Dieta a léčba chronické pyelonefritidy

Chronická pyelonefritida je chronický nespecifický bakteriální zánět, který se vyskytuje převážně s postižením intersticiální tkáně ledvin a pyelocaliceálních komplexů. Projevuje se malátností, tupou bolestí v kříži, nízkou horečkou, dysurickými příznaky. Během diagnostického procesu se provádějí laboratorní testy moči a krve, ultrazvuk ledvin, retrográdní pyelografie, scintigrafie. Léčba spočívá v dodržování diety a šetrného režimu, předepisování antimikrobiální terapie, nitrofuranů, vitamínů a fyzioterapie.

ICD-10

N11 Chronická tubulointersticiální nefritida

• Příčiny
• Klasifikace
• Příznaky chronické pyelonefritidy
• diagnostika
• Léčba chronické pyelonefritidy
  • Dieta
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  V nefrologii a urologii představuje chronická pyelonefritida 60–65 % případů všech zánětlivých patologií urogenitálních orgánů. Ve 20–30 % případů je chronický zánět výsledkem akutní pyelonefritidy. Patologie se rozvíjí převážně u dívek a žen, což je spojeno s morfofunkčními charakteristikami ženské močové trubice, které usnadňují pronikání mikroorganismů do močového měchýře a ledvin. Onemocnění je často oboustranné, ale stupeň poškození ledvin se může lišit.

  Průběh chronické pyelonefritidy je charakterizován střídáním období exacerbace a poklesu (remise) patologického procesu. Proto jsou v ledvinách současně detekovány polymorfní změny – ložiska zánětu v různých stádiích, oblasti jizev, zóny nezměněného parenchymu. Zapojení do zánětu všech nových oblastí fungující renální tkáně způsobuje její odumírání a rozvoj chronického selhání ledvin (CRF).

  

  Příčiny

  Etiologickým faktorem způsobujícím chronickou pyelonefritidu je mikrobiální flóra. Většinou se jedná o kolibacilární bakterie (para-Escherichia a Escherichia coli), enterokoky, Proteus, stafylokoky, Pseudomonas aeruginosa, streptokoky a jejich mikrobiální asociace. Zvláštní roli v rozvoji onemocnění hrají L-formy bakterií, které vznikají v důsledku neúčinné antimikrobiální terapie a změn pH prostředí. Takové mikroorganismy jsou odolné vůči terapii, obtížně identifikovatelné, schopné přetrvávat v intersticiální tkáni po dlouhou dobu a aktivovat se pod vlivem určitých podmínek.

  Ve většině případů předchází chronické pyelonefritidě akutní záchvat. Existují případy kombinace pyelonefritidy s chronickou glomerulonefritidou. Chronický zánět je podporován:

  • Nevyřešené poruchy odtoku moči způsobené ledvinovými kameny, ureterální strikturou, vezikoureterálním refluxem, nefroptózou, adenomem prostaty;
  • další bakteriální procesy v těle (uretritida, prostatitida, cystitida, cholecystitida, apendicitida, enterokolitida, tonzilitida, otitida, sinusitida atd.);
  • celková somatická onemocnění (cukrovka, obezita), chronická imunodeficience a intoxikace.

  U mladých žen může být impulsem pro rozvoj chronické pyelonefritidy nástup sexuální aktivity, těhotenství nebo porod. U malých dětí je onemocnění často spojeno s vrozenými anomáliemi (ureterokéla, divertikly močového měchýře), které narušují urodynamiku.

  Klasifikace

  Chronická pyelonefritida je charakterizována třemi stádii zánětu v renální tkáni.

  1. Ve stadiu I je detekována leukocytární infiltrace intersticiální tkáně dřeně a atrofie sběrných kanálků; ledvinové glomeruly jsou intaktní.
  2. Ve stádiu II zánětlivého procesu je pozorováno jizvově-sklerotické poškození intersticia a tubulů, které je doprovázeno smrtí terminálních úseků nefronů a stlačením tubulů. Současně se rozvíjí hyalinizace a desolace glomerulů, zúžení nebo obliterace cév.
  3. V konečném stadiu III je ledvinová tkáň nahrazena jizvou, ledvina je zmenšena a jeví se vrásčitá s hrbolatým povrchem.

  Podle aktivity zánětlivých procesů v renální tkáni při rozvoji chronické pyelonefritidy se rozlišují fáze aktivního zánětu, latentního zánětu, remise (klinické uzdravení). Pod vlivem léčby nebo v její nepřítomnosti je aktivní fáze nahrazena fází latentní, která naopak může přejít do remise nebo opět do aktivního zánětu. Fáze remise je charakterizována absencí klinických příznaků onemocnění a změnami v testech moči. Podle klinického vývoje se rozlišují vymazané (latentní), recidivující, hypertenzní, anemické a azotemichesky formy patologie.

  Příznaky chronické pyelonefritidy

  Latentní forma onemocnění je charakterizována omezenými klinickými projevy. Pacienti se obvykle obávají celkové nevolnosti, únavy, nízké horečky a bolesti hlavy. Urinární syndrom (dysurie, bolesti dolní části zad, edém) většinou chybí. Pasternatského symptom může být slabě pozitivní. Existuje mírná proteinurie, intermitentní leukocyturie a bakteriurie. Porucha koncentrační funkce ledvin se projevuje hypostenurií a polyurií. Někteří pacienti mohou vykazovat mírnou anémii a střední hypertenzi.

  Recidivující varianta chronické pyelonefritidy probíhá ve vlnách s periodickou aktivací a ústupem zánětu. Projevy této klinické formy jsou tíha a bolestivá bolest v dolní části zad, dysurické poruchy, periodické horečnaté stavy. V akutní fázi se rozvíjí klinika typické akutní pyelonefritidy. S progresí se může vyvinout hypertenzní nebo anemický syndrom. Laboratorně, zejména při exacerbaci, je determinována těžkou proteinurií, konstantní leukocyturií, cylindrurií a bakteriurií, někdy hematurií.

  U hypertenzní formy převažuje hypertenzní syndrom. Arteriální hypertenze je doprovázena závratěmi, bolestmi hlavy, hypertenzními krizemi, poruchami spánku, dušností, bolestí v srdci. Hypertenze je často maligní. Močový syndrom zpravidla není vyjádřen nebo má přerušovaný průběh. Anemická varianta onemocnění je charakterizována rozvojem hypochromní anémie. Hypertenze není vyjádřena, močová – nestálá a skromná. Azotemická forma kombinuje případy, kdy je onemocnění detekováno až ve stadiu CRF. Klinické a laboratorní nálezy azotemické formy jsou podobné jako u urémie.

  diagnostika

  Obtížnost diagnostiky chronické pyelonefritidy je způsobena rozmanitostí klinických variant onemocnění a jeho možným latentním průběhem. Diagnostické taktiky zahrnují:

  • Analýza moči. Obecná analýza moči odhalí leukocyturii, proteinurii a cylindrurii. Rozbor moči Addis-Kakovského metodou je charakterizován převahou leukocytů nad ostatními prvky močového sedimentu. Bakteriologická kultivace moči pomáhá odhalit bakteriurii, identifikovat patogeny způsobující chronickou pyelonefritidu a jejich citlivost na antimikrobiální léky. K posouzení funkčního stavu ledvin se používají Zimnitského a Rebergovy testy, biochemické testy krve a moči.
  • Obecný krevní test. V krvi je detekována hypochromní anémie, zvýšená ESR a neutrofilní leukocytóza.
  • Instrumentální výzkum. Stupeň renální dysfunkce se zjišťuje pomocí chromocystoskopie, vylučovací a retrográdní urografie a nefroscintigrafie. Zmenšení velikosti ledvin a strukturální změny v renální tkáni odhalí ultrazvuk, MRI a CT ledvin. Instrumentální metody objektivně naznačují zmenšení velikosti ledvin, deformaci ledvinné pánvičky a kalichů a snížení sekreční funkce ledvin.
  • Biopsie ledvin. U klinicky nejasných případů chronické pyelonefritidy je indikována biopsie ledviny. Mezitím odběr nepostižené renální tkáně během biopsie může poskytnout falešně negativní výsledek během morfologického vyšetření biopsie.

  V procesu diferenciální diagnostiky jsou vyloučeny renální amyloidóza, chronická glomerulonefritida, hypertenze a diabetická glomeruloskleróza.

  Léčba chronické pyelonefritidy

  U pacientů je prokázáno dodržování šetřícího režimu s vyloučením faktorů vyvolávajících exacerbaci (hypotermie, nachlazení). Nezbytná je adekvátní terapie všech interkurentních onemocnění, periodické sledování močových testů a dynamické sledování nefrologem.

  Dieta

  Mezi doporučení pro dietu patří odmítání kořeněných jídel, koření, kávy, alkoholických nápojů, ryb a masových vývarů. Strava by měla být obohacená, obsahující mléčné výrobky, zeleninová jídla, ovoce, vařené ryby a maso. Denně je nutné zkonzumovat alespoň 1,5-2 litry tekutin, aby se zabránilo nadměrné koncentraci moči a zajistilo se proplachování močových cest. Při exacerbacích chronické pyelonefritidy a její hypertonické formě jsou uvalována omezení na příjem stolní soli. Užitečné jsou brusinkový džus, vodní melouny, dýně, melouny.

  Konzervativní terapie

  Exacerbace vyžaduje podání antibakteriální terapie zohledňující mikrobiální flóru (peniciliny, cefalosporiny, aminoglykosidy, fluorochinolony) v kombinaci s nitrofurany (furazolidon, nitrofurantoin) nebo přípravky s kyselinou nalidixovou. Systémová chemoterapie pokračuje až do vymizení bakteriurie podle laboratorních výsledků.

  Při komplexní lékové terapii se používají vitamíny B, A, C; antihistaminika (mebhydrolin, promethazin, chloropyramin). V hypertenzní formě jsou předepsány antihypertenzní a antispasmodické léky; při chudokrevnosti – přípravky železa, vitamín B12, kyselina listová.

  Z fyzioterapeutických metod se osvědčila především SMT terapie, galvanizace, elektroforéza, ultrazvuk, chloridové koupele aj. V případě urémie je nutná hemodialýza.

  chirurgická léčba

  Základem nefrektomie je pokročilá chronická pyelonefritida, která nereaguje na konzervativní léčbu a je provázena jednostranným zmenšením ledviny a arteriální hypertenzí.

  Prognóza a prevence

  Při latentní chronické variantě zánětu zůstávají pacienti dlouhodobě práceschopní. V jiných formách je schopnost pracovat prudce snížena nebo ztracena. Načasování rozvoje chronického selhání ledvin je variabilní a závisí na klinické variantě chronické pyelonefritidy, frekvenci exacerbací, stupni poruchy funkce ledvin. Smrt pacienta může nastat v důsledku urémie, akutních poruch cerebrální cirkulace (hemoragické a ischemické cévní mozkové příhody), srdečního selhání.

  Prevence spočívá ve včasné a aktivní léčbě akutních močových infekcí (uretritida, cystitida, akutní pyelonefritida), sanaci ložisek infekce (chronická tonzilitida, sinusitida, cholecystitida atd.); odstranění lokálních poruch urodynamiky (odstranění kamenů, disekce striktur atd.); imunitní korekce.