Etapy vývoje bronchiálního astmatu

Astma je chronické onemocnění plic, které může postihnout lidi v jakémkoli věku. Astma je způsobeno zánětem a sevřením svalů kolem dýchacích cest, což vede k potížím s dýcháním.

Příznaky astmatu mohou zahrnovat kašel, sípání, dušnost a tlak na hrudi. Tyto příznaky se pohybují od mírných až po závažné a mohou občas přicházet a odcházet.

Astma může být vážný stav, ale lze jej udržet pod kontrolou správnou léčbou. Osoby s příznaky astmatu by se měly poradit s lékařem.

Dopad

Míra detekce a léčby astmatu je nízká, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy.

U lidí s astmatem, kteří nedostávají správnou léčbu, se mohou vyvinout poruchy spánku, únava během dne a špatná koncentrace. Lidé s astmatem a jejich rodiny mohou vynechávat školu a práci, což má finanční důsledky pro rodinu a komunitu. Pokud jsou příznaky závažné, lidé s astmatem mohou vyžadovat pohotovostní lékařskou pomoc a mohou být přijati do nemocnice k léčbě a sledování. V nejzávažnějších případech může astma vést ke smrti.

Příznaky

Příznaky astmatu se mohou lišit od člověka k člověku. Někdy dochází k výraznému zhoršení příznaků. Tento stav se nazývá astmatický záchvat. Příznaky jsou často horší v noci nebo během cvičení.

Mezi nejčastější příznaky astmatu patří:

• přetrvávající kašel, zejména v noci;
• sípání při výdechu a někdy při nádechu;
• dušnost nebo potíže s dýcháním, někdy i v klidu;
• tlak na hrudi, ztěžující hluboké dýchání.

V některých případech mohou být příznaky astmatu zhoršeny nachlazením nebo změnou počasí. Mezi další spouštěče patří prach, kouř, výpary, pyl trávy a stromů, zvířecí chlupy a ptačí peří, silně vonící mýdla a parfémy.

Příznaky mohou být způsobeny také jinými stavy. Lidé, kteří vykazují příznaky astmatu, by měli vyhledat odbornou pomoc.

Příčiny

Zvýšené riziko rozvoje astmatu je spojeno s velkým množstvím faktorů a může být obtížné identifikovat jedinou přímou příčinu onemocnění.

• Pravděpodobnost astmatu se zvyšuje, pokud jsou v rodině astmatici, zejména mezi blízkými příbuznými – rodiči nebo sourozenci.
• Astma se s větší pravděpodobností vyvine u lidí, kteří mají jiná alergická onemocnění, zejména ekzém a rýmu (senná rýma).
• Prevalence astmatu se zvyšuje s urbanizací, pravděpodobně v důsledku expozice mnoha faktorům životního stylu.
• Poruchy v raném věku ovlivňují vývoj plic a mohou zvýšit riziko astmatu. Patří mezi ně nízká porodní hmotnost, nedonošenost, vystavení tabákovému kouři a dalším zdrojům znečištění ovzduší a virové respirační infekce.
• Předpokládá se, že riziko astmatu se zvyšuje také vystavením řadě alergenů a dráždivých látek přítomných v životním prostředí, včetně znečištění vnitřního a venkovního ovzduší, roztočů z domácího prachu, plísní a expozice chemikáliím a výfukovým plynům nebo průmyslovému prachu.
• Děti a dospělí s nadváhou nebo obezitou jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje astmatu.

Léčba

Astma nelze vyléčit, ale existuje řada léčebných postupů, jak s ním bojovat. Nejběžnější je použití inhalátoru, který dodává lék přímo do plic.

Používání inhalátorů může lidem s astmatem pomoci udržet nemoc pod kontrolou a vést normální, aktivní život.

Existují dva hlavní typy inhalátorů:

• bronchodilatátory (jako je salbutamol), které rozšiřují dýchací cesty a zmírňují příznaky; A
• steroidy (jako je beklomethason), které snižují zánět v dýchacích cestách, což zmírňuje příznaky astmatu a snižuje riziko závažných astmatických záchvatů a úmrtí.

Lidé s astmatem mohou potřebovat denně používat inhalátor. Jejich léčba bude záviset na frekvenci příznaků a typech dostupných inhalátorů.

Používání inhalátoru může být náročné, zejména pro děti a v nouzových situacích. Použití speciálního distančního zařízení usnadňuje použití aerosolového inhalátoru. Díky tomu se lék dostane do plic efektivněji. Distanční zařízení je plastová komora s náustkem nebo maskou na jednom konci a otvorem pro inhalátor na druhém konci. Podomácku vyrobený spacer vyrobený z 500 ml plastové lahve může být stejně účinný jako komerčně dostupná distanční zařízení.

Přístup k inhalátorům je problém v mnoha zemích. V roce 2021 měla pouze polovina zemí s nízkými a nižšími středními příjmy přístup k bronchodilatátorům pro lidi s astmatem a jedna třetina zemí v této kategorii měla přístup ke steroidním inhalátorům.

Je také důležité zvýšit povědomí veřejnosti a v některých případech bojovat proti mýtům a stigmatům spojeným s astmatem.

svépomoci

Lidé s astmatem a jejich rodiny potřebují vzdělání, aby lépe pochopili, co astma je. To zahrnuje výběr možností léčby, odstranění spouštěčů a způsobů, jak zmírnit příznaky doma.

Je důležité, aby lidé s astmatem věděli, jak zvýšit léčbu, když se příznaky zhorší, aby se vyhnuli vážnému záchvatu. Aby mohli lidé s astmatem lépe zvládat léčbu, mohou jim poskytovatelé zdravotní péče poskytnout akční plán pro astma.

Činnosti WHO

Astma je součástí Globálního akčního plánu WHO pro prevenci a kontrolu nepřenosných nemocí a Agendy OSN 2030 pro udržitelný rozvoj.

WHO podniká řadu opatření ke zvýšení diagnostiky a léčby astmatu.

Na podporu kontroly nepřenosných nemocí na úrovni primární zdravotní péče v prostředí s omezenými zdroji WHO vyvinula balíček základních intervencí pro nepřenosné nemoci (PEN). Zahrnuje protokoly pro hodnocení, diagnostiku a léčbu chronických respiračních onemocnění (astma a chronická obstrukční plicní nemoc), stejně jako moduly poradenství zdravého životního stylu, včetně odvykání kouření a sebepéče.

Snížení expozice tabákovému kouři je důležité jak pro primární prevenci astmatu, tak pro léčbu onemocnění. Pokrok v této oblasti podporuje Rámcová úmluva o kontrole tabáku a také iniciativy WHO, jako je MPOWER a mTobacco Cessation.

Důležitým rizikovým faktorem astmatu je znečištění ovzduší, které způsobuje nové případy onemocnění a zhoršuje ty stávající. WHO vyvinula školicí program pro zdravotnické pracovníky o znečištění ovzduší, který tento vztah zdůrazňuje a nabízí praktické rady o snížení a zmírnění expozice.

Globální aliance proti chronickým respiračním onemocněním (GARD) podporuje práci WHO v oblasti prevence a kontroly chronických respiračních onemocnění. GARD je dobrovolná aliance národních a mezinárodních organizací a institucí, které se zavázaly osvobodit svět od zátěže respiračních onemocnění.

Bibliografie

1. Globální zátěž 369 nemocí a zranění ve 204 zemích a územích, 1990–2019: systematická analýza pro studii Global Burden of Disease 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204-22

Bronchiální astma je chronické neinfekční zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Záchvat bronchiálního astmatu se často vyvíjí po prekurzorech a je charakterizován krátkým, ostrým nádechem a hlučným, prodlouženým výdechem. Obvykle je doprovázen kašlem s viskózním sputem a hlasitým sípáním. Diagnostické metody zahrnují vyhodnocení spirometrických dat, špičkovou průtokoměru, alergické testy, klinické a imunologické krevní testy. V léčbě se u těžkých forem onemocnění používají aerosolové beta-adrenergní agonisty, m-anticholinergika, glukokortikosteroidy;

Přehled

Za poslední dvě desetiletí se výskyt bronchiálního astmatu (BA) zvýšil a dnes je na světě asi 300 milionů astmatiků. Jedná se o jedno z nejčastějších chronických onemocnění, které postihuje všechny lidi bez ohledu na pohlaví a věk. Úmrtnost pacientů s bronchiálním astmatem je poměrně vysoká. Skutečnost, že v posledních dvaceti letech výskyt bronchiálního astmatu u dětí neustále narůstá, činí z bronchiálního astmatu nejen nemoc, ale společenský problém, proti kterému je namířeno maximální úsilí. Přes svou složitost bronchiální astma dobře reaguje na léčbu, díky čemuž lze dosáhnout stabilní a dlouhodobé remise. Neustálá kontrola nad svým stavem umožňuje pacientům zcela zabránit vzniku astmatických záchvatů, omezit nebo zcela vyloučit užívání léků na zmírnění záchvatů a také vést aktivní životní styl. To pomáhá udržovat funkci plic a zcela eliminovat riziko komplikací.

Příčiny

Nejnebezpečnějšími provokujícími faktory pro rozvoj bronchiálního astmatu jsou exogenní alergeny, jejichž laboratorní testy potvrzují vysokou míru citlivosti u pacientů s astmatem a u rizikových jedinců. Nejčastějšími alergeny jsou domácí alergeny – domácí a knižní prach, krmivo pro akvarijní ryby a zvířecí srst, rostlinné alergeny a potravinové alergeny, kterým se také říká nutriční alergeny. U 20–40 % pacientů s bronchiálním astmatem je zjištěna podobná reakce na léky a u 2 % byla nemoc získána v důsledku práce v nebezpečných odvětvích nebo například v obchodech s parfémy.

Infekční faktory jsou také důležitým článkem v etiopatogenezi bronchiálního astmatu, protože mikroorganismy a jejich metabolické produkty mohou působit jako alergeny způsobující senzibilizaci organismu. Neustálý kontakt s infekcí navíc udržuje zánětlivý proces bronchiálního stromu v aktivní fázi, což zvyšuje citlivost těla na exogenní alergeny. Alergické záchvaty a zvyšují pravděpodobnost astmatu také vyvolávají takzvané haptenové alergeny, tedy alergeny nebílkovinné struktury, které se dostávají do lidského těla a váží se na jeho bílkoviny. Významné místo v etiologii bronchiálního astmatu zaujímají také faktory jako hypotermie, rodinná anamnéza a stresové stavy.

Patogeneze

Chronické zánětlivé procesy v dýchacích orgánech vedou k jejich hyperaktivitě, v důsledku čehož při kontaktu s alergeny nebo dráždivými látkami okamžitě vzniká bronchiální obstrukce, která omezuje rychlost proudění vzduchu a způsobuje dušení. Záchvaty dušení jsou pozorovány s různou frekvencí, ale i ve stadiu remise zánětlivý proces v dýchacím traktu přetrvává. Porušení proudění vzduchu u bronchiálního astmatu je založeno na následujících složkách: obstrukce dýchacích cest v důsledku křečí hladkého svalstva průdušek nebo v důsledku otoku jejich sliznice; ucpání průdušek se sekrecí submukózních žláz dýchacích cest v důsledku jejich hyperfunkce; náhrada svalové tkáně průdušek pojivovou tkání při dlouhém průběhu onemocnění, což způsobuje sklerotické změny ve stěně průdušek.

Změny na průduškách jsou založeny na senzibilizaci organismu, kdy při okamžitých alergických reakcích probíhajících ve formě anafylaxe dochází k tvorbě protilátek a při opětovném setkání s alergenem dochází k okamžitému uvolnění histaminu, což vede k otokům bronchiální sliznice a hypersekrece žláz. Imunokomplexní alergické reakce a reakce opožděné citlivosti probíhají podobně, ale s méně závažnými příznaky. Zvýšené množství iontů vápníku v lidské krvi je v poslední době považováno za predispoziční faktor, protože nadbytek vápníku může vyvolat křeče, včetně křečí bronchiálních svalů.

Patologické vyšetření těch, kteří zemřeli při záchvatu dušení, odhalí úplné nebo částečné ucpání průdušek viskózním hustým hlenem a emfyzematózní expanzi plic v důsledku obtížného výdechu. Tkáňová mikroskopie nejčastěji ukazuje podobný obraz – ztluštělá svalová vrstva, hypertrofované průduškové žlázy, infiltrativní stěny průdušek s deskvamací epitelu.

Klasifikace

Astma se dělí podle etiologie, závažnosti, úrovně kontroly a dalších parametrů. Podle původu rozlišují alergické (včetně profesionálního BA), nealergické (včetně aspirinu BA), blíže nespecifikované, smíšené bronchiální astma. V závislosti na závažnosti se rozlišují následující formy astmatu:

1. Přerušovaný (epizodický). Příznaky se vyskytují méně než jednou týdně, exacerbace jsou vzácné a krátké.
2. Trvalý (konstantní tok). Dělí se na 3 stupně:

• mírné – příznaky se vyskytují 1krát týdně až 1krát měsíčně
• průměr – četnost útoků denně
• těžké – příznaky přetrvávají téměř neustále.

V průběhu astmatu dochází k exacerbacím a remisi (nestabilní nebo stabilní). Pokud je možné záchvaty kontrolovat, astma může být kontrolované, částečně kontrolované a nekontrolované. Kompletní diagnóza pacienta s bronchiálním astmatem zahrnuje všechny výše uvedené charakteristiky. Například „Bronchiální astma nealergického původu, intermitentní, kontrolované, ve stádiu stabilní remise“.

Příznaky bronchiálního astmatu

Záchvat dušení při bronchiálním astmatu je rozdělen do tří období: období prekurzorů, období výšky a období zpětného vývoje. Období prekurzorů je nejvýraznější u pacientů s infekčně-alergickou povahou astmatu se projevuje vazomotorickými reakcemi z orgánů nosohltanu (vydatný vodnatý výtok, neustávající kýchání). Druhé období (může začít náhle) je charakterizováno pocitem tísně na hrudi, který neumožňuje volné dýchání. Nádech se stává ostrým a krátkým a výdech naopak dlouhým a hlučným. Dýchání je doprovázeno hlasitým sípáním, objevuje se kašel s viskózním, obtížně vykašlitelným sputem, který činí dýchání arytmickým.

Během záchvatu je poloha pacienta vynucená; obvykle se snaží zaujmout polohu vsedě s tělem nakloněným dopředu a najít opěrný bod nebo si opřít lokty o kolena. Obličej je nafouklý a při výdechu otékají krční žíly. V závislosti na závažnosti záchvatu můžete pozorovat účast svalů, které pomáhají překonat odpor při výdechu. Během období reverzního vývoje začíná postupné vypouštění sputa, klesá množství sípání a záchvat dušení postupně ustupuje.

Projevy, u kterých lze mít podezření na přítomnost bronchiálního astmatu.

• vysoké pískoty při výdechu, zejména u dětí.
• opakované epizody sípání, potíže s dýcháním, tlak na hrudi a kašel, který se v noci zhoršuje.
• sezónnost zhoršení zdraví v dýchacím systému
• přítomnost ekzému, anamnéza alergických onemocnění.
• zhoršení nebo výskyt příznaků při kontaktu s alergeny, užívání léků, kontaktu s kouřem, náhlé změny okolní teploty, akutní respirační infekce, fyzická aktivita a emoční stres.
• časté nachlazení, které „sestupuje“ do dolních cest dýchacích.
• zlepšení po užívání antihistaminik a antiastmatik.

Komplikace

V závislosti na závažnosti a intenzitě astmatických záchvatů může být bronchiální astma komplikováno plicním emfyzémem a následným přidáním sekundárního kardiopulmonálního selhání. Předávkování beta-adrenergními stimulancii nebo rychlé snížení dávky glukokortikosteroidů, stejně jako kontakt s masivní dávkou alergenu, může vést ke status astmaticus, kdy záchvaty astmatu přicházejí jeden za druhým a je téměř nemožné je zastavit. Status astmaticus může být smrtelný.

diagnostika

Diagnózu obvykle stanoví pulmonolog na základě stížností a přítomnosti charakteristických příznaků. Všechny ostatní výzkumné metody jsou zaměřeny na stanovení závažnosti a etiologie onemocnění. Na perkuse je zvuk čistý a krabicovitý v důsledku hypervzdušnosti plic, pohyblivost plic je výrazně omezena a jejich hranice jsou posunuty dolů. Při auskultaci nad plícemi je slyšet vezikulární dýchání, oslabené s prodlouženým výdechem a s velkým počtem suchých sípavých chrapotů. Zvětšením plicního objemu se zmenšuje bod absolutní tuposti srdce, srdeční ozvy jsou tlumené s akcentem druhého tónu nad plicní tepnou. Instrumentální studie zahrnují:

• Spirometrie. Spirometrie pomáhá posoudit stupeň bronchiální obstrukce, určit variabilitu a reverzibilitu obstrukce a potvrdit diagnózu. V případě bronchiálního astmatu se nucený výdech po inhalaci bronchodilatátoru zvýší o 1 % (12 ml) nebo více za 200 sekundu. Ale pro získání přesnějších informací by měla být spirometrie provedena několikrát.
• Špičková průtoková metrika. Měření vrcholové exspirační aktivity (PEA) umožňuje monitorovat stav pacienta porovnáním indikátorů s dříve získanými. Zvýšení PSV po inhalaci bronchodilatátoru o 20 % nebo více z PSV před inhalací jasně ukazuje na přítomnost bronchiálního astmatu.

Další diagnostika zahrnuje alergenové testy, EKG, bronchoskopii a rentgen hrudníku. Laboratorní krevní testy mají velký význam pro potvrzení alergické povahy bronchiálního astmatu a také pro sledování účinnosti léčby.

• Krevní test. Změny v kompletním krevním obrazu (CBC) – eozinofilie a mírné zvýšení ESR – jsou určeny pouze během exacerbace. Analýza krevních plynů je nezbytná během záchvatu k posouzení závažnosti respiračního selhání. Biochemický krevní test není primární diagnostickou metodou, protože změny jsou obecné povahy a takové studie jsou předepsány ke sledování stavu pacienta během exacerbace.
• Obecná analýza sputa. Mikroskopie sputa může odhalit velké množství eozinofilů, Charcot-Leydenovy krystaly (lesklé průhledné krystaly vzniklé po destrukci eozinofilů a mající tvar kosočtverců nebo oktaedrů), Curschmannovy spirály (vznikají v důsledku malých spastických kontrakcí průdušek a vypadají jako odlitky průhledný hlen ve tvaru spirálek). Neutrální leukocyty lze detekovat u pacientů s bronchiálním astmatem závislým na infekci ve stadiu aktivního zánětlivého procesu. Zaznamenáno je také uvolnění kreolských těl během útoku – jedná se o kulaté útvary sestávající z epiteliálních buněk.
• Studium imunitního stavu. Při bronchiálním astmatu prudce klesá počet a aktivita T-supresorů a zvyšuje se množství imunoglobulinů v krvi. Použití testů ke stanovení množství imunoglobulinu E je důležité v případech, kdy není možné provést testy na alergie.

Léčba astmatu

Vzhledem k tomu, že bronchiální astma je chronické onemocnění bez ohledu na četnost záchvatů, je zásadním bodem terapie vyloučení kontaktu s možnými alergeny, dodržování eliminačních diet a racionální zaměstnávání. Pokud lze alergen identifikovat, pak specifická hyposenzibilizační terapie pomáhá snížit reakci těla na něj.

Pro zmírnění astmatických záchvatů se beta-agonisté používají ve formě aerosolu k rychlému zvýšení průsvitu průdušek a zlepšení odtoku sputa. Jedná se o fenoterol hydrobromid, salbutamol, orciprenalin. Dávka se v každém případě volí individuálně. K zastavení záchvatů jsou účinné i léky ze skupiny m-anticholinergik – aerosoly ipratropium bromidu a jeho kombinace s fenoterolem.

Xantinové deriváty jsou mezi pacienty s bronchiálním astmatem velmi oblíbené. Předepisují se jako prevence astmatických záchvatů ve formě dlouhodobě působících tabletových forem. Léky, které inhibují degranulaci žírných buněk, prokázaly v posledních letech pozitivní účinky při léčbě astmatu. Jsou to ketotifen, kromoglykát sodný a antagonisté vápenatých iontů.

Při léčbě těžkých forem astmatu je zahrnuta hormonální léčba, téměř čtvrtina pacientů potřebuje glukokortikosteroidy 15-20 mg Prednisolonu ráno spolu s antacidy, které chrání žaludeční sliznici. V nemocničním prostředí mohou být hormonální léky předepsány injekčně. Zvláštností léčby bronchiálního astmatu je, že je nutné používat léky v minimální účinné dávce a dosáhnout ještě většího snížení dávkování. Pro lepší výtok sputa jsou indikovány expektoranty a mukolytické léky.