Co je anizocytóza červených krvinek a krevních destiček?

Anémie nastává, když se počet červených krvinek (červené krvinky se měří podle množství, hematokritu nebo obsahu hemoglobinu v červených krvinkách) snižuje.

U mužů je anémie definována jako některá z následujících:

U žen je anémie definována jako některý z následujících:

U kojenců a dětí se normální hranice mění s věkem, a proto je nutné používat speciální věkové tabulky (viz tabulka Hodnoty hemoglobinu a hematokritu specifické pro věk).

Anémie není diagnóza; jde o projev základního onemocnění (viz Etiologie anémie). Proto i ty nejlehčí, asymptomatické formy anémie zasluhují pozornost a výzkum za účelem diagnostiky a léčby základního onemocnění.

Na anémii je obvykle podezření na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Mezi běžné příznaky a příznaky anémie patří:

• Celková únava
• Slabost
• Dušnost při námaze
• Bledost

Po odběru anamnézy a fyzikálním vyšetření se provádějí laboratorní testy s kompletním krevním obrazem, počtem retikulocytů a nátěrem z periferní krve. Diferenciální diagnostiku (a příčinu anémie) lze dále upravit na základě výsledků testů.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Anémie není diagnóza; To je projev nemoci, která to způsobila. Proto i ty nejlehčí, asymptomatické formy anémie zasluhují pozornost a výzkum za účelem diagnostiky a léčby základního onemocnění.

Anamnéza pacienta s anémií

Historie by měla zahrnovat:

• Rizikové faktory pro specifickou anémii
• Příznaky samotné anémie
• Příznaky, které odrážejí základní onemocnění

Rizikové faktory pro anémii

Existuje mnoho rizikových faktorů pro rozvoj anémie. Například vegetariánská strava predisponuje k anémii z nedostatku vitaminu B12, zatímco porucha užívání alkoholu zvyšuje riziko anémie z nedostatku folátu. Řada hemoglobinopatií je dědičná a užívání určitých léků a některých infekcí predisponuje k hemolýze. U rakoviny, revmatických onemocnění a chronických zánětlivých onemocnění může být tvorba červených krvinek potlačena. Autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes nebo lymfom, mohou predisponovat k autoimunitní hemolytické anémii.

Příznaky anémie

Příznaky anémie nejsou specifické a nepomáhají rozlišovat mezi různými typy anémie. Symptomy odrážejí kompenzační odpověď na tkáňovou hypoxii a obvykle se rozvíjejí, když hladina hemoglobinu významně poklesne vzhledem k individuální výchozí hodnotě pacienta. Příznaky jsou obecně výraznější u pacientů s omezenou kardiopulmonální rezervou nebo u pacientů s rychle se rozvíjející anémií.

Příznaky, které mohou naznačovat anémii, zahrnují slabost, nevolnost, závratě, bolest na hrudi, synkopu a dušnost. Mohou se také objevit závratě, bolest hlavy, pulzující tinnitus, amenorea, ztráta libida a gastrointestinální příznaky.

U pacientů s těžkou tkáňovou hypoxií nebo hypovolémií se může vyvinout srdeční selhání nebo šok.

Příznaky, které naznačují příčinu anémie

Některé příznaky mohou naznačovat příčinu anémie. Například meléna, epistaxe, hematochezie, hematemeze nebo menoragie ukazují na krvácení. Žloutenka a tmavá moč v nepřítomnosti jaterního onemocnění svědčí pro hemolýzu. Hubnutí může znamenat rakovinu. Nelokalizovaná silná bolest v kostech nebo na hrudi naznačuje srpkovitou anémii a „rukavicová“ parestézie rukou naznačuje nedostatek vitamínu B12.

Fyzikální vyšetření na anémii

Je nutné kompletní fyzikální vyšetření. Příznaky anémie samotné nejsou ani citlivé, ani specifické; bledost je však často pozorována u těžké anémie (tj. hemoglobin < 7 g/dl [< 70 g/l]).

Známky mnoha základních onemocnění mají větší diagnostickou hodnotu než samotné příznaky anémie. Výkaly, ve kterých je detekována skrytá krev, svědčí o gastrointestinálním krvácení. Hemoragický šok (např. hypotenze, tachykardie, bledost, tachypnoe, pocení, zmatenost) může být důsledkem akutního krvácení. Žloutenka může naznačovat hemolýzu. Splenomegalie se může objevit při hemolýze, hemoglobinopatiích, systémových revmatických onemocněních, myeloproliferativních poruchách, infekcích nebo rakovině. Periferní neuropatie vyvolává podezření na nedostatek vitaminu B12. Horečka a srdeční šelesty mohou naznačovat infekční endokarditidu. Ve vzácných případech se těžké srdeční selhání vyvine jako kompenzační reakce na tkáňovou hypoxii vyvolanou anémií.

Laboratorní testy na anémii

• Kompletní krevní obraz (CBC) s počtem bílých krvinek a krevních destiček
• Indexy a morfologie erytrocytů
• Počet retikulocytů
• Nátěr z periferní krve
• Jiné krevní a močové testy k určení etiologie
• V některých případech aspirace kostní dřeně a biopsie

Laboratorní vyšetření začíná kompletním krevním obrazem, včetně počtu bílých krvinek (WBC) a krevních destiček, indexů a morfologie červených krvinek a vyšetřením periferního nátěru. Parametry červených krvinek zahrnují střední korpuskulární objem (MCV), střední korpuskulární hemoglobin (MCH), průměrnou koncentraci korpuskulárního hemoglobinu (MCHC) a šířku distribuce červených krvinek (RDW). Počet retikulocytů ukazuje, jak dobře kostní dřeň kompenzuje anémii.

Volba následných testů je založena na těchto výsledcích a klinickém obrazu. Tyto testy pomáhají dále charakterizovat anémii a určit její příčinu a mohou zahrnovat biochemické vyšetření krve, testy feritinu a haptoglobinu, přímý antiglobulinový test, hladiny folátu a vitaminu B12, stejně jako analýzu moči, testování stolice na skrytou krev a někdy aspiraci a biopsii. kostní dřeně. Identifikace běžných diagnostických vzorců může zjednodušit diagnostický proces (viz tabulka Charakteristiky běžných anémií).

Charakteristika běžných anémií

Charakteristika běžných anémií

Etiologie nebo typ

Normochromní-normocytární, s polychromatofilií

U těžkých forem onemocnění je možný výskyt jaderných erytrocytů a posun vzorce leukocytů doleva.

Stejně jako u anémie z nedostatku železa

Stejně jako u anémie z nedostatku železa

Stejně jako při nedostatku vitaminu B12

Nutriční nedostatky a malabsorpce (u malabsorpčního syndromu, během těhotenství, v kojeneckém věku nebo při alkoholismu)

Normoblastická erytroidní hyperplazie

Zvýšená osmotická fragilita erytrocytů

Snížení životnosti značených erytrocytů

Normoblastická erytroidní hyperplazie

Zvýšená osmotická fragilita erytrocytů

Snížení životnosti značených erytrocytů

Pozitivní přímý antiglobulinový test

Erytroidní hyperplazie kostní dřeně

Zvýšené hladiny nepřímého sérového bilirubinu a LDH, nízké hladiny haptoglobinu

Zvýšené hladiny urobilinogenu ve vzorcích stolice a moči

Hemoglobinurie při intravaskulární hemolýze

Infekce, rakovina, chronický zánět nebo onemocnění ledvin

Normochromní-normocytární v časném stádiu, přeměna v mikrocytární

Normoblastická kostní dřeň

Normální nebo zvýšené zásoby železa

Nízká hladina železa v séru

Snížená celková kapacita vázat železo

Zvýšený sérový feritin

Normální nebo zvýšené hladiny železa v kostní dřeni

Mikrocytické, kombinované s anizocytózou a poikilocytózou

Hyperplastická kostní dřeň se zpožděnou akumulací hemoglobinu

Může se objevit achlorhydrie, lakovaný jazyk, úhlová stomatitida a koilonychie.

Absence barvitelného železa v kostní dřeni

Nízká hladina železa v séru

Zvýšená celková kapacita vázat železo

Nízký sérový feritin

Selhání kostní dřeně

Normochromní-normocytární (může být makrocytární)

Selhání aspirace kostní dřeně (časté) nebo těžká hypoplazie erytroidní linie nebo všech prvků

Idiopatické (>50 %), dědičné nebo sekundární po expozici toxickým lékům nebo chemikáliím (např. chloramfenikol, chinakrin, hydantoiny, insekticidy) nebo parvoviru B19.

Anizocytóza a poikilocytóza (např. slzné buňky)

Časné prekurzory granulocytů

Aspirace kostní dřeně může být nediagnostická nebo může indikovat přítomnost leukémie, myelomu nebo metastatických buněk.

Infiltrace kostní dřeně infekčními granulomy, nádory, fibrózou nebo lipoidní histiocytózou

Možná hepatomegalie a splenomegalie

Možné změny kostí (osteoskleróza)

Vyskytuje se po hypotermii

Výsledky testu studeného aglutininu nebo hemolyzinu

Hemoglobinurie, někdy s výrazným ztmavnutím ranní moči

Dytonie hladkého svalstva způsobující bolest břicha, křeče jícnu, erektilní dysfunkci

Různé stupně selhání kostní dřeně (cytopenie)

Anizocytóza a poikilocytóza

Některé srpkovité buňky v nátěru periferní krve

Tvorba srpkovitých erytrocytů pod vlivem hypoxie nebo hyperosmolárního působení

Nejběžnější ve Spojených státech mezi lidmi afrického původu

Hemoglobin S detekovaný elektroforézou

Kostní změny na rentgenovém snímku

Cévní mozková příhoda a další tromboembolické komplikace

Je možný rozvoj těžkých vazookluzních krizí a vředů na nohou, mrtvice

Typicky hypochromní, ale dimorfní v přítomnosti normocytů a makrocytů

Hyperplastická kostní dřeň se zpožděnou akumulací hemoglobinu

Vrozená nebo získaná metabolická porucha (například v důsledku expozice drogám, jako je alkohol, isoniazid)

Železo v kostní dřeni je obvykle zbarveno (výrazně), ale intenzita může být snížena

Některé vrozené formy reagují na podávání vitaminu B6

Může být součástí myelodysplastického syndromu

Anizocytóza a poikilocytóza u homozygotů

Nukleované erytrocyty u homozygotů

Zvýšené hladiny Hb A2 a Hb F (při beta-talasémii)

Středozemního původu (běžné)

U homozygotů anémie od raného dětství

Kostní změny na rentgenovém snímku

Megaloblastická kostní dřeň

Zvýšené hladiny kyseliny methylmalonové a homocysteinu

Zvýšené hladiny LDH

Protilátky proti vnitřnímu faktoru v séru (perniciózní anémie)

Často – příznaky z gastrointestinálního traktu a centrálního nervového systému

CNS = centrální nervový systém; GI = gastrointestinální; Hb = hemoglobin; LDH = laktátdehydrogenáza; RBC = červené krvinky; MCHC = střední korpuskulární koncentrace hemoglobinu, WBC = bílé krvinky.

Kompletní krevní obraz a počet červených krvinek

Automatizovaný kompletní krevní obraz přímo měří hemoglobin, počet červených krvinek, počet bílých krvinek a počet krevních destiček, stejně jako střední korpuskulární objem (MCV), což je míra objemu červených krvinek. Vypočtené hodnoty jsou hematokrit, což je míra procenta krve, která se skládá z červených krvinek, střední korpuskulární hemoglobin (MCH), což je míra obsahu hemoglobinu v jednotlivých červených krvinkách, ale nemá žádné klinické a střední korpuskulární koncentrace hemoglobinu (MCHC), což je míra koncentrace hemoglobinu v jednotlivých červených krvinkách.

Diagnostická kritéria pro anémii Je to:

U kojenců a dětí se normální hranice mění s věkem, a proto je nutné používat speciální věkové tabulky (viz tabulka Hodnoty hemoglobinu a hematokritu specifické pro věk).

Populace červených krvinek se nazývají mikrocytické (malé buňky), pokud je průměrný korpuskulární objem < 80 fL, a makrocytické (velké buňky), pokud je střední objem buněk >100 fL. Protože jsou však retikulocyty také větší než zralé červené krvinky, velký počet retikulocytů může zvýšit střední korpuskulární objem.

Stupeň variace velikosti červených krvinek, vyjádřený jako šířka distribuce červených krvinek (RDW), lze také určit pomocí automatizovaných metod. Vysoká RDW může být jedinou indikací souvisejících mikrocytických a makrocytických poruch; v tomto případě zůstane hodnota MCV normální, protože odráží pouze průměrnou hodnotu. Termín „hypochromie“ se týká populací červených krvinek, ve kterých je MCHC < 30 %. Populace erytrocytů s normálními hodnotami MCHC se nazývají normochromní. Sférocyty mohou mít zvýšenou střední koncentraci korpuskulárního hemoglobinu (MCHC). Červené krvinky chrání své MCHC spíše než MCV (zachování hemoglobinu na úkor velikosti červených krvinek), takže mikrocytóza nastává při nedostatku železa, poruše syntézy hemoglobinu nebo erytrocytóze u polycythemia vera.

Indexy červených krvinek mohou pomoci určit mechanismus rozvoje anémie a zúžit rozsah možných příčin.

Mikrocytóza je detekována, když je narušena syntéza hemu nebo globinu. Nejčastějšími příčinami jsou nedostatek železa, talasémie a poruchy syntézy hemoglobinu. U některých pacientů s chronickou anémií je MCV mikrocytární nebo hraničně mikrocytární.

Makrocytární nálezy jsou pozorovány u poruch syntézy DNA (např. v důsledku nedostatku vitaminu B12, folátu nebo chemoterapeutických léků, jako je hydroxymočovina nebo antifoláty) a při poruše užívání alkoholu v důsledku abnormalit buněčné membrány. Akutní krvácení může způsobit krátkodobé zvýšení makrocytických indexů v důsledku časného uvolnění velkého množství mladých retikulocytů.

Normocytární indexy se nacházejí u anémie vyplývající z nedostatku produkce erytropoetinu (EPO) nebo z nedostatečné odpovědi na něj (hypoproliferativní anémie). Krvácení před rozvojem deficitu železa obvykle vede k normocytární a normochromní anémii, pokud není zvýšen počet velkých retikulocytů.

Nátěr z periferní krve

Nátěr z periferní krve může indikovat přítomnost nebo příčinu hemolytické anémie, prokázat změny ve struktuře červených krvinek, potvrdit přítomnost trombocytopenie (na rozdíl od falešného shlukování krevních destiček) a může být použit k identifikaci nezralých granulocytů a abnormální morfologie lymfocytů, často detekované automatické analyzátory krevních buněk. Dokáže detekovat další abnormality (např. malárii a jiné parazity, intracelulární červené krvinky nebo inkluze granulocytů), které se mohou vyskytnout i přes normální automatizovaný počet krvinek. Poškození červených krvinek může být prokázáno přítomností fragmentů červených krvinek (schistocyty), důkazem oxidativního poškození (pokousané nebo puchýřkové buňky) nebo důkazem významných membránových změn, jako jsou srpkovité buňky, oválné buňky (ovalocyty) nebo sférocytické buňky . Cílové buňky (tenké červené krvinky s centrální tečkou hemoglobinu) jsou červené krvinky s nedostatkem hemoglobinu nebo s příliš velkou membránou (např. v důsledku hemoglobinopatií nebo dysfunkce jater). Vyšetření nátěru periferní krve může také odhalit změny tvaru červených krvinek (poikilocytóza) a jejich velikosti (anizocytóza).