejich sběr spolu s folikulární tekutinou při punkci vaječníků.

Vysoká koncentrace hormonů zároveň vede k tomu, že cévní stěny se stávají vysoce propustnými a tekutina nasycená bílkovinami překračuje cévy a může se hromadit v dutinách těla. Volná tekutina se nejčastěji hromadí v břišní dutině (ascites), v závažnějších případech – v pleurální dutině (kolem plic) a dokonce i v perikardiální dutině (kolem srdce). Zároveň se snižuje objem cirkulující krve v cévách, krev houstne, což vede ke zvýšené tvorbě trombů a zhoršení prokrvení životně důležitých orgánů.

Syndrom ovariální hyperstimulace je jednou z nejzávažnějších komplikací in vitro fertilizace (IVF), nicméně v literatuře jsou popsány případy vzniku tohoto syndromu během spontánního těhotenství bez stimulace ovulace.

Rozlišuje se mezi raným a pozdním OHSS:

Předčasný OHSS se vyvíjí po podání lidského choriového gonadotropinu (příznaky se objevují 3-5 dní po injekci). Pokud nedojde k otěhotnění nebo nedošlo k přenosu embrya, příznaky OHSS samy vymizí 2-3 dny před nástupem menstruace nebo s jejím nástupem.

Pozdní OHSS nastává při otěhotnění, kdy oplodněné vajíčko začíná produkovat svůj vlastní lidský choriový gonadotropin, tedy naopak stav ženy se zhoršuje několik dní před očekávanou menstruací.

Mírný, střední a těžký OHSS

Příznaky Mírný OHSS: vaječníky jsou zvětšené (až na 6-10 cm), v podbřišku je nepříjemný pocit, pocit tíhy, napětí, nadýmání, mírná tažná bolest v podbřišku.

Příznaky Střední OHSS: vaječníky jsou zvětšené (>10 cm), pocit nepohodlí v podbřišku je výraznější, zvětšuje se obvod břicha a tělesná hmotnost, může být pozorována nevolnost, zvracení a řídká stolice (příznaky spojené s přítomností tekutiny v břišní dutina – ascites). Ultrazvukové údaje odhalují tekutinu v břišní dutině.

na Těžký OHSS vaječníky mohou mít průměr více než 12 cm, břicho je zvětšené v důsledku ascitu, může se objevit tekutina v pleurální dutině a perikardiální dutině. Objevují se stížnosti na sucho v ústech, potíže s dýcháním, dušnost, vzácné močení, bušení srdce a slabost.

Nejčastěji se s mírným OHSS setkáváme v protokolech IVF. Tento stav vyžaduje pozorování, pití velkého množství tekutin (2-3 litry denně) k doplnění ztrát tekutin z cév a konzumaci dostatečného množství bílkovinných potravin (bílé maso, drůbež, ryby, tvaroh, kysané mléčné výrobky, vejce). Můžete pít proteinové koktejly. Kromě toho vám lékař může doporučit, abyste používali antispasmodika, léky proti bolesti a léky na snížení krevních sraženin.

Léčba středně těžkého až těžkého OHSS vyžaduje hospitalizaci. Je nutné sledovat krevní obraz, podávat nitrožilní kapky léků na doplnění ztrát tekutin a bílkovin v těle a užívat léky k prevenci tvorby trombů (v závislosti na ukazatelích systému srážení krve). Ve zvláště závažných případech může být vyžadována léčba na jednotce intenzivní péče.

Když se objeví první příznaky OHSS, měli byste se poradit s lékařem, protože včasná léčba pomůže zabránit rozvoji závažných komplikací!

Jak se vyhnout OHSS nebo snížit jeho příznaky?

Aby se zabránilo rozvoji OHSS v protokolu IVF, doporučuje se:

• Konzumace velkého množství neperlivé tekutiny během stimulačního protokolu (2-3 litry denně).
• Proteinové potraviny (maso, drůbež, ryby, tvaroh, kysané mléčné výrobky, vejce, proteinové koktejly).
• Pokud se rozhodne o transferu embrya, doporučuje se transferovat pouze jedno, protože vícečetná těhotenství zvyšují riziko rozvoje a závažnost OHSS.

V současné době existují metody, které mohou zabránit rozvoji ovariálního hyperstimulačního syndromu nebo snížit jeho projevy:

• Výběr protokolu s antagonisty pro stimulaci ovulace.
• Individuální výběr dávky léků podávaných ke stimulaci ovulace.
• Nahrazení spouštěče ovulace v protokolu antagonisty. V tomto případě je místo léku lidského choriového gonadotropinu (hCG), který „nastartuje“ vývoj OHSS, podáván jako spouštěč ovulace jiný lék, agonista GnRH. Stimuluje také ovulaci, ale nezpůsobuje rozvoj časného OHSS. V tomto případě však zůstává riziko rozvoje pozdního OHSS, pokud dojde k těhotenství.

Může reprodukční specialista předpovědět OHSS u ženy?

Ano, reprodukční specialista hodnotí rizikové faktory rozvoje OHSS:

• syndrom polycystických vaječníků nebo jejich multifolikulární struktura;
• vysoké hladiny AMH (anti-Müllerian hormon, indikátor rezervy vajíček ve vaječnících);
• růst velkého počtu folikulů během stimulace (více než 14-15 folikulů o průměru 12 mm);
• podváha a/nebo astenický typ postavy (hubená žena s malou svalovou hmotou);
• mladý věk (méně než 30 let);
• vysoká koncentrace estradiolu v krvi během stimulace (>3000 pg/ml);
• rozvoj ovariálního hyperstimulačního syndromu v předchozích protokolech IVF.

Proto v případech, kdy byl podán lidský choriový gonadotropin jako spouštěč ovulace a OHSS se vyvinul nebo zůstává v riziku rozvoje; je získáno mnoho vajíček (bez ohledu na to, jaký spouštěč ovulace byl použit) a riziko vzniku OHSS také zůstává – přenos embryí se neprovádí a všechna získaná embrya jsou kryokonzervována (zmražena) pro následný opožděný přenos.

Je také možné použít metodu IVM (in vitro maturation), která zahrnuje propíchnutí malých folikulů, odběr nezralých vajíček a jejich dozrávání v laboratorním prostředí s následným oplodněním metodou. ICSI.

Podle Ruské asociace lidské reprodukce (RAHR) v současné době v Rusku počet případů OHSS vyžadujících hospitalizaci nepřesahuje 1 % ročně. OHSS se proto není třeba bát! Musíte být v „bezpečných rukou“, důvěřovat svému lékaři a dodržovat všechna doporučení.

• Seznamte se s lékaři kliniky
• Podstata metody IVF

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je iatrogenní (vyprovokovaná lékařskými manipulacemi) patologie, která se vyskytuje na pozadí užívání zvýšených dávek hormonů zaměřených na stimulaci zrání vajíček ve folikulech. Tento postup je součástí standardního protokolu IVF a umožňuje získat velké množství zárodečných buněk v jednom cyklu. Patologická reakce těla na hormony je doprovázena narušením kardiovaskulárního a dýchacího systému, ledvin a trávicího traktu. Stav vyžaduje komplexní lékařskou podporu a v těžkých případech umístění pacienta na jednotku intenzivní péče.

Gynekologové se s OHSS začali setkávat současně s rozvojem technologií asistované reprodukce. Stav přímo souvisí s IVF postupem, přesněji řečeno s přípravou na něj. Díky kompletnímu vyšetření pacientek před výkonem a také individuální volbě režimu superovulační stimulace se frekvence OHSS postupně snižuje. S včasnou lékařskou péčí je úmrtnost patologie nízká.

Vývoj patologie je založen na nadměrné produkci estrogenů a progesteronu vaječníky. Hormony poškozují vnitřní výstelku cév a zvyšují jejich propustnost. Kapalná část krve přechází za kapiláry a hromadí se v mezibuněčném prostoru, stejně jako v přirozených dutinách těla. Současně dochází ke snížení krevního tlaku a zvýšení práce srdce.

Typy OHSS

Moderní klasifikace syndromu ovariální hyperstimulace rozlišuje čtyři stupně patologie, z nichž každý se liší v závažnosti symptomů.

• Mírný OHSS. Žena zaznamená mírné nepohodlí v horní části břicha, ale její celkový stav netrpí. Při ultrazvukovém vyšetření bylo zaznamenáno zvětšení vaječníků až na 8 cm v průměru.
• Střední OHSS. Kromě břišních diskomfortů se objevuje nevolnost a zvracení, někdy i řídká stolice. Obecná pohoda zůstává v normálních mezích. Objektivní vyšetření odhalí mírný pokles krevního tlaku, zvýšení dechové frekvence a srdeční frekvence. Zvyšuje se tělesná hmotnost pacientky a zvětšuje se obvod břicha. Ultrazvuk vykazuje známky tekutiny v dutině břišní, průměr vaječníků je 8-12 cm.
• Těžký OHSS. Subjektivní příznaky zesilují, zhoršuje se celková pohoda a objevuje se strach. Břicho výrazně nabývá na objemu. Zvýrazňují se změny krevního tlaku, srdeční frekvence a dýchání. Průměr vaječníků přesahuje 12 cm Ultrazvuk odhaluje akumulaci tekutiny v břišní dutině (ascites), stejně jako v osrdečníku (srdeční vak) a pleurální dutině. Specifické změny se objevují v krevních testech.
• Kritický stupeň OHSS. Stav ženy je vážný. V přirozených dutinách je pozorována akumulace tekutin, rozvíjí se kritické respirační selhání a selhání ledvin. Existuje riziko rozvoje tromboembolie.

Příznaky OHSS

První známky OHSS se obvykle objevují několik dní po zahájení hormonální stimulace. Závažnost příznaků závisí na závažnosti patologie. V mírných případech si žena může stěžovat na:

• mírná bolest břicha;
• nevolnost, zvracení
• volné stolice;
• zvýšení hmotnosti;
• otoky paží a nohou, zvětšení břicha.

V závažných a kritických případech se příznaky stávají výraznějšími. Žena zaznamenává zvýšení tělesné teploty, blikající skvrny před očima, celkovou slabost, bolesti břicha a dušnost. Zpravidla je v tomto stavu nucena být v polosedě. Kůže se stává bledou a suchou. Je pozorováno snížení množství moči až do úplné absence. S progresí onemocnění se zvyšuje dušnost a klesá krevní tlak.

Příčiny rozvoje OHSS

Hlavním důvodem rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu je nadměrná reakce těla na hormonální léky. Není přesně známo, proč některé ženy pociťují tento problém. Seznam rizikových faktorů zahrnuje:

• věk do 30 let;
• nízký index tělesné hmotnosti;
• syndrom polycystických vaječníků;
• růst velkého počtu folikulů;
• vysoké hladiny AMH (anti-Müllerian hormon).

Nelze vyloučit genetickou predispozici k rozvoji OHSS. Kromě toho se riziko patologie zvyšuje, pokud žena nedodržuje doporučení pro dávkování léků nebo režim.