Ankylozující spondylitida

Ankylozující spondylitida (axiální spondylitida, Bechtěrevova choroba) je akutní onemocnění kloubů páteře, v důsledku čehož se postupně vytváří omezení její pružnosti s tvorbou ankylózy (srůstání kostí). Zároveň se posiluje spojovací aparát hřebene. Tím dochází k deformaci páteře a úplné ztrátě její pružnosti.

Na obrázku: bipartitní sakroiliitida u pacienta s ankylozující spondylitidou.

Zánět sternokostálního a žeberně-spinálního kloubu způsobuje omezení hrudní stěny, což narušuje dýchací funkce. Také periferní malé a velké přetížení mohou být zapojeny do procesu zapalování. U ankylozující spondylitidy patří k řadě projevů poškození očí (iridocyklitida, uveitida) a kardiovaskulárního systému (zánět aorty, tvorba srdeční stěny).

Dnes je potřeba si terminologii ujasnit, neboť v ní v posledních letech došlo k významným změnám.

Je třeba poznamenat, že spondylartritida je velká skupina akutních revmatických onemocnění, která mají společné příznaky: synovitidu a entezitidu, genetickou asociaci s HLA-B-27, způsobenou absencí revmatoidního faktoru v krvi. Je nutné zdůraznit, že termín „séronegativní spondylartritida“ již neexistuje. Skupina spondyloartrózy také zahrnuje reaktivní artritidu, psoriatickou spondyloartritidu, spondyloartritidu spojenou se zánětlivým onemocněním střev, axiální spondyloartritidu a ankylozující spondylitidu.

Spondylartróza může být axiální (nebo axiální, to znamená poškození páteře) a periferní (pokud dojde k poškození kloubů, entezitida, daktylie).

Dnes je široce používán termín “axiální spondylartróza”. Jedná se o tzv. neradiografickou axiální spondyloartrózu, u které nejsou patrné rentgenologické změny v kloubně-kloubních výsledcích svědčící pro sakroiliitidu, ale na MRI kloubně-kloubních výsledků je odhalena aktivní sakroiliitida.

Radiografická axiální spondylartritida – jedná se již o ankylozující spondylitidu, kdy se objevují radiografické změny v kloubech a syndesmofyty v páteři.

Průběh axiální spondyloartrózy se může lišit. Chronický zánět může nakonec vést k nevratným změnám na páteři (eroze, syndesmofyty, skleróza, ankylóza). Někteří pacienti s neradiografickou spondyloartrózou progredují do radiografické spondyloartrózy. Často k tomu dochází kvůli nedostatku adekvátní základní léčby. Pravidelnou léčbou je však možné vyhnout se přechodu do ankylozujícího stadia.

Ankylozující spondylitida je častější u mužů než u žen. První projevy onemocnění se obvykle objevují u mladých lidí mezi 20. a 40. rokem života. V průběhu života může pacient zaznamenat období exacerbace a remise onemocnění.

Příznaky ankylozující spondylitidy

• Mezi časné příznaky a příznaky onemocnění patří klidová bolest v dolní části zad, zejména v noci, a ztuhlost páteře v noci po dlouhém zotavování. Charakteristickým znakem je změna intenzity bolesti po fyzické námaze. Cysta je na počátku onemocnění nejčastěji lokalizována v příčném řezu hřebene a v dělení kraniálně-klubového kloubu a také v dělení kloubů. Často jsou periferní klouby zapojeny do zánětlivého procesu, který je doprovázen bolestí, otoky a narušením jejich funkcí.
• Bolest nohou – bolest pat při chůzi a v klidu, otok a bolest na zadní ploše patní kosti v oblasti Achillovy šlachy. Bolest sternokostálních kloubů v klidu, při dýchání a při kašli.
• Rychlé zarudnutí očí, výrazná bělost v nich, světloplachost, snížená zraková ostrost – to mohou být projevy obezity.
• Poškození kardiovaskulárního systému (zánět aorty, tvorba srdce).
• V průběhu zánětlivého procesu dochází k progresi bolestivého syndromu a ztuhlosti páteře, což vede k omezení její funkce.

Kdy je nutná konzultace s revmatologem?

• Bolest v kříži a kloubech se objevila náhle, bez zjevného důvodu. O bílou je důležité pečovat v druhé polovině noci a v brzkých hodinách, což může způsobit problémy.
• Bolest v dolní části zad, která se zlepší po fyzické zátěži a odezní v klidu nebo po užití nesteroidních protizánětlivých léků.
• Bolest v hrudní páteři, která způsobuje kolaps hrudníku a komplikuje funkci dýchání.
• Také jedním z projevů onemocnění může být zánět očí (uveitida), zarudnutí a snížená ostrost vidění až do možné ztráty.
• Občasný projev genetického markeru HLA B-27.

Příčiny výskytu

Dodnes se nepodařilo zjistit příčinu. Existují ale rizikové faktory, které za určitých okolností a kombinací přispějí k rozvoji onemocnění.

Na obrázku: artritida pravého kolenního kloubu u pacienta s ankylozující spondylitidou.

Rizikové faktory

• Pokles (nesoucí gen HLA B-27 – jeho přítomnost zvyšuje riziko vzniku ankylozující spondylitidy). Je tedy třeba si uvědomit, že nošení genu není nemoc. Přibližně 10-15% zdravé populace planety má tento gen.
• Přenesená infekční onemocnění.
• Přítomnost chronických ložisek infekce (chronická onemocnění močového systému, neléčený chronický kaz atd.).
• Poranění míchy.
• Stres, nervový šok.
• Palinnya.
• Staňte se mužem

Komplikace

• Neschopnost rychle stanovit diagnózu a zavést neadekvátní terapii může někdy vést k těžké slabosti a deformaci páteře. Tak vzniká tzv. póza „prokhacha“.
• Proces odstranění hrudní páteře vede k destrukci boku žeber a respiračnímu selhání.
• Zánětlivý proces očí (uveitida, iridocyklitida) způsobuje zhoršení zraku, až jeho ztrátu.
• Progresivní dilatace srdečních chlopní určuje rozvoj srdečního selhání.

Diagnostika

Objektivní vyšetření: určení kývavosti páteře – schopnost předklánět se a vzad, naklánět se do stran. Důležité je stanovení exkurze hrudního koše, která charakterizuje změny na straně žeberně-sternálního a žeberně-sternosternálního kloubu. To umožňuje diagnostikovat stupeň poškození páteře, funkční deficit a stanovit další léčebnou a rehabilitační taktiku. Provádí se také podrobné vyšetření periferních kloubů s indikací jejich otoku, bolesti a laxnosti v nich a také místa úponu šlach na kosti s cílem identifikace entezitidy.

Při vyšetření pacienta ležícího na břiše se perkuse provádí v oblasti kraniálně-klubového kloubu. Účelem této části je určit přítomnost vznícení.

Instrumentální metody výzkumu

Radiografické vyšetření páteře v přímých a bočních projekcích v časných stádiích onemocnění je neinformativní, ale v pozdějších stádiích umožňuje potvrdit klinické příznaky ankylozující spondylitidy. Tato metoda má své nevýhody, protože sakroiliitidu lze pozorovat pouze u 30-50% s onemocněním přetrvávajícím až 3 roky.

Diagnózu ankylozující spondylitidy lze stanovit, pokud má pacient radiografickou sakroiliitidu stadia 2 na obou stranách nebo stadia 3 na jedné straně.

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) páteře, vazivo-kloubní skloubení je diagnostická metoda pro včasné zjištění zánětu v kloubech páteře, jeho spojů, zjištění přítomnosti otoku kostního mozku, která umožňuje posoudit přítomnost akutních nebo chronických zánět.

Ultrazvuk kloubů pomáhá odhalit přítomnost:

• Přebytek vody v prázdných rozích;
• zánět šlach (tendonitida);
• Zánět v oblasti připojení šlach ke kostem (entezitida);
• Změny konfigurace kloubu a jeho chrupavky.

Ultrazvuková kontrola se využívá i v lokální terapii při provádění kloubní punkce s další evakuací žíly a intraartikulárním podáním glukokortikoidů.

V budoucnu budou probíhat vyšetření u příbuzných specialistů: oftalmolog a kardiolog s provedením příslušných studií.

Metody laboratorního výzkumu

Obecný krevní test může odhalit přítomnost zánětlivých markerů, jako je SHR a CRP.

Stanovení přítomnosti genu HLA B-27. Absence genu HLA B-27 však nevylučuje možnost rozvoje ankylozující spondylitidy.

Léčba ankylozující spondylitidy

Léčebnou metodou je snížení bolesti páteře, ztuhlosti a narušení její funkce.

Medikamentózní léčba ankylozující spondylitidy

Používá se při léčbě nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) – dnes jim zbývají léky první volby. Snižují bolest, únavu a nudu. Jsou přiřazeny k určitému pojmu, a proto je efektivní. JE mají malý vliv na vznik hřebenových deformací.

V případech výrazné intenzity bolesti, kdy předepsaná medikace nepřináší úlevu, lze zvážit další použití analgetik (paracetamol) nebo opioidů (opioidů podobných) léků.

Ve vysokém stadiu zánětlivého procesu lze krátkodobě použít glukokortikoidy, které rychle potlačí aktivitu zánětu. Jejich optimální použití je ve formě injekce na ankylozující spondylitidu – lokální podání do kloubů, do oblasti tendovaginitidy, entezitidy.

Důležitým bodem je použití základních chorob modifikujících léků.

Mezi základními chorobu modifikujícími léky se rozlišují tyto skupiny:

• tradiční syntetické (methotrexát, sulfasalazin atd.);
• biologické (adalimumab, etanercept, golimumab atd.);
• cílené syntetické (inhibitory Janus kinázy: tofacitinib, upadacitinib);

Tradiční základní syntetické chorobu modifikující léky pro léčbu ankylozující spondylitidy, jako je sulfasalazin nebo methotrexát, se používají pouze při zapojení periferních malých a velkých kloubů do akutního procesu. V případě poškození hřbetu a kraniálně-klubových oblastí jsou však tyto přípravky neúčinné.

Imunobiologická a cílená syntetická léčiva jsou dnes inovativním způsobem léčby ankylozující spondylitidy. Hlavním mechanismem účinku těchto léků je lokální blokování faktorů imunitního systému, které spouštějí autoimunitní zánětlivý proces v kloubech, vazech a hřebenech. Podávají se subkutánně nebo vnitřně v závislosti na volbě léku k léčbě.

Mezi imunobiologické léky registrované na Ukrajině pro léčbu ankylozující spondylitidy patří:

• adalimumab;
• etanercept;
• golimumab;
• infliximab;
• secuquinumab.

Cílené syntetické léky – mezi ně patří inhibitory Janus kinázy, na ukrajinském trhu jsou prezentovány dvě molekuly: tofacitinib a upadacitinib. Jedná se o tabletové přípravky, mají výrazně nižší imunogenicitu a jsou srovnatelné s biologickými molekulami, nevyžadují specifické chladírenské podmínky (lze je skladovat při pokojové teplotě).

Základem léčby ankylozující spondylitidy s velkým postižením páteře a kraniálně-spondylotických lézí jsou nejvíce imunologická a cílená syntetická léčiva.

Při použití těchto léků dosáhne většina pacientů významných léčebných úspěchů a větší počet pacientů dosáhne klinické remise. Užívání těchto léků výrazně zlepšuje prognózu u pacientů s ankylozující spondylitidou.

Před předepsáním těchto skupin léků by měl revmatolog předepsat předběžnou léčbu, aby se vyloučily skryté nebezpečné infekce: tuberkulóza, hepatitida B a C, infekce HIV, jakož i výzkum k vyloučení kardiovaskulárních a onkologických rizik.

Jedním ze základních syntetických chorobu modifikujících léků pro léčbu ankylozující spondylitidy je sulfasalazin, který se používá při léčbě akutního procesu periferních malých a velkých kloubů. V případě poškození hřebene a kraniálních klubů je však sulfasalazin neúčinný.

Novou a účinnou metodou léčby jsou imunobiologická léčiva, která působí na zánětlivý mechanismus a aktivně jej tlumí, blokují uvolňování zánětlivých proteinů. To vám umožní vyhnout se strukturálním změnám v páteři a zlepšit kvalitu života. Podávají se subkutánně nebo vnitřně v závislosti na volbě léku k léčbě.

V naší zemi se k léčbě ankylozující spondylitidy používají:

• adalimumab;
• etanercept;
• golimumab;
• infliximab;
• secuquinumab.

Před jejich jmenováním je nutné podstoupit podrobný screening k vyloučení skryté tuberkulózy a hepatitidy.

Nemedikamentózní léčba ankylozující spondylitidy

Kromě léků hraje důležitou roli pohybová aktivita pacienta. Fyzikální terapie v mezích denních aktivit pomáhá zachovat pružnost páteře a snižovat bolest. Plavání pomůže uvolnit svalové křeče a snížit zátěž pohybu na hřebeni.

Správný spánek, vyhýbání se špatným návykům (zejména kouření) a nízkotučné jídlo mají pozitivní vliv na proces hojení.

Chirurgická korekce

Používá se v případech těžkého postižení kolapsu hrudní stěny a funkce plic. Chirurgická korekce snižuje progresi respiračního selhání a zlepšuje kvalitu života pacienta.

Chirurgická korekce je nutná i v případě poškození velkých kloubů. Kloubní endoprotetika umožňuje obnovení funkcí kloubu.

U pacientů s těžkými invalidizujícími deformitami páteře lze korekční operace na páteři provádět ve specializovaných centrech.

Pomoc v domácích situacích

Pravidelné cvičení pomůže snížit bolest a udržet pružnost páteře. Cvičení je nutné provádět při pociťování bolesti v zádech.

Odvykání kouření je důležitým prognostickým faktorem u ankylozující spondylitidy, protože kouření urychluje progresi onemocnění a snižuje počet pacientů nereagujících na imunoterapii.

Prevence rozvoje a progrese ankylozující spondylitidy

• aktivní zapojení do zdravotní tělesné výchovy a plavání;
• dát pod kontrolu;
• spaní na tvrdé posteli;
• odvykání od těžké fyzické práce;
• udržení optimální tělesné hmoty;
• úplné stažení z kurníku;
• vyhnout se hypotermii a dlouhodobému pobytu na slunci;
• včasný příjem léků;
• pravidelné laboratorní testování (umožňující sledování aktivity zánětlivého procesu a bezpečnosti léčebné terapie);
• pravidelný dohled svého revmatologa.

Domluvte si schůzku

Vyplňte formulář a správce vás bude kontaktovat.
Uveďte prosím požadované datum a čas návštěvy, lékaře, požadované služby a další důležité informace:

Předchozí záznam pro telefony: