Antibakteriální léčba komunitní pneumonie u dětí: od reality ke správným rozhodnutím

— Zbývá nám pár přednášek, ale jsou nesmírně zajímavé. Nyní profesor Tatyana Vladimirovna Spichak přednese zprávu o antibakteriální terapii pro mimonemocniční terapii u dětí.

Taťána Vladimirovna Špičak, profesor:

— Vážení kolegové, budeme se bavit o věcech, které jsou možná jednoduché, ale pro praktické zdravotnictví velmi důležité.

Není žádným tajemstvím, že zápal plic je jednou z nejčastějších nemocí. Ale pokud se podíváte na míru výskytu zápalu plic, v různých zemích se výrazně liší. Není to jen otázka různé úrovně ekonomického rozvoje nebo regionu bydliště (i když na tom určitě záleží).

Situace je následující: často se používají různá diagnostická kritéria. V zemích, kde jsou diagnostickými kritérii fokální nebo infiltrativní změny na rentgenovém snímku, je výskyt pneumonie výrazně nižší ve srovnání s těmi regiony, kde je diagnóza založena na fyzikálních datech.

V Evropě a Severní Americe se incidence pneumonie pohybuje od 34 do 40 na tisíc dětí. Podle údajů za rok 2008 se výskyt zápalu plic u nás pohybuje od 6,3 % do 11,9 % ve federálním okruhu Dálného východu.

V ekonomicky vyspělých zemích není úmrtnost na zápal plic vysoká, nepřesahuje 12 %. Když se podíváte na čísla v rozvojových zemích, jsou nehorázná. Každý rok zemře na zápal plic asi 5 milionů dětí mladších 5 let.

U nás byl zaznamenán příznivý trend ve snižování úmrtnosti dětí v prvním roce života na zápal plic. Zápal plic však zůstává mezi hlavními příčinami a je třetí nejčastější příčinou úmrtí u dětí a dospívajících.

Jaké jsou hlavní důvody vedoucí k tak smutným výsledkům? Jedná se o pozdní diagnostiku a chyby léčby. Podle odborníků WHO v současné fázi neumíme diagnostikovat zápal plic na základě nespecifických klinických příznaků.

Z námi používaných klinických příznaků je nejspolehlivější kombinace febrilní teploty a syndromu respirační tísně, které jsou určovány dechovou frekvencí. Děti různého věku mají různé ukazatele. Podmínkou je absence známek bronchiální obstrukce.

„Zlatým standardem“ diagnostiky pneumonie zůstává RTG hrudníku (tam, kde je toto vyšetření možné). Moderní pokyny pro pneumonii však nedoporučují používat rentgenové známky pro předběžnou etiologickou diagnózu. Pravděpodobnost chyby je poměrně vysoká.

Moderní doporučení navrhují založit diagnózu komunitní pneumonie na spolehlivých klinických příznacích, o kterých jsme právě hovořili. Na základě radiologických příznaků a obecných výsledků krevních testů.

Hladinu leukocytů nad 10 tisíc (podle některých údajů nad 15 tisíc) lze považovat za marker bakteriální infekce.

Etiologie komunitní pneumonie u dětí je různorodá. Může být spojena s typickými i atypickými patogeny. Existuje takový rys etiologického spektra komunitní pneumonie, jako je závislost na věku.

Děti v prvních šesti měsících života mají nejčastěji takové vedoucí patogeny, jako je gramnegativní flóra, reprezentovaná Escherichia coli, nebo respirační viry. V některých případech to může být Staphylococcus aureus. Někteří pacienti mají atypický patogen, Chlamidia trachomatis.

Počínaje 6. měsícem věku hrají hlavní roli Streptococcus pneumonia a respirační viry. U dětí ve věku 6 let a ve školním věku hrají spolu s pneumokoky hlavní etiologickou roli mykoplazmové a chlamydiové infekce.

Dnes se stále častěji hovoří o smíšené bakteriální nebo virově-bakteriální etiologii pneumonie, která se podle různých autorů pohybuje od 8 % do téměř 40 % případů.

Proč mluvíme o smíšené etiologii pneumonie? Existuje názor, že za závažnější průběh onemocnění je zodpovědná smíšená etiologie pneumonie. Smíšená etiologie prodlužuje hospitalizaci pacientů.

V moderních praktických pokynech, které jsou obvykle publikovány v zahraničí pro praktické lékaře (takové existují zejména v Americe, ve Velké Británii o komunitní pneumonii), je zvykem formulovat zásady diagnostiky a racionální antibakteriální terapie (ABT).

Jde o použití empirické antibiotické terapie vyvinuté na základě hlavních patogenů komunitní pneumonie. Antibakteriální léčivo vybíráme na základě údajů o senzitivitě a lokální rezistenci bakteriálních patogenů na antibakteriální léčiva (ABP).

Na celém světě je běžné ambulantní užívání léků určených k perorálnímu podání. Je nutné dbát na přiměřenost námi zvolené dávky ABP, která by měla v místě infekce vytvořit koncentraci dostatečnou k potlačení růstu patogenů.

Údaje o etiologickém spektru pneumonie jsou pravidelně aktualizovány. Pravidelně je sledována i hladina a prevalence rezistentních kmenů pneumokoka u nás. Podle posledních údajů z multicentrické studie Pegasus si beta-laktamy zachovávají vysokou aktivitu proti pneumokokům.

Počet pneumokokových kmenů rezistentních na amoxicilin a amoxicilin/klavulanovou je minimální.

Pokud jde o léky jako Tetracyklin a Co-trimoxazol, na základě dat z raných fází studie Pegasus, na základě posledních dat získaných v roce 2009, lze konstatovat, že většina kmenů pneumokoků je vůči těmto lékům rezistentní.

Z toho vyplývá, že k léčbě pneumokokových infekcí nemůžeme použít tetracyklin a co-trimoxazol. Stejně tak aminoglykosidy, které postrádají přirozenou aktivitu proti pneumokokům.

Pokud jde o makrolidová léčiva, úroveň makrolidové rezistence vůči pneumokokům v zemi nepřesahuje v průměru 10 %, přičemž zůstává minimální ve vztahu k 16 členům makrolidů.

Na základě prezentovaných dat je dalším principem racionální terapie komunitní pneumonie použití amoxicilinu jako léku volby pro léčbu tohoto onemocnění.

Je třeba připomenout, že amoxicilin má ve srovnání s ampicilinem zlepšenou farmakokinetiku a má poměrně vysokou biologickou dostupnost. Při výběru amoxicilinu k léčbě dítěte s pneumonií byste neměli zapomínat na možnost použití rychle rozpustných tablet vyrobených technologií Solutab.

Originalita technologie Solutab zajišťuje nejvyšší biologickou dostupnost amoxicilinu. Zajišťuje rychlou absorpci léčiva ze střevního lumen. To vytváří podmínky pro rychlý účinek léku a výrazně snižuje četnost nežádoucích reakcí z gastrointestinálního traktu (GIT).

Technologie rychle rozpustných tablet Solutab navíc umožňuje dítěti užívat lék ve formě suspenze, což zvyšuje komplianci.

Dalším principem racionální antibiotické terapie je, že cefalosporiny jsou považovány za alternativní léky pro léčbu komunitní pneumonie. Zásady racionální antibiotické terapie zohledňují riziko vzniku pneumokokové rezistence. Dětem, které v posledních třech měsících z jakéhokoli důvodu byly léčeny antibiotiky, se doporučuje zahájit léčbu amoxicilinem/klavulanátem chráněným inhibitorem.

Makrolidy jsou v doporučeních považovány za léky první volby pouze při podezření na atypickou infekci nebo při alergii na beta-laktamová antibiotika.

Principy racionální antibiotické terapie komunitní pneumonie jsou poměrně jednoduché. Jaká je ale skutečná situace v praktické práci dětského lékaře? Abychom na tuto otázku odpověděli, provedli jsme studii na jedné z moskevských klinik. Abychom viděli jak validitu volby, tak i adekvátnost antibiotické terapie u komunitně získané pneumonie.

Vybrali jsme 97 ambulantních karet dětí s rentgenologicky potvrzeným zápalem plic. Téměř polovina dětí dostávala jako úvodní terapii léky penicilinového typu. Navíc se nejčastěji jednalo o inhibitory chráněné (amoxicilin/klavulanát).

Pokud rozebereme preskripci těchto léků, časná antibiotická terapie nebyla provedena u 30 % dětí. Užívání Amoxicilinu/klavulanátu považujeme za trochu zbytečný začátek takové úvodní terapie.

Makrolidy byly předepsány 33 % pacientů (poněkud méně často). Pokud se však podíváme na anamnézy, které jsme analyzovali, můžeme konstatovat, že ve třetině případů jsme nenašli argumenty pro zahájení terapie makrolidy.

Cefalosporiny byly používány mnohem méně často. Zpravidla se však jednalo o parenterální formy. V jednom případě byl dítěti podán Gentamycin.

Celkem v každém pátém případě dostaly děti antibiotika parenterálně.

Na základě analýzy, kterou jsme provedli, jsme byli schopni zaregistrovat poměrně typické chyby, které lze často zaznamenat na mnoha místech naší země. Toto je neopodstatněný začátek s peniciliny chráněnými inhibitory nebo s makrolidy bez náležitého odůvodnění. Pokračování, i když výrazně méně časté, užívání gentamicinu, aminoglykosidů. Pokračující fascinace parenterálním podáváním antibiotik v ambulantní praxi.

Další chyba, které jsme si všimli. Tato chyba souvisí s nutností výměny ABP, když je počáteční ABP neúčinné, což se v životě skutečně stává. Zaznamenali jsme, že jeden beta-laktam byl nahrazen jiným beta-laktamem s podobným aspektem antimikrobiální aktivity.

Pokud nevidíme účinnost beta-laktamového antibiotika, měli bychom přemýšlet o jiném spektru antimikrobiální aktivity léku a nahradit jej lékem z makrolidů.

Další otázka, která se zcela logicky nabízí, je: jaká je účinnost racionálního empirického ABT, které nám nabízejí moderní příručky? Rozhodli jsme se otestovat studii, ve které jsme retrospektivně hodnotili účinnost navržené racionální antibakteriální terapie, její adekvátnost k etiologii pneumonie.

Za tímto účelem jsme vyšetřili 49 dětí s radiologicky potvrzenou pneumonií, které podstoupily bakteriologické a virologické studie. Jsou zaměřeny na objasnění etiologie pneumonie.

Tracheální aspirát sloužil jako materiál pro bakteriologické studie. Pomocí enzymové imunoanalýzy jsme testovali párová séra k detekci specifických protilátek proti atypickým infekcím. Dále byla využita diagnostika virových a atypických infekcí.

Po dokončení studie jsme získali retrospektivní etiologickou strukturu komunitní pneumonie. Ve 26,5 % případů se jednalo o pneumokoka. Navíc byl prezentován jak jako monokultura, tak ve spojení buď s mykoplazmatickou infekcí nebo respiračními viry. Mykoplazmatická pneumonie byla diagnostikována ve 30,6 % případů jak jako monokultura, tak ve spojení s virovými infekcemi.

Chlamydiová pneumonie je diagnostikována méně často – ve 14,3 % případů. Samostatnou skupinu tvořily děti s klinickými a laboratorními známkami virové pneumonie, kterou jsme letos pozorovali při chřipkové epidemii.

Námi předepsaná léčba byla v souladu se zásadami racionální antibakteriální terapie. Byl předepsán empiricky, dokud nebyly známy výsledky bakteriologických a virologických studií. Předepsali jsme Amoxicilin, buď Amoxicilin/klavulanát, nebo Josamycin ve formě rychle rozpustných tablet Solutab v tradičních dávkách. Délka léčebného cyklu se pohybovala od 7 do 10 dnů.

Podíváme-li se na výsledky empiricky předepsané racionální ABT, pak u dětí s retrospektivně zjištěnou pneumokokovou pneumonií, které jsme ve většině případů léčili Amoxicilinem nebo Amoxicilinem/klavulanátem (pouze u dvou dětí s exacerbací atopické dermatitidy byl předepsán Josamycin), bylo dosaženo léčebného efektu z předepsané terapie.

Polovině dětí s retrospektivně potvrzenou mykoplazmatickou pneumonií jsme také předepsali léky penicilinového typu: Amoxicilin nebo Amoxicilin/klavulanát. Zbývajícím pěti dětem byl podán Josamycin.

Pokud jde o děti s chlamydiovým zápalem plic, z objektivních důvodů většina z nich dostávala Josamycin.

Všechny děti s atypickou pneumonií (mykoplazma nebo chlamydie), kterým byl předepsán „Josamycin“, měly vynikající terapeutický účinek. To se nedá říci o dětech, kterým byly zpočátku předepsány penicilinové léky. V řadě případů byla nutná korekce přechodem na makrolidové antibiotikum, což zajišťují zásady racionální antibiotické terapie.

Co je zajímavé. Při léčbě dětí se smíšenou pneumokokovou a mykoplazmatickou etiologií pneumonie, kterou jsme samozřejmě při ordinaci naší empirické terapie neznali, a proto jsme použili Amoxicilin nebo Amoxicilin/klavulanát, jsme dosáhli terapeutického efektu.

Po dosažení takového účinku jsme dospěli k závěru, že se vší pravděpodobností byl spojen s vedoucí etiologickou úlohou pneumokoků.

Správnou volbu mezi penicilinem a makrolidovými antibiotiky je tedy u konkrétního pacienta snazší, pokud máme údaje o etiologii pneumonie tohoto dítěte.

Jak ukázala naše klinická pozorování, principy racionální antibiotické terapie, formulované v moderních guidelines, jsou plně opodstatněné a poskytují u pacientů terapeutický efekt. Ve většině případů je léčba komunitní pneumonie zcela oprávněná začít amoxicilinem nebo amoxicilinem/klavulanátem. Vyjma období propuknutí mykoplazmových či chlamydiových infekcí, o kterých víme, a situací, kdy je jednoznačné klinické podezření na atypické infekce. Nebo existuje alergie na beta-laktamová antibiotika.

Zároveň vysoká frekvence (podle našich pozorování 35 %) chyb, které přetrvávají při antibakteriální terapii komunitních pneumonií u dětí, umožňuje nastolit otázku nutnosti aktivnější implementace moderních klinických guidelines pro komunitní pneumonii u dětí a principů racionální antibiotické terapie.

Navíc letos se u nás poprvé objevila taková praktická příručka pro pediatry.

Rád vám ukážu tuto příručku, na jejíž tvorbě se podíleli přední odborníci a specialisté ze všech regionů naší země z předních dětských pracovišť.

Oksana Drapkina: Díky moc. Tatyano Vladimirovno, obdržela jste otázky. Prosím o odpověď.

Taťána Vladimirovna Špičak, profesor:

— (přečte otázku) Použití antibiotik prostřednictvím nebulizéru se může stát alternativou k jiným způsobům podávání kvůli snížení systémových vedlejších účinků u dětí s cystickou fibrózou i bez ní. Nebo je to relevantní pouze pro aminoglykosidy?

Inhalační aplikace antibiotik je jednou z alternativních cest aplikace antibiotik u pacientů s cystickou fibrózou. U těchto pacientů existuje velmi komplexní problém léčby infekce Pseudomonas aeruginosa. Dávky aminoglykosidů, které jsme pro tyto účely použili, se ukazují jako nedostatečné.

Právě inhalační cesta podání nám umožňuje výrazně zvýšit dávku bez obdržení systémových vedlejších účinků a dosáhnout požadovaného účinku. Pokud mluvíme o léčbě antibiotiky přes nebulizér (tato terapie se dnes používá), je přípustná na jednotkách intenzivní péče (kde se léčí děti s podobnou infekcí pseudomonas).

Dnes jsme se ale dotkli problémů komunitní pneumonie a léčby dětí v ambulantních podmínkách. Nemyslím si, že toto je cesta, kterou volíme.

(přečte otázku) Je nutné předepisovat probiotické léky spolu s antibakteriálními léky nebo je předepisovat až po ukončení terapie?

Tato otázka je pravděpodobně diskutabilní. Vzhledem k bohatým zkušenostem s léčbou pacientů na pneumologickém oddělení dětí s chronickými formami bronchopulmonální patologie a předepisováním poměrně dlouhodobé masivní antibakteriální terapie jsme se k probiotikům uchýlili jen zřídka. Jevy, které jsme během terapie pozorovali, většinou nejsou trvalé a vyžadují další zásahy.

Oksana Drapkina: Děkuji mnohokrát.