Děložní myomy v kombinaci s adenomyózou – co to je

Během perimenopauzy hraje hlavní roli v patogenezi růstu děložních myomů pokles apoptózy a přítomnost nových ložisek proliferace.

Klinické projevy děložních myomů jsou spojeny s věkem podmíněnými funkčními změnami v ženském reprodukčním systému.

Je třeba poznamenat, že u perimenopauzálních pacientek je myomektomie vhodná pouze v případě, že není realizována reprodukční funkce ženy a pacientka hysterektomii kategoricky odmítá.

V období premenopauzálního věku jsou hlavní indikací k chirurgické léčbě děložních myomů poruchy menstruačního cyklu provázené anémií, myomy v kombinaci s adenomyózou a submukózní lokalizace uzliny. Děložní myom vyžadující chirurgickou léčbu u pacientek tohoto věku se vyznačuje nejdelším a klinicky nejvýraznějším průběhem (poruchy menstruačního cyklu v podobě silné, bolestivé menstruace po dlouhou dobu), dále výraznou anémií. Z hlediska počtu indikací k chirurgické léčbě je nejvíce „symptomatický“ myom v premenopauze, protože většina pacientek má 3 a více indikací k chirurgickému zákroku. Pacientky této věkové skupiny se zpravidla vyznačují velkým množstvím nitroděložních intervencí (umělé potraty, samostatná diagnostická kyretáž dutiny děložní a krčního kanálu) a operacemi na děloze (císařský řez, myomektomie apod.).

Premenopauzální pacientky mají navíc často taková průvodní onemocnění, jako je adenomyóza, endometriální hyperplastické procesy a infekční a zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů. Morfometrická analýza chirurgického materiálu potvrdila, že u premenopauzálních pacientek je myom dělohy vyžadující chirurgickou léčbu reprezentován více uzlinami umístěnými podél přední a zadní stěny, ve fundu dělohy a u každé páté pacientky – se submukózní lokalizací jednoho z uzlin . U premenopauzálních pacientek byla odhalena nejvyšší intenzita proliferace buněk hladkého svalstva myomatózních uzlin a také výrazné zpomalení apoptózy za přítomnosti srovnatelných ukazatelů v jiných věkových obdobích.

U perimenopauzálních pacientek lze medikamentózní terapii děložních myomů považovat za preferovanou možnost léčby při absenci striktních indikací pro chirurgickou léčbu onemocnění. Nejúčinnější hormonální léky pro léčbu děložních myomů jsou GnRH agnes.

Různé gestageny se užívají poměrně dlouho. V současné době je použití gestagenů opodstatněné pouze v případě kombinace děložních myomů (malé velikosti) s hyperplastickými procesy endometria a adenomyózou u žen v premenopauzálním období za stálého dynamického sledování.

Dnes se také používá antiprogestin, mifepriston. Pro své tkáňově selektivní vlastnosti (selektivní působení na RP v cílových tkáních) se mifepriston používá jako adjuvantní terapie u pacientek s děložními myomy.

V posledních letech se objevují studie naznačující určitou efektivitu použití SPRM pro konzervativní terapii děložních myomů. Nejúčinnější z této skupiny léků jsou asoprisnil a ulipristal.

Danazol a gestrinon lze také použít jako monoterapii děložních myomů u perimenopauzálních žen z léků s převážně antigonadotropními vlastnostmi.

Existují studie, které spolehlivě prokazují zmenšení velikosti děložních myomů po užívání inhibitoru aromatázy letrozol u premenopauzálních žen, dále studie zaměřené na srovnání účinnosti použití agonistů GnRH a inhibitoru aromatázy letrozolu, ukazující větší účinnost posledně jmenovaného u pacientek s děložními myomy. Je také popsána úspěšná léčba symptomatických děložních myomů v perimenopauze pomocí nesteroidního inhibitoru aromatázy fadrozolu.

Antagonisté GnRH. Jedním z hlavních omezení širokého použití antagonistů GnRH při léčbě leiomyomu je krátký poločas těchto léků a nedostatek depotních forem. Jedním ze studovaných a perspektivních léků v této skupině je elagolix, jehož terapeutické dávky dosud nebyly stanoveny.

Selektivní modulátory estrogenových receptorů: konkrétně raloxifen má malý vliv na biosyntézu kolagenu ve zdravých myometriálních buňkách, ale významně inhibuje biosyntézu kolagenu v leiomyomových buňkách. Jedna studie však uvádí, že velikost myomu u premenopauzálních žen zůstala po 2 letech užívání raloxifenu nezměněna.

Analogy somatostatinu. Bylo zjištěno, že při vysokých hladinách růstového hormonu u pacientek s akromegalií je prevalence děložních myomů vyšší ve srovnání s tímto onemocněním v běžné populaci. Lanreotid, analog somatostatinu, vyvolal po 42 měsících užívání 3% snížení objemu dělohy. Tyto údaje naznačují, že analogy somatostatinu mohou být potenciální novou cestou pro léčbu děložních myomů. V současnosti nejsou k dispozici dostatečné údaje o dlouhodobé bezpečnosti užívání léků v této skupině.

Existují studie o využití vitaminu D při léčbě děložních myomů.

Děložní myomy jsou běžné benigní gynekologické onemocnění spojené s poruchou regulace růstu buněk v myometriu. U 80 % pacientů jsou nalezeny dva a více myomatózních uzlin – v tomto případě je myom považován za mnohočetný.

Uzly přicházejí v různých velikostech, typech a umístěních. Mohou být umístěny v těle dělohy, na děložním čípku nebo mezi vazy. V závislosti na velikosti jsou malé uzly – ne více než 2 cm, střední – ne více než 6 cm, velké – více než 6 cm v průměru.

V závislosti na směru růstu uzlu se rozlišují:

• intersticiální nebo intramurální – diagnostikována u 90% pacientů, lokalizovaná v tloušťce stěny;
• subserous (subperitoneální) – vyčnívající nad povrch, rostoucí směrem k břišní dutině;
• submukózní – rostoucí směrem do středu, směrem k děložní dutině;
• stopkatý myom – uzel s úzkou základnou;

Léčba

Konzervativní terapie je obvykle předepisována perimenopauzálním pacientkám, pokud je velikost nádoru malá. Cílem medikamentózní léčby mnohočetných děložních myomů je zastavit růst a způsobit regresi.

Užívání hormonálních léků (agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropiny) je však omezené kvůli vysokému riziku nežádoucích účinků. Za prvé, účinek léků má pouze dočasný účinek po ukončení příjmu se velikost uzlin rychle vrátí do normálu. Také užívání léků může způsobit farmakologickou menopauzu, což omezuje jejich použití u mladých žen: průběh léčby by neměl přesáhnout tři měsíce.

Je důležité pochopit, že dnes neexistují léky, které by navždy zastavily růst uzlin! Po operaci však mohou být předepsány léky – perorální antikoncepce, aby se zabránilo opakování.

Pro bezplatnou písemnou konzultaci, za účelem stanovení taktiky léčby, mi můžete poslat úplný popis ultrazvuku pánevních orgánů na mou osobní e-mailovou adresu [email protected] s uvedením věku a hlavních stížností. Pak mohu dát přesnější odpověď na vaši situaci.

Indikace k chirurgické léčbě

• Děložní krvácení a menstruační nepravidelnosti;
• Rychlý růst uzlů nebo jejich velká velikost;
• Atypická poloha myomu;
• Přítomnost bolestivého syndromu;
• Rozvoj anémie;
• Neplodnost;
• Komprese jiných orgánů a narušení výživy v uzlinách.

Jak se provádí operace k odstranění mnohočetných děložních myomů?

Mnohočetné velké děložní myomy. Orgán zachovávající chirurgie

Odstranění mnohočetných děložních myomů lze provést pomocí transabdominálního nebo transvaginálního přístupu. Transabdominální metoda zahrnuje: laparotomii a laparoskopii. Transvaginální přístup se používá k odstranění cervikálních submukózních uzlin nebo k provedení hysteroresektoskopie.

Laparotomii provádíme pouze u velkých nádorů, kdy velikost uzlin přesahuje 13-20 cm a za přítomnosti velkého počtu intramurálních uzlin. Všechny manipulace se provádějí malým kosmetickým řezem (vodorovně nad ohanbí v oblasti bikin), přičemž proces máme plně pod kontrolou, proto jsou dodrženy všechny zásadní body: bezkrevnost (dočasné stlačení tepenného řečiště), bezpečnost, tvorba spolehlivá sutura, použití antiadhezních bariér k zamezení tvorby srůstů v budoucnu.

„Zlatým standardem“ léčby mnohočetných myomů na evropských a amerických klinikách je myomektomie, operace zachovávající orgán, která umožňuje ženě zachovat si reprodukční kapacitu a také menstruační funkci až do nástupu přirozené menopauzy.

Vzhledem k přítomnosti pouzdra dochází při myomektomii k „excizi“ myomatózních uzlin bez rizika poškození myometria po odstranění uzliny, tělo dělohy je pečlivě sešito. Myomektomii lze provést laparotomií, resektoskopií nebo laparoskopickým přístupem.

Bohužel, i přes malý počet kontraindikací myomektomie, domácí specialisté nabízejí pacientům ve většině případů hysterektomii – zásah k odstranění orgánu; V různých regionech se tato operace pro mnohočetné děložní myomy provádí u 60–96 % pacientek.

Orgán zachovávající laparoskopická myomektomie – unikátní technika profesora Puchkova

Při odstraňování mnohočetných myomů u pacientů v reprodukčním věku nebo v případě, že si pacient přeje zachovat orgán, se snažím o orgán zachovávající operaci, pokud je to podle indikací možné.

Pomocí laparoskopického přístupu se mi daří zachovat přirozený vztah struktur a provádět všechny úkony co nejjemněji. Díky videoendoskopickému vybavení je možné jinými metodami zobrazit oblasti, které jsou neviditelné. V tomto případě se pracuje s miniaturními nástroji a na monitoru je možné zobrazit zvětšený obraz operačního prostoru, což umožňuje dosáhnout maximální přesnosti při operaci.

Při odstraňování velkých myomatózních uzlin umístěných v oblasti děložního žebra nebo podél zadní stěny existuje riziko krvácení z lůžka uzliny, což povede ke zhoršení viditelnosti vrstev děložní stěny. a hranicí uzliny a zvyšuje se i riziko excize myometria nebo otevření dutiny. Když je koagulace aktivně používána většinou chirurgů, způsobí popálení myometria, což povede k vytvoření insolventní jizvy. Situaci zhoršuje skutečnost, že v podmínkách nedostatečné vizualizace není možné přesně vyrovnat a spolehlivě sešít okraje rány.

K eliminaci výše uvedených rizik používám vlastní metodu myomektomie pomocí laparoskopie s dočasným uzávěrem ilických tepen. Podstatou metody je dočasné zablokování cévního průtoku krve, který vyživuje dělohu. Při operaci jsou na cévy aplikovány atraumatické svorky, dočasně je zastaven přívod krve a odstraněny uzliny. Protože operační oblast zůstává suchá, myometriální vrstvy mohou být pečlivě vyrovnány a sešity. Poté jsou svorky odstraněny a průtok krve je obnoven. Tato metoda byla patentována a nyní se používá jako standardní léčba mnohočetných děložních myomů na předních evropských klinikách.

Autorova technika – orgánově konzervující bezkrevná myomektomie – se na naší klinice úspěšně používá již více než 12 let. Daří se mi odstranit i velké uzliny umístěné na obtížných místech bez ztráty krve, přičemž se na děloze vytvoří spolehlivá jizva umožňující ženě v budoucnu úspěšně rodit přirozeně. Také během operace se aktivně používají antiadhezní gely, aby se zabránilo tvorbě srůstů. Pokud má žena jiná onemocnění dutiny břišní a pánevních orgánů, která vyžadují chirurgickou léčbu, existuje možnost provedení současné operace, při které lze odstranit několik problémů najednou.

Pokud existují kontraindikace pro myomektomii nebo jsou mnohočetné myomy kombinovány s adenomyózou nebo endometriózou, existují známky malignity procesu a žena vstoupila do menopauzy a neplánuje mít dítě, není vždy vhodné provést operaci pro zachování orgánu . V této situaci je rozsáhlejším výkonem supracervikální hysterektomie. Ve většině případů je odstraněno pouze tělo dělohy, aby se zachoval hormonální stav a minimalizovalo trauma, děložní čípek a přídavky jsou odstraněny, pouze pokud jsou postiženy patologickým procesem;

Laparoskopická hysterektomie je kontraindikována v přítomnosti závažných onemocnění, u kterých není možná endotracheální anestezie a pneumoperitoneum. Velikost dělohy při radikální laparoskopii pro mě není rozhodující; Na naší klinice byly případy odstranění 3,5 kg myomů laparoskopickým přístupem.

Profesor Puchkov v televizním pořadu „Doktor“

Zotavení po laparoskopii

Pacient zůstává na klinice ne déle než dva nebo tři dny, ale první den může vstát a chodit. Ve srovnání s otevřenou metodou trvá zotavení zpravidla mnohem kratší dobu, po 2 týdnech se žena vrátí k běžnému životnímu stylu. Po zahojení zůstane na kůži břicha jen pár malých vpichů, maximálně jeden centimetr. Vzhledem k tomu, že nedochází k rozsáhlému poškození, je pooperační období bezbolestné.