Dvourohá děloha: příčiny a léčba, těhotenství

dvourohá děloha – vrozená anomálie anatomické stavby dělohy, spočívající v rozdělení jedné dutiny na dva rohy, které splývají v dolních částech. Přítomnost dvourohé dělohy se projevuje jako dysmenorea, abnormální děložní krvácení, potrat nebo neplodnost. Diagnostika dvourohé dělohy zahrnuje ultrazvuk, hysterosonografii, hysteroskopii a laparoskopii. V případě nutnosti korekce se provádějí endoskopické intervence k obnově děložní dutiny a Strassmannova operace. Těhotenství a porod s dvourohou dělohou jsou možné, i když jsou spojeny se zvýšenými riziky.

ICD-10

Q51.3 dvourohá děloha

• Příčiny vzniku dvourohé dělohy
• Anatomické varianty dvourohé dělohy
• Příznaky dvourohé dělohy
• Diagnóza dvourohé dělohy
• Léčba dvourohé dělohy
• Prognóza dvourohé dělohy
• Ceny za ošetření

Přehled

Mezi děložními anomáliemi je nejčastější dvourohá děloha, ale obecně je diagnostikována pouze u 0,1-0,5 % žen. Vznik dvourohé dělohy je spojen s nitroděložními vývojovými poruchami. Patologie se vyvíjí v důsledku neúplné fúze Müllerových kanálků v 10-14 týdnech embryogeneze, což vede k rozdělení děložní dutiny na dvě niky.

Nejčastěji je u dvourohé dělohy jeden děložní hrdlo a jedna pochva, ale je také možné, že děložní hrdlo je zdvojené a je zde neúplná poševní přepážka. Jeden roh ve dvourohé děloze může být rudimentární. V případě uchycení oplodněného vajíčka v rudimentárním rohu probíhá těhotenství jako mimoděložní s rupturou rohu a nitrobřišním krvácením. V ostatních případech jsou oba rohy vyvinuty správně a v každém z nich může dojít k plným děložním cyklům, může dojít k těhotenství, končícím porodem.

Příčiny vzniku dvourohé dělohy

Vznik dvourohé dělohy u ženského plodu může být usnadněn působením různých škodlivých faktorů v prvních měsících těhotenství, kdy dochází k ukládání a vývoji orgánů dítěte. Mezi takové teratogenní faktory patří různé druhy intoxikace (alkohol, nikotin, drogy, léky, chemické látky), nedostatek vitamínů, psychická traumata v těhotenství, endokrinní onemocnění (diabetes mellitus, tyreotoxikóza) nebo srdeční vady matky.

Infekční agens – původci spalniček, zarděnek, chřipky, toxoplazmózy, syfilis a dalších nemocí – mají škodlivý vliv na embryo. Chronická hypoxie plodu a těhotenství s toxikózou mají nepříznivý vliv na proces organogeneze. Dvourohá děloha může být kombinována s některými dalšími anomáliemi, nejčastěji s defekty močového systému.

Anatomické varianty dvourohé dělohy

Dvourohá děloha je charakteristická rozdělením dutiny na dvě části, které v různých úrovních splývají v dolních částech. Podle velikosti rozštěpu v dutině děložní rozlišuje gynekologie dělohu dvourohou úplnou, neúplnou a sedlovitou.

U úplné verze dvourohé dělohy začíná dělení dutiny a oddělení rohů v různých směrech na úrovni uterosakrálních vazů; v tomto případě může být úhel mezi dvěma rohy různý. Výrazné rozdělení děložní dutiny vede k přítomnosti samostatných výklenků, připomínajících dvě jednorohé dělohy, které jsou umístěny velmi blízko sebe. V tomto případě se těhotenství může normálně vyvíjet ve výklenku jednoho ze stávajících rohů.

Neúplná verze dvourohé dělohy se vyznačuje rozštěpením dutiny v horní třetině a mělkým otvorem mezi dvěma rohy. V tomto případě jsou tvar a velikost obou děložních rohů obvykle stejné. U sedlovité dvourohé dělohy je v oblasti jejího fundu malá prohlubeň ve tvaru sedla. Koncepce se sedlovitou dělohou není vyloučena, nicméně za přítomnosti souběžných vad může dojít k samovolnému ukončení těhotenství. Dvourohá sedlovitá děloha v kombinaci s úzkou pánví může způsobit abnormální postavení plodu, které vylučuje možnost spontánního porodu.

Příznaky dvourohé dělohy

Přítomnost dvourohé dělohy nemusí být doprovázena výraznými klinickými projevy. Někdy u dvourohé dělohy je pozorována algomenorea a děložní krvácení. Ženy s dvourohou dělohou často zažívají spontánní potraty nebo neplodnost. Je však možné, že těhotenství a porod proběhnou bez komplikací.

U dvourohé dělohy se těhotenství obvykle rozvíjí v jednom ze stávajících rohů, ve vzácných případech – současně v obou rozích. Těhotenství s dvourohou dělohou je často spojeno s rizikem potratu, který vyžaduje pečlivý lékařský dohled. Spontánní potraty u dvourohé dělohy se obvykle vyskytují v prvním trimestru, protože růstu embrya brání nedostatečné prokrvení a malý objem vnitřní dutiny děložního rohu.

U dvourohé dělohy se navíc často setkáváme s abnormalitami v umístění placenty (placenta previa nebo nízké uložení), které mohou vést k předčasnému odchlípení a krvácení. Přítomnost dvourohé dělohy zvyšuje pravděpodobnost isthmicko-cervikální insuficience, prezentace plodu koncem pánevním, předčasný porod a zhoršenou kontraktilní aktivitu děložních svalů a poporodní krvácení. Pokud je plod v šikmé nebo příčné poloze, je indikován císařský řez.

Diagnóza dvourohé dělohy

Přítomnost dvourohé dělohy může gynekolog podezřívat při typických potížích – algomenorea, abnormální krvácení, obvyklé potraty, neplodnost. Při gynekologickém vyšetření pacientky se provádí zpřesňující sondáž děložní dutiny, která umožňuje určit její tvar a přítomnost anatomické dvourohé struktury.

Dvourohá děloha je detekována při ultrazvukovém vyšetření pánve pomocí vaginálního nebo břišního senzoru; K potvrzení diagnózy pomáhají výsledky ultrazvukové hysterosalpingoskopie, hysterosalpingografie, MRI, hysteroskopie a laparoskopie. Hysterogramy nebo tomogramy dvourohé dělohy odhalují přítomnost dvou otvorů vejcovodů; dno dělohy vyčnívá do dutiny děložní v různé míře v podobě hřebene. Při vyšetření pacientek se provádí diferenciální diagnostika mezi nitroděložním septem a bicornuátní dělohou.

Léčba dvourohé dělohy

Chirurgická taktika pro bicornuate dělohu je indikována pouze v případech obvyklého potratu (2-3 potraty za sebou) nebo neplodnosti. Cílem operace dvourohé dělohy je obnovení jediné kompletní děložní dutiny. Nejčastěji se v chirurgické gynekologii uchyluje k exstirpaci rudimentárního rohu nebo odstranění přepážky rozdělující dutinu (operace Thompson, Strassmann).

Standardní intervencí u dvourohé dělohy je Strassmannova operace, která spočívá v laparotomii, příčném řezu fundu dělohy, excizi středního septa a následném sešití děložních membrán. Kromě toho lze provést chirurgickou korekci bicornuate dělohy pomocí hysteroskopické techniky. Po chirurgické obnově jedné děložní dutiny je IUD instalováno po dobu 6-8 měsíců.

Prognóza dvourohé dělohy

Pokud má dutina děložní dostatečnou kapacitu, může těhotenství proběhnout bez komplikací. S výrazným stupněm bifurkace děložní dutiny se zvyšuje riziko spontánního potratu nebo předčasného porodu. Řízení těhotenství u pacientek s bicornuate dělohou vyžaduje prevenci potratu, rozvoje isthmicko-cervikální insuficience a krvácení.

Pokud hrozí ukončení těhotenství v pozdější fázi (po 26-28 týdnech těhotenství), provádí se císařský řez pro zachování plodu. V případě donošeného těhotenství se o otázce porodu rozhoduje s přihlédnutím k různým faktorům (poloha a prezentace plodu, doprovodná patologie u těhotné ženy atd.). Po chirurgické korekci dvourohé dělohy se riziko potratu snižuje z 90 % na 30 %. U žen s nedostatečným objemem děložní dutiny nebo s přetrvávajícím samovolným potratem po chirurgické léčbě je mateřství možné díky technologiím asistované reprodukce, konkrétně IVF v rámci programu náhradního mateřství. Umělé oplodnění vajíčka pacientky se provádí technologií ICSI nebo IMSI (v případě potřeby pomocí dárcovských spermií), po kultivaci se embrya implantují do dělohy náhradní matky.

Dvourohá děloha není škodlivá pro početí, ale může se stát základem pro normální těhotenství. Takové těhotenství vyžaduje přísnou porodnickou péči. Jeho šance na úspěšné dokončení však zůstávají poměrně vysoké.

Co je to děložní matka?

Děloha má typický tvar obrácené hrušky – široká strana je nahoře, směrem dolů se zužuje a jde dolů ke krku. Široká část dělohy se nazývá fundus – zde není rozdíl, fundus dělohy je roztažený jako šelma. Sledováním těhotenství porodník-gynekolog mimo jiné zjišťuje výšku fundu dělohy, aby se vyhnul zvětšení dělohy, které způsobuje důsledky vývoje plodu. Dítě se narodí samozřejmě cervikálním kanálem, během kterého se děložní čípek a cervikální kanál rozšíří, aby ho propustily.

Dvourohá děloha je vrozená vlastnost těla, kdy má fundus dělohy ostrou prohlubeň. To proto, aby to vypadalo jako srdce, ale ne jako skutečný orgán, ale jako srdce, která jsou vyobrazena na valentýnských letácích. Proto se děloha inodi nazývá ve tvaru srdce. Jde o nejčastější anomálii děložní stavby, vyskytuje se přibližně u jedné ze dvou set žen. Navíc je toto číslo ve skutečnosti mnohem vyšší, protože jde samozřejmě o procento žen, u kterých není zjištěna žádná zjevná abnormalita, protože dělohu lze diagnostikovat pouze lékařskými zobrazovacími metodami.

Děloha se tvoří během nitroděložního vývoje samice. K tomu dochází, když zcela neprorostou speciální kanálky (nazývané Müllerovy nebo paramezonefrické), kterými je horní část dělohy rozdělena na dvě části neboli rohy. Toto dělení lze vyjádřit nepříliš silně, pak se děloha nazývá sedlovitá a v některých případech je plná, pak je děloha rozdělena prakticky na dvě prázdné části.

Jak děloha ovlivňuje plodnost

Ženská děloha se stále častěji vyskytuje u žen s neplodností, ale přímý vztah mezi neplodným mužem a ženskou dělohou nebyl prokázán. Navíc nejčastěji během těhotenství žena zjistí, že má dělohu, což se odhalí při běžném ultrazvuku. A skutečnost, že takový tvar dělohy zvyšuje frekvenci spontánních ztrát těhotenství, je prokázaná skutečnost. Pravděpodobnost přirozené neviny u kardiologických případů kolísá podle různých odhadů od 2 do 38 %. Navíc k dočasnému přerušení těhotenství často nedochází v časných, ale v pozdějších stádiích. Může za to nepravidelné stahy dělohy nebo snížení její kapacity – plod nemá kam růst.

U těhotných žen s těhotnou dělohou je často diagnostikováno omezení růstu plodu. Objevují se také informace o zvýšeném riziku narození dětí s vrozenou srdeční vadou.

U těhotných žen je často diagnostikována prezentace plodu koncem pánevním. Prezentace koncem pánevním je poloha, ve které jsou pánev a nohy plodu narovnány do strany děložního čípku, tedy k východu, a hlavička je dole. Poloha koncem pánevním je typická pro první a druhý trimestr a ve třetím trimestru se plod spontánně pohybuje hlavičkou dolů. Vzhledem k tomu, že samice má méně prostoru pro umístění, plod se nemůže převrátit a zůstává v děloze v poloze koncem pánevním. To komplikuje povrchy a může způsobit asfyxii. V běžné situaci se porodník-gynekolog může pokusit o dilataci plodu, v případě těhotné maminky se to ale většinou nedoporučuje.

Mezi další komplikace, jejichž riziko se zvyšuje s tvarem srdce matky, patří:

• Čelní otevírání ovocných stromů a v důsledku toho i čelní zápoje.
• Cervikální insuficience neboli isthmicko-cervikální insuficience je neschopnost děložního čípku podporovat rostoucí plod.

V obou případech je důvodem nedostatek místa u matky.

Řízení těhotenství u těhotné matky

Jak se dalo očekávat, k tomu, že ženská děloha má srdcovitou formu, dochází často při běžném těhotenství v rámci porodnické péče. Těhotenství v těhotenství je klasifikováno jako vysoce riziková skupina. To znamená, že lékař bude věnovat více času jejímu dohledu, bude častěji konzultovat a v případě potřeby bude častěji provádět všechna diagnostická vyšetření.

Pečlivé sledování plodu umožňuje okamžitě identifikovat potenciální problémy a řešit je. Pokud například porodník-gynekolog zjistí příznaky cervikální insuficience, může použít postup zvaný cerkláž – stehy, které zabrání otevření děložního čípku až do doby těhotenství. Před závěsy jsou vidět švy.

Ve většině případů se těhotenství u domácí matky stále vyvíjí normálně a úspěšně končí narozením zdravého dítěte.

Přirozený stav bez těhotenství

Co dělat, když se v děloze objeví problémy s otěhotněním – netrvá, nebo dojde k potratu či přechodným komplikacím? V tomto případě je indikována okamžitá léčba. Operace se nazývá metroplastika podle Strassmannovy metody. Dnes se často provádí laparoskopicky, což znamená, že je méně traumatizující. Metoda zahrnuje chirurgické odstranění přepážky, která rozděluje dělohu na dvě části, s následným sešitím. Mezi 83 % a 88 % žen, které podstoupily tuto operaci, se obnoví normální plodnost.

Zajímavý fakt

Začátkem roku 2010 přišla do madridské nemocnice 37letá pacientka, u které byla diagnostikována těhotná děloha a multifertilní těhotenství – každá obsahovala plod. Že se rizika takového těhotenství rapidně zvyšují, nemá cenu říkat. Těhotenství se však vyvíjelo normálně. Žena byla pod dohledem lékařů. Vzhledem k tomu, že plod je v porodu od 38. týdne, bylo rozhodnuto o provedení císařského řezu ve XNUMX. týdnu. Vše proběhlo v pořádku a narodila se zdravá miminka.