Duodenum: struktura a funkce

Karcinom duodena je onkologické onemocnění, pro které nebyly vytvořeny samostatné klinické guidelines. Standardní protokoly v současnosti existují pouze pro velmi malou anatomickou část tohoto orgánu – hlavní duodenální (Vaterovu) papilu. To je místo, kde se otevírá vývod, kterým se do střeva dostávají pankreatické enzymy a žluč. Klasicky jsou všechny závažné patologie duodena obvykle zvažovány společně s onemocněními žaludku. A to i přesto, že dvanáctník je počáteční částí tenkého střeva a se žaludkem je spojen pouze anatomickou blízkostí.

• Anatomie duodena
• Příčiny rakoviny dvanáctníku
• Diagnóza rakoviny duodena
• Fáze rakoviny dvanáctníku
• Prognóza adenokarcinomu duodena
• Jak se rakovina dvanáctníku projevuje?
• Léčba rakoviny duodena

Anatomie duodena

V duodenu se potrava zpracovaná žaludečními enzymy a kyselinou chlorovodíkovou mísí se žlučí a pankreatickými enzymy. Zde je potravní bolus připraven ke vstupu do alkalického prostředí střeva.

Dvanáctník dostal své jméno díky své krátké délce – jeho průměr je rovný 12 prstům. Tato část střeva má tvar podkovy. Na křižovatce se žaludkem tvoří bulvu a na vnější straně k ní těsně přiléhá pankreas.

Střevní bulbus také dostal své jméno z nějakého důvodu: tvarem i směrem k slizničním záhybům připomíná hlavičku cibule – zde probíhají podélně, zatímco v jiných úsecích většinou v příčném směru. Právě v bulbu přichází kyselý obsah žaludku do styku se zásaditým prostředím, a proto zde nejčastěji vznikají vředy. U zhoubných nádorů (karcinomů) jde naopak o atypickou lokalizaci: v bulbu se vyvinou pouze v každém sedmém případě.

Bulva přechází do sestupné části střeva. Nachází se zde velká duodenální papila. Z ní se do střeva dostávají pankreatické enzymy a žluč a společně vytvářejí poměrně agresivní prostředí. Karcinom duodena se proto nejčastěji rozvíjí v sestupném úseku – přibližně ve 2/3 případů.

Po sestupné části následuje část vodorovná a poté část vzestupná. V těchto oblastech jsou zhoubné nádory vzácné a čím jsou nižší, tím jsou méně časté.

Příčiny rakoviny dvanáctníku

Všeobecně se uznává, že riziko vzniku zhoubných nádorů duodena zvyšují stejné faktory, které zvyšují riziko rakoviny žaludku. Také nejsou dobře prostudované.

• Mnoho důkazů naznačuje, že důležitou roli hraje infekce bakterií Helicobacter pylori. V žaludku se vředy spojené s infekcí Helicobacter vyskytují v 6 z 10 případů a ve dvanáctníku – v 12 z 8. Obecně se vředová choroba v duodenu vyskytuje 10krát častěji než v žaludku. Žaludeční vředy se vyskytují častěji u mužů, duodenální vředy u žen.
• Existují důkazy o souvislosti mezi rakovinou dvanáctníku a obezitou.
• Je navržena role stravovacích návyků v různých zemích, ale neexistují žádné statistické důkazy.

Stručně řečeno, o základních příčinách duodenálních karcinomů a rakoviny žaludku není mnoho známo a tento problém ještě není plně vyřešen.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Diagnóza rakoviny duodena

Stejně jako u naprosté většiny nádorových onemocnění se riziko vzniku rakoviny dvanácterníku zvyšuje s věkem. Většina pacientů je ve věku 12 let a více. U žen se onemocnění rozvíjí v průměru o 65–5 let později než u mužů.

V Rusku není situace se statistikami výskytu této onkopatologie nejlepší. Není známo, kolik karcinomů dvanácterníku tuzemští lékaři ročně odhalí a jak jsou tito pacienti rozděleni podle stádií onemocnění. Situace v jiných zemích není o nic lepší. Neexistují téměř žádné zdroje s podrobnými statistikami.

Na otázku, jak zkontrolovat duodenum na rakovinu, existuje poměrně jednoduchá odpověď: FGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy). Při gastroskopii, i když trápí pouze příznaky ze žaludku, lékař vždy kontroluje dvanáctník. Moderní endoskopické vybavení umožňuje poměrně efektivně detekovat zhoubné nádory a v případě potřeby okamžitou biopsii. Při podezření na onemocnění slinivky břišní a žlučových cest se v prvé řadě také většinou provádí FGDS a posuzuje se stav duodena.

Další diagnostické informace lze získat pomocí endosonografie (endoultrazvuku). Během tohoto testu se provádí ultrazvukové skenování celé tloušťky střevní stěny pomocí miniaturní sondy na konci endoskopu.

K objasnění diagnózy a stadia onemocnění se používají i další diagnostické metody:

• vícepolohové RTG vyšetření v různých projekcích;
• radiografie s kontrastem;
• počítačová tomografie – umožňuje dobrou vizualizaci nádorových ložisek;
• Laparoskopie se nepoužívá tak často jako u karcinomů žaludku, může být indikována až v pokročilých stadiích.

Vzhledem ke své krátké délce, neustálé sekreci neprůhledné žluči a kontrakcím stěny může být duodenum obtížné vyšetřit i nejmodernějším endoskopem. Hodně záleží na míře profesionality a zkušenostech endoskopisty. Na klinikách EuroOnco pracují přední specialisté.

Fáze rakoviny dvanáctníku

Většina případů rakoviny duodena jsou mucinózní adenokarcinomy. Vzhledem k jejich anatomickým rysům je lze často detekovat v raných stádiích.

Principy stagingu jsou standardní: vycházejí ze stupně postižení střevní stěny, přítomnosti ložisek v regionálních lymfatických uzlinách a vzdálených metastáz:

• Stádium 1: nádor nepřesahuje sliznici;
• Stádium 2: novotvar neproniká úplně střevní stěnou; ložiska mohou být detekována v blízkých lymfatických uzlinách;
• 3. stadium: rakovina prorůstá střevní stěnou, proniká do břišní dutiny a napadá přilehlé anatomické struktury;
• Stádium 4 je diagnostikováno, když existují vzdálené metastázy, bez ohledu na charakteristiku primárního nádoru a na to, zda se rozšířil do regionálních lymfatických uzlin.

Prognóza adenokarcinomu duodena

Obecně platí, že pro většinu pacientů s duodenálními karcinomy je prognóza příznivá, protože poškození regionálních lymfatických uzlin je pozorováno pouze v každém sedmém případě a po úspěšně ukončené léčbě se onemocnění zřídka opakuje.

Mezi pacienty, kteří jsou diagnostikováni a léčeni včas, žije 80 % 5 let nebo déle.

Jak se rakovina dvanáctníku projevuje?

Příznaky rakoviny dvanáctníku zahrnují:

• nevolnost, zvracení;
• nepohodlí nebo bolest v břiše, zejména v epigastrické oblasti;
• zácpa;
• periodické nadýmání;
• pálení žáhy;
• nevysvětlitelná ztráta hmotnosti;
• průjem;
• žloutenka;
• anémie;
• zvýšená únava, slabost.

Obecně platí, že projevy onemocnění, zejména v počátečních stádiích, jsou spíše vágní a obtížně odlišitelné od známek jiných patologií trávicího systému.

Nejčastěji člověk zažívá nějaké nepochopitelné příznaky, které je bere jako projevy „poruchy trávení“, exacerbace gastritidy nebo vředové choroby. Podezření obvykle nejprve padne na cokoli, jen ne na zhoubný novotvar.

Mnoho příznaků rakoviny duodena je způsobeno částečným nebo úplným zablokováním lumen orgánu maligním nádorem:

• Pokud se novotvar nachází v horní části střeva, pak převažuje klinický obraz stenózy vývodu žaludku. Jídlo v ní zůstává příliš dlouho, přecpává se a táhne. Pacient zvrací něco, co nedávno snědl.
• Pokud je karcinom lokalizován v sestupném úseku, pak je u některých pacientů prvním příznakem onemocnění mechanická žloutenka. K tomu dochází, protože nádor blokuje žlučovod a narušuje odtok žluči. Objevují se také příznaky akutní pankreatitidy.
• Příznaky střevní neprůchodnosti se objevují, pokud je dvanáctník zcela zablokován nádorem na jakékoli úrovni, nebo pokud se v jeho spodní části vyvinul maligní proces. Pacient nemá více než tři dny stolici, objevuje se páchnoucí zvracení, zvyšuje se intoxikace a celkový stav se neustále zhoršuje.
• Pokud nádor proroste střevní stěnou do plné tloušťky, objeví se známky krvácení v trávicím traktu: černá tekutá stolice podobná dehtu (meléně), zvracení hnědého obsahu (zvracení „kávové sedliny“).
• Pokud je slinivka břišní zapojena do nádorového procesu, dochází k silné bolesti. Klinický obraz je podobný jako u akutní pankreatitidy.
• Když se objeví vzdálené metastázy v jiných orgánech, objeví se odpovídající příznaky. Pacient neustále bez zjevné příčiny hubne, rychle se unaví a téměř neustále se cítí slabý.

Léčba rakoviny duodena

Jedinou radikální metodou léčby je operace. Odstraní se segment duodena postižený nádorovým procesem nebo celý duodenum, stejně jako přilehlé tkáně. Hlavní typy operací:

• gastropankreatoduodenální resekce (operace Whipple);
• pankreatoduodenektomie.

V každém případě se odstraní dolní část žaludku, hlava slinivky břišní a okolní tkáň s lymfatickými uzlinami jako jeden blok s dvanácterníkem.

Pokud je na kliniku přijat pacient s mechanickou žloutenkou, je prvním krokem obnovení odtoku žluči. Za tímto účelem se provádějí různé typy paliativních chirurgických zákroků. Pro zmírnění intoxikace se provádí infuzní terapie. Teprve po normalizaci stavu pacienta a obnovení biochemických parametrů krve lze pokračovat v aktivní protinádorové léčbě: lze provést operaci nebo, pokud to není možné, zahájit chemoterapii.

Vzhledem k tomu, že nebyly vyvinuty speciální standardy pro léčbu adenokarcinomů duodena, jsou tyto nádory léčeny podle stejných principů jako rakovina žaludku. Pokud si tedy chirurg není jistý, že může provést radikální operaci, začne s léčbou chemoterapie, která zahrnuje sloučeniny platiny a fluorouracil.

Po operaci 2.–3. stadia špatně diferencovaného adenokarcinomu duodena může být předepsána adjuvantní chemoterapie k prevenci recidivy. Protinádorová léčiva se podávají nejdříve 12-6 týdnů po zákroku a až po úplném zahojení řezů. Neexistuje však žádný důkaz, že taková chemoterapie skutečně spolehlivě zabrání relapsu.

Existují zhoubné nádory, jejichž prevalence je jeden případ z 1-2 milionů. Rakovina dvanáctníku je častější a v tomto smyslu ji nelze považovat za „exotickou“. Ale vědci tomu nevěnovali dostatečnou pozornost ani nevytvořili standardní protokoly, které by pomohly dosáhnout maximální míry přežití u velké většiny pacientů.

V důsledku toho musí být pro každého pacienta s duodenálním karcinomem vypracován individuální léčebný plán. Aby to bylo co nejúčinnější, musí se lékař dobře orientovat ve vědeckých publikacích, znát charakteristiky každého histologického typu rakoviny a věnovat pozornost každému detailu. To jsou takoví onkologové, kteří pracují na klinikách EuroOnco.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference

1. Huseynov A.Z., Istomin D.A., Huseynov T.A./ Objem chirurgických zákroků u rakoviny žaludku: moderní trendy // Bulletin nových lékařských technologií; 2013, č. 1.
2. Spechler SJ /Peptický vřed a jeho komplikace // Gastrointestinální a jaterní onemocnění Sleisenger & Fordtran. Philadelphia-Londýn-Toronto-Montreal-Sydney-Tokio; 2002; proti. 1.
3. Ando T., Goto Y., Maeda O., Watanabe O., et al./ Kauzální úloha infekce Helicobacter pylori u rakoviny žaludku // World J. Gastroenterol.; 2006; proti. 12.
4. Brenner H., Rothenbacher D., Arndt V. /Epidemiologie rakoviny žaludku // Metody Mol. Biol.; 2009; proti. 472.