Clexane – návod a cena

Přípravek heparinu s nízkou molekulovou hmotností (molekulová hmotnost asi 4500 daltonů) získaný ze standardního heparinu depolymerací za speciálních podmínek.
Lék Clexane se vyznačuje vysokou aktivitou proti koagulačnímu faktoru Xa (trombokináza) a nízkou aktivitou proti koagulačnímu faktoru IIa (trombinu). Pokud je lék použit v dávkách používaných k prevenci žilní trombózy, nemá prakticky žádný vliv na dobu krvácení, dobu srážení a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT). Neovlivňuje agregaci krevních destiček.

Indikace

– prevence žilní trombózy a tromboembolie, zejména v ortopedii a všeobecné chirurgii;
– léčba hluboké žilní trombózy s plicní embolií nebo bez ní;
– prevence hyperkoagulace v systému mimotělního oběhu při hemodialýze;
– léčba nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu bez elevace úseku ST na EKG (v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou);
– prevence žilní trombózy a tromboembolie u pacientů s akutním onemocněním, kteří jsou na lůžku (chronické srdeční selhání III nebo IV funkční třídy podle klasifikace NYHA, akutní respirační selhání, akutní infekce, akutní revmatická onemocnění v kombinaci s jedním z rizikových faktory pro žilní tromboembolismus).

Kontraindikace

– stavy a onemocnění s vysokým rizikem krvácení (hrozivý potrat, mozkové aneuryzma nebo disekující aneuryzma aorty /s výjimkou chirurgického zákroku/, hemoragická mrtvice, nekontrolované krvácení, těžká trombocytopenie vyvolaná enoxaparinem nebo heparinem);
– věk do 18 let (účinnost a bezpečnost nebyla stanovena);
– přecitlivělost na enoxaparin, heparin a jeho deriváty, včetně dalších nízkomolekulárních heparinů.
Užívání léku u těhotných žen s umělými srdečními chlopněmi se nedoporučuje.

Použití v těhotenství a laktaci

Clexane by se neměl používat během těhotenství, pokud očekávaný přínos pro matku nepřeváží potenciální riziko pro plod. Neexistují žádné informace o tom, že by enoxaparin sodný pronikl placentární bariérou ve druhém trimestru, neexistují žádné informace týkající se prvního a třetího trimestru těhotenství.
Při používání Clexane během kojení by mělo být kojení přerušeno.

Dávkování a podávání

Lék se podává subkutánně. Lék se nesmí podávat intramuskulárně!
K prevenci žilní trombózy a tromboembolie je pacientům se středním rizikem předepisován Clexane 20-40 mg (0.2-0.4 ml) subkutánně jednou denně. Lék se podává počínaje 1 hodiny před operací a profylaxe pokračuje tak dlouho, dokud existuje riziko rozvoje tromboembolických komplikací (obvykle 2-7 dní nebo déle, pokud riziko trombózy přetrvává). Vysoce rizikovým pacientům se předepisuje 10 mg (40 ml) subkutánně jednou denně, přičemž první dávka se podává 0.4 hodin před operací, nebo 1 mg (12 ml) subkutánně dvakrát denně, se zahájením podávání 30 hodin před operací. 0.3 hodin po operaci. V profylaxi se obvykle pokračuje 2 dní nebo déle, pokud riziko trombózy přetrvává (např. v ortopedii se Clexane předepisuje v dávce 12 mg 24x denně po dobu 10 týdnů).
Pro léčbu hluboké žilní trombózy se podává 1 mg/kg subkutánně každých 12 hodin nebo 1.5 mg/kg jednou denně po dobu 1 dnů. Současně je zahájena léčba nepřímými antikoagulancii a pokračuje se v podávání Clexane, dokud není dosaženo účinku z nich.
K prevenci koagulace v systému mimotělního oběhu během hemodialýzy se Clexane podává do arteriální linie na začátku hemodialýzy v dávce 1 mg/kg během 4hodinové procedury. U pacientů s vysokým rizikem krvácení se dávka snižuje na 0.5 mg/kg s duálním cévním přístupem nebo na 0.75 mg/kg s jednoduchým přístupem. Pokud se ukládají fibrinové kroužky, například během delšího postupu, lze podat dalších 0.5-1 mg/kg.
U nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu bez elevace ST segmentu je doporučená dávka Clexane 1 mg/kg subkutánně každých 12 hodin Lék je předepisován po dobu nejméně 2 dnů a léčba pokračuje až do stabilizace klinického stavu. Délka léčby je obvykle 2-8 dní. Současně je předepsána kyselina acetylsalicylová v dávce 100-325 mg jednou denně.
K prevenci žilní trombózy u pacientů s akutními terapeutickými stavy, kteří jsou na lůžku, se předepisuje 40 mg jednou denně po dobu 1-6 dnů.

Nežádoucí účinky

Krvácení
Pokud dojde ke krvácení, je nutné lék vysadit, zjistit příčinu a zahájit vhodnou léčbu.
V 0.01-0.1 % případů se může vyvinout hemoragický syndrom, včetně retroperitoneálního a intrakraniálního krvácení. Některé z těchto případů byly smrtelné.
Při použití Clexane v kombinaci se spinální/epidurální anestezií a pooperačním použitím penetračních katétrů byly hlášeny případy míšního hematomu (v 0.01–0.1 % případů), který vede k neurologickým poruchám různé závažnosti, včetně přetrvávající nebo ireverzibilní paralýzy .
Trombocytopenie
V prvních dnech léčby se může vyvinout mírná přechodná asymptomatická trombocytopenie. V méně než 0.01 % případů se může vyvinout imunitní trombocytopenie v kombinaci s trombózou, která může být někdy komplikována orgánovým infarktem nebo ischemií končetiny.
Místní reakce
Po subkutánním podání může být v místě vpichu pozorována bolest v méně než 0.01 % případů, hematom v místě vpichu. V některých případech je možná tvorba pevných zánětlivých infiltrátů obsahujících léčivo, které odezní během několika dnů a není nutné léčivo vysazovat. U 0.001 % se může v místě vpichu vyvinout nekróza kůže, které předchází purpura nebo erytematózní plaky (infiltrované a bolestivé); v tomto případě by měl být lék vysazen.
Další
V 0.01-0.1% – kožní nebo systémové alergické reakce. Byly hlášeny případy alergické vaskulitidy (méně než 0.01 %), které u některých pacientů vyžadovaly přerušení léčby.
Je možné reverzibilní a asymptomatické zvýšení aktivity jaterních enzymů.

Zvláštní instrukce

Při předepisování léku pro profylaktické účely nebyla zjištěna tendence ke zvýšenému krvácení. Při předepisování léku pro léčebné účely hrozí u starších pacientů (zejména u starších 80 let) riziko krvácení. Doporučuje se pečlivé sledování stavu pacienta.
Před zahájením terapie tímto lékem se doporučuje vysadit další léky ovlivňující systém hemostázy z důvodu rizika krvácení: salicyláty vč. kyselina acetylsalicylová, NSAID (včetně ketorolaku); dextran 40, tiklopidin, klopidogrel; GCS, trombolytika, antikoagulancia, antiagregancia (včetně antagonistů glykoproteinových receptorů IIb/IIIa), kromě případů, kdy je jejich použití nezbytné. Pokud je nutné použít Clexane v kombinaci s výše uvedenými léky, je třeba dbát zvláštní opatrnosti (pečlivé sledování stavu pacienta a příslušných laboratorních krevních parametrů).
U pacientů s poruchou funkce ledvin existuje riziko krvácení v důsledku zvýšené aktivity anti-Xa. Protože Toto zvýšení se významně zvyšuje u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CC méně než 30 ml/min) a doporučuje se upravit dávku pro profylaktické i terapeutické použití léku. Přestože u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl vyšší než 30 ml/min) není nutná úprava dávkování, doporučuje se tyto pacienty pečlivě sledovat.
Zvýšená anti-Xa aktivita enoxaparinu při profylaktickém podávání ženám s hmotností nižší než 45 kg a mužům s hmotností nižší než 57 kg může vést ke zvýšenému riziku krvácení.
Riziko heparinem indukované imunitní trombocytopenie existuje také při použití nízkomolekulárních heparinů. Pokud se trombocytopenie rozvine, je obvykle detekována mezi 5. a 21. dnem po zahájení léčby enoxaparinem sodným. Proto se doporučuje pravidelně kontrolovat počet krevních destiček před a během léčby enoxaparinem sodným. Pokud se potvrdí signifikantní pokles počtu krevních destiček (o 30-50 % oproti výchozí hodnotě), enoxaparin sodný by měl být okamžitě vysazen a pacient by měl být převeden na jinou terapii.

Lékové interakce

Při současném užívání Clexane s léky ovlivňujícími hemostázu (salicyláty /s výjimkou nestabilní anginy pectoris a infarktu myokardu bez elevace ST segmentu/, jiná NSAID /včetně ketorolaku/, dextran 40, tiklopidin, glukokortikoidy pro systémové použití, trombolytika, antikoagulancia, antiagregancia/ včetně antagonisty receptorů glykoproteinu IIb/IIIa), je možný rozvoj hemoragických komplikací. Pokud se použití takové kombinace nelze vyhnout, měl by být enoxaparin používán za pečlivého sledování koagulačních parametrů.
Použití enoxaparinu sodného a jiných nízkomolekulárních heparinů by se nemělo střídat, protože Liší se od sebe způsobem výroby, molekulovou hmotností, specifickou anti-Xa aktivitou, měrnými jednotkami a dávkami. Tyto léky mají proto odlišnou farmakokinetiku, biologickou aktivitu (anti-IIa aktivita a interakce destiček).
Farmaceutická interakce
Roztok léčiva se nesmí mísit s jinými léčivy.

Nadměrná dávka

Příznaky. Náhodné předávkování intravenózním, mimotělním nebo subkutánním podáním může vést ke hemoragickým komplikacím. Při perorálním podání, a to i ve velkých dávkách, je absorpce léku nepravděpodobná.
Léčba: jako neutralizační činidlo je indikováno pomalé intravenózní podání protaminsulfátu. Je třeba vzít v úvahu, že 1 mg protaminu neutralizuje aktivitu anti-IIa způsobenou 1 mg Clexane, pokud byl enoxapain sodný podán ne více než 8 hodin před podáním protaminu; 0.5 mg protaminu neutralizuje antikoagulační účinek 1 mg Clexane, pokud byl podán před více než 8 hodinami. Pokud od podání Clexane uplynulo více než 12 hodin, není podání protaminu nutné. Ani vysoké dávky protaminu zcela nezneutralizují anti-Xa aktivitu enoxaparinu (maximálně 60 %).

Podmínky skladování

Lék by měl být skladován mimo dosah dětí při teplotě nepřesahující 25 °C.