Antikoncepce na křečové žíly není hormonální

Máte křečové žíly, nemůžete brát hormony! Máte hustou krev, nemůžete brát hormony! Je tedy možné užívat hormonální antikoncepci, pokud máte žilní onemocnění? A jaké?

Flebolog a výběr antikoncepce jsou dvě neslučitelné věci. proč? Ano, protože výběr antikoncepce vyžaduje poměrně rozsáhlé a specializované znalosti, jak teoretické, tak i z hlediska osobních lékařských zkušeností. Je nutné znát moderní publikace a „být v obraze“. A všechny tyto znalosti a klinické zkušenosti leží mimo rámec kompetence flebologa.

Jako příklad uvedu příklad pozoruhodného dokumentu. Jmenuje se to takto:

Národní kritéria lékařské způsobilosti pro antikoncepční metody. Upraveno podle kritérií zdravotní způsobilosti WHO pro použití antikoncepce, 4. vydání, 2009

Text (v ruštině) naleznete zde: Doporučení

Dokument vychází z doporučení WHO z roku 2009. Hned upozorňuji, že v angličtině je k dispozici novější verze z roku 2015, ale ještě jsem ji neanalyzoval. Text naleznete zde: Kritéria lékařské způsobilosti pro používání antikoncepce, 2015

Ruský dokument má 178 stran textu, anglicky psaný celých 276. Je to celá kniha, manuál. Osobně nejsem schopen udržet v „pracovní paměti“ takové množství informací, které nejsou mojí hlavní činností.

Na druhou stranu se flebolog v praxi často setkává se situací, kdy pacientka přijde od gynekologa s dotazem, zda může či nemůže užívat tu či onu antikoncepci. A základní znalosti o této problematice jsou pro flebologa samozřejmě nezbytné. Podívejme se proto na Doporučení z pohledu flebologa.

Jak jsou antikoncepce hodnoceny

Konečné údaje jsou ve formě tabulky v dolní části stránky. K pochopení je ale potřeba trocha úvodních informací.

Souhrnné tabulky Doporučení používají číselná označení přijatelnosti konkrétní antikoncepce. Vyčnívá 4 kategorie (úroveň) přijatelnosti (sloupec 2 tabulky níže). Zajímavé je, že pokud není možné konzultovat pacienta s odborníkem nebo není-li možné provést vyšetření nutné k posouzení rizik, je schéma zjednodušeno na dvě kategorie (sloupec 3 tabulky)

Kritéria způsobilosti WHO pro antikoncepční metody 2009

S ohledem na klinická data

V případě nedostatku klinických údajů

Stav, kdy neexistují žádná omezení pro používání určité metody antikoncepce

Metodu lze použít za jakýchkoliv okolností.

ДА

Metodu lze použít

Stav, kdy přínosy metody jako celku převažují nad teoreticky oprávněnými nebo prokázanými riziky

Ve většině případů metodu lze použít

Stav, kdy teoretická nebo prokázaná rizika obecně převažují nad přínosy metody

Metoda se zpravidla nedoporučuje, pokud Existují jiné, přijatelnější a dostupnější metody antikoncepce

Ne

Metoda by se neměla používat.

Stav, který představuje nepřijatelně vysoké zdravotní riziko při používání dané metody antikoncepce

Metoda se nedoporučuje používat.

Příklad (téměř doslovně) z Doporučení:

— kuřačka mladší 35 let může užívat kombinovanou perorální antikoncepci (kategorie 2)

— Pokud je žena starší 35 let a kouří více než 15 cigaret denně, neměla by užívat kombinovanou perorální antikoncepci, protože je to pro její zdraví nebezpečné, zejména kvůli riziku infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (kategorie 4)

Kdo vyhodnocuje všechny detaily antikoncepčních metod?

Porodník-gynekolog (pokud mluvíme o základní specializaci podle nomenklatury odborností v lékařství)

Je k posouzení rizik potřeba flebolog nebo jiný „úzký specialista“?

Obecně ne. Ale samozřejmě je zcela normální, že porodník-gynekolog není schopen posoudit skutečnou závažnost „naší“ flebologické patologie. V takové situaci k nám kolega posílá pacientku nikoli s úkolem „ať se podívají na cévy, zda je možné užívat COC“, ale s cílem určit závažnost cévních problémů. A musíme to jasně definovat. Například, pokud existují „sítě a hvězdy“, píšu něco jako „identifikované změny nemají významný klinický nebo prognostický význam“. A pak porodník-gynekolog s přihlédnutím k našemu názoru v celkové mozaice dat dá pacientce doporučení ohledně antikoncepce.

Na jaké antikoncepční metody se doporučení vztahují?

Metoda standardních dnů

Kombinovaná perorální antikoncepce a minipilulky

Hormonální náplast (Evra)

Vaginální kroužek (NuvaRing)

Medroxyprogesteron acetát (Depo-Provera)

Kombinovaná injekční antikoncepce (Lunelle)

Intrauterinní antikoncepce (IUD, IUD)

Cu-IUD obsahující měď (ParaGard, IUD ve tvaru T obsahující měď)

Levonorgestrel IUD, Lng-IUD (Mirena)

Implantáty Norgestrel (Norplant, Norplant-2/Jadelle)

Nouzové antikoncepční pilulky (ECP)

ANTIKONCEPCE A NEMOCI ŽIL

Důležité! Z tabulky jsem vybral pouze rizika komplikací z žilního systému (rizika pro DVT a PE). To znamená, že kategorie přijatelnosti je obecná, jako v původní tabulce, a sloupec tři je zkreslený, aby vyhovoval zájmům flebologa. Nejdůležitější však je, že pomocí této tabulky nelze vybrat optimální metodu antikoncepce – za prvé bylo odebráno jen několik skupin antikoncepce ze všech a za druhé byla zvažována pouze část rizik z poměrně velkého seznamu. .

COC – kombinovaná perorální antikoncepce; PC – pouze progestinová antikoncepce (POC – pouze progestinová perorální antikoncepce, DMPA – depotní medroxyprogesteronacetátové injekce, IT – implantáty)

Obezita (BMI > 30)

Anamnéza vysokého krevního tlaku během těhotenství (nyní normální)

1) DVT/PE v anamnéze, antikoagulační léčba se nepoužívá

4

4

3

3

3) DVT/PE, stabilizace na antikoagulační léčbě minimálně 3 měsíce

4

4) rodinná anamnéza (u blízkých příbuzných)

5) Velký chirurgický zákrok

a) s prodlouženou imobilizací

b) bez delší imobilizace

4

6) Menší chirurgický zákrok bez imobilizace

7) Imobilizace vyžadující pobyt na invalidním vozíku

3

IDENTIFIKOVANÉ TROMBOGENNÍ MUTACE

(Leidenský faktor, protrombinová mutace, protein S, protein C a nedostatek antitrombinu)

4

TROMBÓZA POVRCHOVÝCH ŽIL

1) Křečové žíly dolních končetin

2) Tromboflebitida povrchových cév dolních končetin

a) Bez lupusového antikoagulantu

b) S lupusovým antikoagulantem

4

Pár citátů a vysvětlení:

• Prázdná buňka v tabulce znamená, že v původní tabulce nejsou k této položce žádná data.
• Klasifikační kategorie 1 znamená, že v tomto případě konkrétní antikoncepční metoda nemá z bezpečnostního hlediska žádná omezení použití, to však neznamená, že je tou nejlepší volbou pro pacientku.
• V části o COC se uvádí, že z důvodu nedostatku nebo omezených údajů přímo o kombinované antikoncepční náplasti a kombinovaném antikoncepčním kroužku jsou na ně extrapolovány skupiny (kategorie) COC.
• Do tabulky jsem zařadil Raynaudův fenomén – takoví pacienti nejsou mezi flebology ničím neobvyklým.

Zajímavé údaje lze zaznamenat i při letmém pohledu do tabulky. Například Mirena (nitroděložní systém, který uvolňuje levonorgestrel) lze použít ve všech „flebologických“ případech kromě akutní hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. A COC je třeba vyměnit/vysadit, pokud je plánována velká chirurgická operace s dlouhodobou imobilizací. To bych zvláště rád poznamenal Přítomnost křečových žil není kontraindikací užívání COC!

V úplném znění Doporučení je mnoho poznámek. Někdy nesou extrémně důležité informace. Například v situaci předchozích žilních tromboembolických komplikací (DVT/PE), kdy pacient užívá antikoagulancia, zákaz COC není absolutní! Dovolte mi citovat:

Vysvětlení: Ženy na antikoagulační léčbě jsou vystaveny riziku gynekologických komplikací, jako je ovariální apoplexie a těžká menoragie. Hormonální metody antikoncepce mohou být užitečné při prevenci nebo léčbě těchto komplikací. Pokud se antikoncepční metoda používá jako terapie a nejen k zabránění těhotenství, může být poměr rizika a přínosu odlišný a měl by být zvažován případ od případu.

Obecně je dokument WHO působivý svou propracovaností. Celkový seznam referencí obsahuje více než 1000 titulů. Jak je ve zdvořilé společnosti zvykem, v celém textu jsou uvedeny odkazy, které umožňují seznámit se s primárními zdroji, z nichž konkrétní doporučení vychází. Užitečná věc, jak se říká. musí mít každý lékař ve skříních své knihovny.

Flebolog, Evgeniy Ilyukhin, 07.2016 (c)